سوال مطالعه مروری
ما شواهدی را در مورد تاثیر خنک کنندگی مغز حین جراحی برای آنوریسم داخل مغزی مرور کردیم. سه مطالعه با کیفیت قابل قبول پیدا کردیم و نتایج را برای دیدن اینکه خنک کردن مغز در طول جراحی جمجمه باز برای آنوریسم‌های داخل مغزی از مرگ‌ومیر یا ناتوانی شدید پیشگیری می‌کند یا خیر، تجزیهوتحلیل کردیم.
پیشینه
آنوریسم‌های داخل مغزی، در واقع، تورم دیواره شریانی مغزی هستند. پارگی آنوریسم مغزی اغلب تهدید کننده زندگی است. افراد مبتلا به آنوریسم‌های مغزی بر اساس علائم بالینی به صورت درجه خوب یا درجه ضعیف طبقه‌بندی می‌شوند. جراحی یک گزینه شایع برای درمان این وضعیت است، اما می‌تواند باعث صدمه بیشتری به مغز شود. از لحاظ تئوری، خنک کردن مغز، فعالیت متابولیک آن را کاهش می‌دهد، بنابراین طی یک جراحی از آن محفاظت می‌کند. به طور کلی پژوهش روی حیوانات از این فرضیه حمایت می‌کند.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا آگوست 2015 به‌روز است. ما فقط سه مطالعه مناسب با مجموع 1158 شرکت‌کننده را برای ورود به مطالعه، پیدا کردیم. داده‌ها در درجه اول از یک مطالعه با کیفیت بالا با 1000 شرکت‌کننده به دست آمد.
نتایج کلیدی
تجزیه‌و‌تحلیل‌های ما نشان داد که در بیماران با درجه خوب، این امر امکان‌پذیر است که خنک کردن مغز حین جراحی از مرگ‌ومیر یا وابستگی در فعالیت‌های روزمره پیشگیری کند. اطلاعات بسیار محدود از افراد بدون خونریزی یا افرادی با خونریزی درجه پائین در دسترس بود. پیامدهای نامطلوب بین شرکت‌کنندگان با یا بدون هیپوترمی متفاوت نبود. کیفیت شواهد برای این پیامدها هنوز مشخص نیست چرا که آنها با روش‌های گوناگون گزارش شده‌اند.
کیفیت شواهد
اطلاعات کافی در مورد تاثیر خنک کنندگی مغز بر مرگ‌ومیر یا وابستگی نداریم. از آنجایی که نتوانستیم داده‌ها را به دلیل تغییر در تعریف و گزارش پیامد داده ترکیب کنیم، شواهد برای سایر پیامدها نامطمئن‌تر بود. داده‌ها در تجزیهوتحلیل ما در درجه اول از یک کارآزمایی با کیفیت بالا و با حضور شرکت‌کنندگان با درجه خوب بیماری به دست آمد.
این امر امکان‌پذیر است که هیپوترمی خفیف حین جراحی بتواند از مرگ‌ومیر یا وابستگی در فعالیت‌های روزمره زندگی در افراد دارای نمره خوب از خونریزی آنوریسم زیرعنکبوتیه پیشگیری کند. با این حال، فواصل اطمینان، احتمال هر دو وضعیت مزیت و آسیب را تخمین می‌زند. اطلاعات ناکافی برای نتیجه‌گیری کردن در مورد تاثیرات هیپوترمی خفیف حین جراحی در افراد مبتلا به خونریزی از آنوریسم زیرعنکبوتیه با درجه پائین یا بدون خونریزی از آنوریسم زیرعنکبوتیه وجود دارد. ما هیچ شواهد قابل اعتمادی برای حمایت از استفاده روتین از هیپوترمی خفیف حین جراحی شناسایی نکردیم. احتمالا انجام کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده با کیفیت بالا درباره هیپوترمی خفیف حین جراحی برای اختلال عصبی پس از جراحی در افراد مبتلا به آنوریسم خونریزی زیرعنکبوتیه با درجه پائین امکان‌پذیر است.
پارگی آنوریسم داخل مغزی (intracranial aneurysm) باعث خونریزی زیرعنکبوتیه (subarachnoid) می‌شود، که یکی از مخرب‌ترین شرایط بالینی است. می‌توان آن را با استفاده از مقیاس هانت ـ هس (Hunt-Hess) یا فدراسیون جهانی جراحان اعصاب (WFNS) به پنج درجه طبقه‌بندی کرد. درجات 4 و 5 پیش‌آگهی ضعیفی را پیش‌بینی می‌کنند و به عنوان درجه ضعیف شناخته می‌شوند، در حالی که درجات 1، 2 و 3 به عنوان درجه خوب شناخته شده‌اند. اختلالات هموستازی داخل مغزی (intracranial homeostasis) و متابولیسم مغز دارای نقش‌های خاصی در عوارض یا بیماری‌های بعدی هستند. هیپوترمی (hypothermia) سابقه‌ای طولانی در استفاده به منظور کاهش سرعت متابولیسم دارد، در نتیجه از اندام‌هایی که متابولیسم آنها مختل می‌شود، محفاظت می‌کند، و به طور بالقوه ممکن است باعث آسیب شود.
ارزیابی تاثیر هیپوترمی خفیف حین جراحی بر مرگ‌ومیر پس از جراحی و اختلال عصبی در افراد مبتلا به آنوریسم داخل مغزی پاره شده یا پاره نشده.
ما جست‌وجوی انجام شده در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه استروک در کاکرین (Cochrane Stroke Group Trials Register) (آگوست 2015)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 8؛ 2015)، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP؛ دسامبر 2015)؛ MEDLINE (از 1950 تا سپتامبر 2015)؛ EMBASE (از 1980 تا سپتامبر 2015)؛ Science Citation Index (از 1900 تا سپتامبر 2015) و 11 بانک اطلاعاتی چینی (سپتامبر 2015) را به‌روز کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام را جست‌وجو کرده (سپتامبر 2015) و فهرست منابع رکوردهای بازیابی شده را از نظر گذراندیم.
فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد مرور کردیم که به مقایسه هیپوترمی خفیف حین جراحی (32 درجه سانتی‌گراد تا 35 درجه سانتی‌گراد) با گروه کنترل (بدون هیپوترمی) در افراد مبتلا به آنوریسم داخل مغزی پاره شده یا پاره نشده پرداخته بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب و خطر سوگیری (bias) را برای هر یک از مطالعه وارد شده ارزیابی کردند. داده‌ها را به صورت خطر نسبی (RR) و تفاوت خطر (RD) با 95% فواصل اطمینان (CI) آماده کردیم.
سه مطالعه را شامل 1158 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم. هر مطالعه، افزایش نرخ بهبودی با هیپوترمی خفیف حین جراحی را گزارش کرد، اما اندازه تاثیرگذاری برای اطمینان کافی نبود. در مجموع 1086 نفر از 1158 شرکت‌کننده (93.8%) درجه خوبی از آنوریسم خونریزی زیرعنکبوتیه داشتند. هفتادوشش نفر از 577 شرکت‌کننده (13.1%) که هیپوترمی دریافت کردند و 93 نفر از 581 شرکت‌کننده (16.0%) که هیپوترمی دریافت نکردند، پس از سه ماه یا فوت کردند یا از نظر جسمی وابسته بودند (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.09؛ RD: -0.03؛ 95% CI؛ 0.07- تا 0.01؛ شواهد با کیفیت متوسط).
پیامدهای نامطلوب گزارش شده بین شرکت‌کنندگان با یا بدون هیپوترمی تفاوت نداشت. کیفیت شواهد برای این پیامدها نامشخص باقی ماند زیرا پیامدها به روش‌های مختلفی گزارش شده بود. کرانیکتومی (craniectomy) یا کورتیککتومی (corticectomy) برای رفع فشار گزارش نشد. سی‌وشش نفر از 577 شرکت‌کننده (6.2%) با هیپوترمی و 40 نفر از 581 شرکت‌کننده (6.9%) بدون هیپوترمی دچار انفارکتوس شدند. سی‌وچهار نفر از 577 شرکت‌کننده (6%) با هیپوترمی و 32 نفر از 581 شرکت‌کننده (5.5%) بدون هیپوترمی، وازواسپاسم (vasospasm) بالینی داشتند (اختلال موقت).
مدت زمان بستری در بیمارستان گزارش نشده بود. فقط یک مطالعه با 112 شرکت‌کننده سرنوشت پس از مرخص شدن را گزارش کرد: 43 نفر از 55 شرکت‌کننده (78.2%) با هیپوترمی و 39 نفر از 57 شرکت‌کننده (68.4%) در گروه کنترل از مطالعه حذف شدند. شرکت‌کنندگان باقی مانده در مراحل دیگر حذف شدند.
سی‌ونه نفر از 577 شرکت‌کننده (6.8%) با هیپوترمی و 39 نفر از 581 شرکت‌کننده (6.7%) بدون هیپوترمی، عفونت داشتند. شش نفر از 577 شرکت‌کننده (1%) با هیپوترمی و 6 نفر از 581 شرکت‌کننده (1%) بدون هیپوترمی، آریتمی قلبی داشتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.