مسدود کردن با هپارین در برابر نرمال سالین برای پیشگیری از انسداد کاتترهای وریدی مرکزی در بزرگسالان

پیشینه

کاتترهای ورید مرکزی لوله‌هایی (که «لاین» نامیده می‌شوند) هستند و زمانی که به دسترسی مکرر داخل وریدی نیاز است، به طور موقت برای بیماران کارگذاری می‌شوند. آنها می‌توانند برای پایش بیماران در بخش مراقبت‌های ویژه، برای تزریق داروها یا شیمی‌درمانی یا برای تغذیه داخل وریدی استفاده شوند. لاین Hickman نمونه‌ای از کاتتر وریدی مرکزی است. لخته‌های خونی و دیگر عوامل می‌توانند این کاتترها را مسدود کنند. لخته شدن خون در داخل یا روی یک کاتترها هم‌چنین می‌توانند عفونی شده یا به ریه‌ها وارد شود (که به عنوان «آمبولی ریوی» شناخته شود). هپارین دارویی است که به پیشگیری از لخته شدن خون کمک می‌کند، بنابراین ممکن است به پیشگیری از مسدود کردن کاتترها یا ایجاد آمبولی ریه نیز کمک کند. با این حال، هپارین هم‌چنین می‌تواند باعث خونریزی، واکنش‌های آلرژیک و کاهش تعداد پلاکت‌ها در خون شود. هنگامی که یک کاتتر در حال استفاده نیست، مایعی به کاتتر تزریق می‌شود تا بعدا مورد استفاده قرار گیرد. این کار بستن کاتتر نامیده می‌شود. مایع مورد استفاده برای بستن اغلب هپارین یا نرمال سالین (محلول استریل نمک در آب در غلظت مناسب برای خون) است. ما این مرور را انجام دادیم تا ببینیم کاتترهای بسته شده با هپارین بهتر از بستن آنها با محلول نمک برای پیشگیری از انسداد است یا خیر و نرخ ایمنی هر روش را تعیین کنیم. این کار یک نسخه به‌روز شده از مروری است که برای نخستین بار در سال 2014 منتشر شد.

ویژگی‌های مطالعه و یافته‌های اصلی

برای به‌روز کردن این نسخه (آخرین جست‌وجو انجام شده در 11 جون 2018)، ما پنج مطالعه دیگر را پیدا کردیم که در مجموع 11 مطالعه را شامل 2392 شرکت‌کننده داشتیم. مرور به‌روز شده ما نشان داد که بستن کاتتر با هپارین برای پیشگیری از مسدود شدن ممکن است بهتر از شستشو با نرمال سالین باشد یا نباشد. ما تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در طول زمان باز ماندن کاتتر (مدت زمانی که کاتتر باز می‌ماند)، نرخ عفونت، مرگ‌ومیر، خونریزی یا کاهش نرخ پلاکت (ترومبوسیتوپنی) ناشی از هپارین پیدا کردیم. هیچ تاثیری با افزایش غلظت دوز هپارین پیدا نکردیم.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد از طیف بسیار پائین تا متوسط برای پیامدهای اصلی متغیر بود. ما کیفیت شواهد را به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت کاهش دادیم، تا جایی که نتایج تجمعی شامل تاثیرات مزیت و آسیب و پیشنهاد سوگیری انتشار بود. به طور خلاصه، ما در مورد تاثیرات هپارین نسبت به سالین نرمال نامطمئن هستیم و یافته‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

با توجه به کیفیت بسیار پائین شواهد، ما مطمئن نیستیم که بستن متناوب با هپارین باعث انسداد کم‌تر در مقایسه بت بستن متناوب با NS می‌شود یا خیر. شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهد که هپارین ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر روی پایداری کاتتر داشته باشد. اگرچه هیچ شواهدی از تفاوت در ایمنی (سپسیس، مرگ‌ومیر یا خونریزی) وجود نداشت، ترکیب کارآزمایی‌ها برای شناسایی حوادث جانبی نادر مانند ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین قدرتمند نبودند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

مسدود کردن متناوب کاتترهای وریدی مرکزی (central venous catheters; CVCs) برای کمک به حفظ باز ماندن آنها انجام می‌شود. تنوع سیستماتیکی در مراقبت وجود دارد: برخی از پزشکان از هپارین (در غلظت‌های مختلف) استفاده می‌کنند، در حالی که دیگران از 0.9% NaCl (نرمال سالین) استفاده می‌کنند. این مرور اثربخشی و ایمنی مسدود کردن متناوب با هپارین را با NaCl %0.9 مقایسه می‌کند تا ببیند شواهد نشان می‌دهند که یکی بهتر از دیگری است یا خیر. این کار یک نسخه به‌روز شده از مروری است که برای نخستین بار در سال 2014 منتشر شد.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و ایمنی مسدود کردن متناوب CVCها با هپارین در برابر نرمال سالین (normal saline; NS) در بزرگسالان برای پیشگیری از انسداد.

روش‌های جست‌وجو: 

متخصص اطلاعات عروق در کاکرین (CIS)، پایگاه ثبت تخصصی (آخرین جست‌وجو در 11 جون 2018) و پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2018، شماره 5) را جست‌وجو کرد. هم‌چنین MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی جست‌وجو شد (11 جون 2018).

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که در بزرگسالان 18 سال و بالاتر مبتلا به CVC، مسدود کردن متناوب را با هپارین در هر انسداد در برابر NS مقایسه کرده بودند. هیچ محدودیت زبانی را برای این مطالعه در نظر نگرفتیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب، کیفیت آنها را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. در صورت لزوم با نویسندگان کارآزمایی‌ها برای بازیابی اطلاعات اضافی ارتباط برقرار کردیم. با استفاده از Review Manager 5 تجزیه‌وتحلیل آماری را انجام دادیم و کیفیت کلی شواهد را در راستای پیامدهای ارزیابی شده با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. تجزیه‌وتحلیل زیرگروه از پیش تعیین شده را انجام دادیم.

نتایج اصلی: 

پنج مطالعه جدید را برای این نسخه به‌روز شناسایی کردیم (شش مطالعه اولیه در مرور اصیل بازیابی شدند)، و تعداد مطالعات واجد شرایط را به 11، با مجموع 2392 شرکت‌کننده رساندیم. تفاوت‌های موجود در روش‌های استفاده شده در مطالعات وارد شده و تغییرات در غلظت‌های هپارین (10 تا 5000 IU/Ml)، زمان پیگیری (1 تا 251.8 روز) و واحد تجزیه‌وتحلیل مورد استفاده (شرکت‌کننده، کاتتر، دسترسی خط) بیان کردیم.

نتایج ترکیب شده از این مطالعات نشان داد که انسداد کمتری با هپارین نسبت به نرمال سالین وجود دارد (خطر نسبی (RR): 0.70؛ %95 فاصله اطمینان (CI): 0.51 تا 0.95؛ P = 0.02؛ 1672 شرکت‌کننده؛ 1025 کاتتر از 10 مطالعه؛ I² = 14%) و شواهد با کیفیت بسیار پائین ارائه کردند.

تجزیه‌وتحلیل زیرگروه را با واحد تجزیه‌وتحلیل انجام دادیم (تست برای تفاوت‌های زیرگروه (P = 0.23؛ I² = 30.3%). هنگامی که واحد تجزیه‌وتحلیل شرکت‌کننده بود، نتایج هیچ تفاوت واضحی را در همه انسدادها بین هپارین و نرمال سالین نشان نداد (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.08؛ P = 0.15؛ 1672 شرکت‌کننده؛ هفت مطالعه). تجزیه‌وتحلیل زیرگروه با استفاده از کاتتر به عنوان واحد تجزیه‌وتحلیل نشان داد که انسداد کمتری با استفاده از هپارین ایجاد می‌شود (RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.29 تا 0.95؛ P = 0.03؛ 1025 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه). هنگامی که واحد تجزیه‌وتحلیل دسترسی به لاین بود، نتایج هیچ تفاوت واضحی را در انسداد بین هپارین و نرمال سالین نشان نداد (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.40؛ 770 دسترسی به لاین؛ یک مطالعه).

هیچ تفاوت واضحی را در طول زمان باز ماندن کاتتر یافت نکردیم (تفاوت میانگین (MD): 0.44 روز؛ 95% CI؛ 0.10- تا 0.99؛ P = 0.11؛ 1036 شرکت‌کننده؛ 752 کاتتر؛ شش مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین).

هیچ شواهد آشکاری حاکی از تفاوت در دوره پیگیری پیدا نکردیم: سپسیس مرتبط با CVC (RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.03 تا 19.54؛ P = 0.86؛ 1097 شرکت‌کننده؛ دو مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ مرگ‌ومیر (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.31؛ P = 0.33؛ 1100 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ خونریزی در هر محلی (RR: 1.32؛ 95% CI؛ 0.57 تا 3.07؛ P = 0.52؛ 1245 شرکت‌کننده؛ چهار مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ یا ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین (RR: 0.21؛ 95% CI؛ 0.01 تا 4.27؛ P = 0.31؛ 443 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین).

دلایل اصلی کاهش کیفیت شواهد، نامشخص بودن پنهان‏‌سازی تخصیص، عدم دقت و احتمال سوگیری انتشار بود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save