سوال مطالعه مروری
آیا مکمل‌های ویتامین D منجر به کاهش فعالیت بیماری در افراد مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس (multiple sclerosis; MS) می‌شوند؟
موضوع چیست؟
چندین مطالعه اپیدمیولوژیک، ایمونولوژیک، و ژنتیکی ارتباط بین سطح ویتامین D پائین، را که به صورت سطح 25-هیدروکسی ویتامین D پائین خون اندازه‌گیری شده، و بیماری MS را قبل و بعد از بیماری گزارش کردند. از این رو افراد مبتلا به MS از نظر کمبود ویتامین D غربالگری شدند، و مقداری ویتامین D همراه با درمان ایمن‌سازی ارائه شد. مشخص نیست مکمل‌های ویتامین D باعث بهبود پیامدهای بالینی مرتبط (عود مجدد، بدتر شدن ناتوانی) یا کاهش تعداد ضایعات مشاهده شده در تصویربرداری با تشدید مغناطیسی (magnetic resonance imaging; MRI) می‌شوند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما منافع و آسیب‌های ویتامین D را در افراد مبتلا به MS مورد ارزیابی قرار دادیم. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را انتخاب کردیم که به مقایسه اثرات مکمل ویتامین D در مقابل دارونما، مراقبت معمول، یا دوزهای پائین ویتامین D پرداختند.
ما چه چیزی را یافتیم؟
جست‌وجوی سیستماتیک ما 12 مطالعه را شناسایی کرد که 933 فرد مبتلا به MS را به کار گرفتند. تحقیقات نشان می‌دهد که ویتامین D هیچ تاثیری بر عود مجدد، بدتر شدن ناتوانی اندازه‌گیری شده در مقیاس وضعیت گسترش ناتوانی (Expanded Disability Status Scale; EDSS)، یا افزایش ضایعات جدید در T1 تقویت شده با گادولینیوم MRI نداشت. اثرات آن بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و خستگی نامشخص هستند. اطمینان ما به این نتایج بسیار پائین است، زیرا ویتامین D فقط در چند کارآزمایی کوچک ارزیابی شده که ما آن را در معرض خطر بالای سوگیری قضاوت کردیم. به نظر می‌رسد که مکمل‌های ویتامین D برای افراد مبتلا به MS که در مرور ما انتخاب شدند، ایمن باشند، اما داده‌های موجود محدود هستند.
نتیجه‌گیری‌ها
به نظر می‌رسد که مکمل‌های ویتامین D در افراد مبتلا به MS هیچ تاثیری بر پیامدهای بالینی مرتبط یا ضایعات جدید مشاهده شده در MRI ندارند. مکمل‌های ویتامین D در دوزها و دوره‌های درمانی استفاده شده در کارآزمایی‌های وارد شده، به نظر می‌رسد ایمن باشند، اگر چه داده‌های موجود محدود هستند. هفت کارآزمایی در حال انجام هستند؛ آنها احتمالا شواهد بیشتری را برای به‌روزرسانی‌های بعدی این مرور ارائه خواهند کرد.
به‌روز بودن شواهد موجود
این شواهد تا اکتبر 2017 به‌روز است.
تا به امروز، شواهدی با کیفیت بسیار پائین هیچ منفعتی را از ویتامین D برای پیامدهای مهم بیمار در میان افراد مبتلا به MS نشان نمی‌دهند. به نظر می‌رسد که ویتامین D تاثیری بر عود مجدد، بدتر شدن ناتوانی اندازه‌گیری شده توسط مقیاس وضعیت گسترش ناتوانی (Expanded Disability Status Scale; EDSS) و ضایعات نشان داده شده در MRI ندارد. تأثیرات آن بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و خستگی مشخص نیست. ویتامین D₃ در دوزها و طول مدت درمان مورد استفاده در کارآزمایی‌های وارد شده ایمن بود، هرچند که داده‌های موجود محدود بودند. هفت مطالعه در حال انجام احتمالا شواهد بیشتری را ارائه دهند که ممکن است در به‌روزرسانی بعدی این مرور انتخاب شوند.
این مرور یک به‌روزرسانی از مرور منتشر شده قبلی در مورد «نقش ویتامین D در مدیریت مولتیپل اسکلروزیس» است (منتشر شده در کتابخانه کاکرین (the Cochrane Library)، شماره 12، 2010). مولتیپل اسکلروزیس (multiple sclerosis; MS) با التهاب، دمیلیناسیون (demyelination)، از دست دادن آکسون یا نورون و آستروسیتیک گلیوزیس (astrocytic gliosis) در سیستم عصبی مرکزی (central nervous system; CNS) تشخیص داده می‌شود، که می‌تواند منجر به سطوح متفاوتی از ناتوانی شود. برخی از مطالعات شواهدی را ارائه کردند که MS با سطح پائین ویتامین D ارتباط دارد و منفعت ناشی از مصرف مکمل آن را نشان می‌دهند.
ارزیابی منافع و ایمنی مکمل‌های ویتامین D برای کاهش فعالیت بیماری در افراد مبتلا به MS.
ما تا 2 اکتبر 2017 از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از کلیدواژه‌های جست‌وجوی مربوط به این مرور، به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه مولتیپل اسکلروزیس و بیماری‌های نادر CNS در کاکرین پرداختیم. منابع شناسایی شده را از طریق جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی جامع و از طریق جست‌وجوی دستی در مجلات مربوطه و خلاصه‌مقالات به دست آمده از کنفرانس‌ها انتخاب کردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را انتخاب کردیم که به مقایسه ویتامین D در مقابل دارونما (placebo)، مراقبت معمول، یا دوزهای پائین ویتامین D در بیماران مبتلا به MS پرداختند. ویتامین D به صورت مونوتراپی یا در ترکیب با کلسیم تجویز شد. ورود مداخلات هم‌زمان، در صورتی که در تمامی گروه‌های مداخله‌ای کارآزمایی به‌طور مساوی ارائه شده بود، مجاز بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و به ارزیابی کیفیت روش‌شناسی مطالعه پرداختند، در حالی‌که نویسنده دیگر مرور اختلاف‌نظرها را برطرف کرد. ما اثرات درمان را به صورت میانگین تفاوت‌ها (MD) برای پیامدهای پیوسته (مقیاس وضعیت گسترش ناتوانی (Expanded Disability Status Scale) و تعداد ضایعات در T1 تقویت شده با گادولینیوم MRI)، به صورت MDهای استاندارد شده برای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، به صورت نرخ تفاوت برای نرخ عود سالانه، و به صورت خطر تفاوت (RD) برای عوارض جانبی جدی و عوارض جانبی جزئی، همراه با 95% فاصله اطمینان (CI) بیان کردیم.
ما 12 RCT را شناسایی کردیم که 933 شرکت‌کننده مبتلا به MS را به کار گرفته بودند؛ 464 شرکت‌کننده در گروه ویتامین D و 469 شرکت‌کننده در گروه مقایسه کننده تصادفی‌سازی شدند. یازده کارآزمایی، ویتامین D₃ و یک کارآزمایی ویتامین D₂ را تست کردند. ویتامین D₃ هیچ تاثیری بر نرخ عود سالانه طی 52 هفته پیگیری (نرخ تفاوت: 0.05-؛ 95% CI؛ 0.17- تا 0.07؛ I² = 38%؛ پنج کارآزمایی؛ 417 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین با توجه به سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE))؛ در مقیاس وضعیت گسترش ناتوانی طی 52 هفته پیگیری (MD: -0.25؛ 95% CI؛ 0.61- تا 0.10؛ I² = 35%؛ پنج کارآزمایی؛ 221 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین بر اساس GRADE) و ضایعات در T1 تقویت شده با گادولینیوم MRI طی 52 هفته پیگیری (MD: 0.02؛ 95% CI؛ 0.45- تا 0.48؛ I² = 12%؛ دو کارآزمایی؛ 256 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین بر اساس GRADE) نداشت. ویتامین D₃ خطر اثرات جانبی جدی را طی 26 تا 52 هفته پیگیری (RD: 0.01؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.04؛ I² = 35%؛ هشت کارآزمایی؛ 621 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین بر اساس GRADE) یا اثرات جانبی جزئی را طی 26 تا 96 هفته پیگیری (RD: 0.02؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.06؛ I² = 20%؛ هشت کارآزمایی؛ 701 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین بر اساس GRADE) افزایش نداد. سه مطالعه، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (health-related quality of life; HRQOL) را با استفاده از مقیاس‌های مختلف HRQOL گزارش کردند. یک مطالعه نشان داد که ویتامین D رتبه‌بندی را بر اساس شاخص‌های روان‌شناختی و اجتماعی مقیاس HRQOL بهبود بخشید، اما تأثیری بر مولفه‌های فیزیکی نداشت. دو مطالعه دیگر اثر ویتامین D را بر HRQOL نیافتند. دو مطالعه خستگی را با استفاده از مقیاس‌های مختلف گزارش کردند. یک مطالعه (158 شرکت‌کننده) گزارش داد که ویتامین D₃ در مقایسه با دارونما طی 26 هفته پیگیری خستگی را کاهش داد. مطالعه دیگری (71 شرکت‌کننده) هیچ تاثیری را بر خستگی طی 96 هفته پیگیری نیافت. هفت مطالعه سطوح سیتوکین، چهار مطالعه تکثیر لنفوسیت-T و یک مطالعه سطوح ماتریکس متالوپروتئیناز (matrix metalloproteinase)، را بدون الگوی ثابت برای تغییر در این پیامدهای ایمونولوژیک، گزارش کردند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای که در این مرور وارد شدند، هیچ داده‌ای را در مورد زمان اولین عود درمان شده، تعداد شرکت‌کنندگان نیازمند بستری به علت پیشرفت بیماری، نسبت شرکت‌کنندگانی که بدون عود باقی ماندند، عملکرد شناختی یا نشانه‌های روانی ارائه نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
