هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مرور، درک اثربخشی و ایمنی داروهای 5‐ASA برای حفظ بهبودی پس از جراحی در افراد مبتلا به بیماری کرون بود. این یک مرور به‌روز شده از مرور کاکرین است که قبلا منتشر شد.
بیماری کرون (Crohn's disease) چیست؟
بیماری کرون، یک بیماری مزمن روده است. تغییرات این بیماری شامل دوره‌هایی است که در آن نشانه‌ها در بیماران ظاهر شده (عود) تا دوره‌هایی که نشانه‌ها ناپدید می‌شوند (بهبودی). نشانه‌ها عبارتند از درد شکم، اسهال و کاهش وزن. افراد مبتلا به بیماری کرون ممکن است تحت جراحی قرار بگیرند تا بخش‌های بیمار روده آنها برداشته شود. با این حال، نشانه‌های آنها ممکن است پس از یک دوره کوتاه بازگردد. داروهای مختلفی می‌توانند برای حفظ بهبودی مورد استفاده قرار گیرند، اما، نگرانی‌هایی در مورد عوارض جانبی احتمالی وجود دارد. داروهای 5‐ASA باعث کاهش التهاب (درد و تورم) در روده می‌شوند. ما تحقیق کردیم که 5‐ASA می‌تواند بهبودی را در افراد مبتلا به کرون، پس از آن‌که بخشی از روده بیمار آنها برداشته شد، حفظ کند یا خیر.
این مطالعه مروری چقدر به‌روز است؟
نویسندگان مرور به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختند که تا 16 جولای 2018 منتشر شدند.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
ما 14 مطالعه را یافتیم (1867 شرکت‌کننده). یک مطالعه با کیفیت بالا، شش مطالعه با کیفیت پائین و هفت مطالعه با کیفیت نامشخص قضاوت شدند، زیرا نویسندگان اطلاعات کافی را گزارش نکردند که بتوان بر اساس آنها قضاوت کرد. افرادی که 5‐ASA دریافت کردند، نسبت به افرادی که درمان نگهدارنده نداشتند، دچار عودهای کمتری شدند. در 12 ماه، 36% (20/55) از شرکت‌کنندگان در گروه 5‐ASA در مقایسه با 51% (28/55) در گروه کنترل عدم درمان دچار عود شدند (1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهدی با کیفیت متوسط از پنج مطالعه نشان داد که داروهای 5‐ASA برای حفظ بهبودی ناشی از جراحی در بیماری کرون، برتر از دارونما (placebo) (به عنوان مثال یک قرص قند) هستند. طی یک دوره پیگیری 12 تا 72 ماه، 36% (131/361) از شرکت‌کنندگان 5‐ASA در مقایسه با 43% (160/369) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما، دچار عود شدند. تجزیهوتحلیل چهار مطالعه که داروهای 5‐ASA را برای آنتی‌متابولیت‌های پورین (purine antimetabolites) (یعنی، آزاتیوپرین (azathioprine) یا 6-مرکاپتوپورین (6-mercaptopurine) - هر دو داروی سرکوب کننده سیستم ایمنی هستند) مقایسه کردند، تفاوتی را در نسبتی از شرکت‌کنندگان که بهبودی پایدار داشتند نیافت، هرچند که کیفیت کلی شواهد پائین بود. در 24 ماه، 61% (103/170) از شرکت‌کنندگان گروه 5‐ASA در مقایسه با 67% (119/177) از شرکت‌کنندگان گروه آنتی‌متابولیت پورین، دچار عود شدند. افرادی که دوز بالای 5‐ASA را دریافت کردند نسبت به افرادی که با دوز پائین‌تر 5‐ASA درمان شدند، دچار عودهای کمتری شدند. در 12 ماه، 17% (17/101) از گروه 4 گرمی 5‐ASA در روز در مقایسه با 26% (27/105) از گروه 2.4 گرم در روز، دچار عود شدند (1 مطالعه، شواهد با قطعیت متوسط). تجزیهوتحلیل یک مطالعه کوچک که 5‐ASA و آدالیموماب (adalimumab) (یک داروی بیولوژیک) را با هم مقایسه کرد، نشان داد که 5‐ASA برای حفظ بهبودی ناشی از جراحی در بیماری کرون پائین‌تر از گروه آدالیموماب بود. در 24 ماه، 50% (9/18) از شرکت‌کنندگان 5‐ASA در مقایسه با 13% (2/16) از گروه آدالیموماب، دچار عود شدند (شواهد با قطعیت بسیار پائین). تجزیهوتحلیل دو مطالعه که سولفاسالازین (sulphasalazine) را با دارونما مقایسه کردند، هیچ تفاوتی را در میزان عود بیماری نیافتند. بعد از 18 تا 36 ماه، 66% (95/143) از شرکت‌کنندگان گروه سولفاسالازین در مقایسه با 71% (110/155) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما دچار عود شدند (شواهد با قطعیت پائین). هنگام مقایسه 5‐ASA با دارونما، تفاوتی در میزان عوارض جانبی، عوارض جانبی جدی و خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی وجود نداشت. 5‐ASA ایمن‌تر از آنالوگ‌های پورین بود که منجر به عوارض جانبی کمتر جدی و قطع درمان به علت عوارض جانبی شدند. عوارض جانبی شایع گزارش شده عبارت بودند از اسهال، حالت تهوع، افزایش تست‌های عملکرد کبدی، پانکراتیت و درد شکمی.
نتیجه‌گیری‌ها
داروهای 5‐ASA برای حفظ بهبودی ناشی از جراحی در بیماری کرون برتر از دارونما هستند (شواهد با قطعیت متوسط). سولفاسالازین موفق به نشان دادن برتری خود در برابر دارونما نشد (شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و به همین ترتیب، 5‐ASAها موفق به نشان دادن برتری خود نسبت به عدم درمان نشدند (شواهد با قطعیت پائین). اثربخشی دو دوز مختلف از 5‐ASA مشابه و اثربخشی 5‐ASA در مقایسه با آنتی‌متابولیت‌های پورین (آزاتیوپرین یا 6 - مرکاپتوپورین) برای حفظ بهبودی ناشی از جراحی در بیماری کرون هنوز نامشخص است. با این حال، آنالوگ‌های پورین بیش‌تر از 5‐ASA، منجر به عوارض جانبی جدی‌تر و قطع درمان به علت عوارض جانبی می‌شوند. در مورد اینکه 5‐ASA برای حفظ بهبودی ناشی از جراحی در CD پائین‌تر از آدالیموماب است، قطعیت کمی وجود دارد. شواهدی برای نشان دادن تفاوت در وقوع عوارض جانبی یا خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی با فرمولاسیون‌های مختلف 5‐ASA در مقایسه با دارونما، عدم درمان یا بیولوژیک‌ها وجود نداشت.
آماده‌سازی (شکل‌های دارویی) 5‐ASA برای حفظ بهبودی بالینی ناشی از جراحی در بیماران مبتلا به CD برتر از دارونما هستند (قطعیت متوسط). تعداد افراد مورد نیاز برای درمان جهت پیشگیری از یک مورد عود، 13 بیمار بود. شواهد مربوط به بهبودی اندوسکوپیک نامطمئن است. کلاس سولفاسالازین از عوامل 5‐ASA موفق به نشان دادن برتری خود در برابر دارونما نشد، 5‐ASAها موفق به نشان دادن برتری در مقایسه با عدم درمان نشدند (قطعیت بسیار پائین و پائین). اثربخشی دو دوز مختلف از 5‐ASA مشابه و اثربخشی 5‐ASA در مقایسه با آنتی‌متابولیت‌های پورین (آزاتیوپرین یا مرکاپتوپرین-6) در حفظ بهبودی ناشی از جراحی در CD نامشخص باقی مانده است. با این حال، آنالوگ‌های پورین منجر به بروز حوادث جانبی جدی‌تر و قطع درمان به علت حوادث جانبی می‌شوند. در مورد اینکه 5‐ASA برای حفظ بهبودی ناشی از جراحی در CD در مقایسه با بیولوژیک‌ها (anti TNF‐ɑ) کم-اثرتر است یا خیر، قطعیت کمی وجود دارد. به نظر می‌رسد که فرمولاسیون‌های 5‐ASA در مقایسه با دارونما، عدم درمان یا بیولوژیک‌ها، بدون هیچ تفاوتی در وقوع حوادث جانبی یا خروج از مطالعه، ایمن باشند.
بیماری کرون (Crohn’s disease; CD) یک اختلال التهابی مزمن است که می‌تواند هر بخشی را از دستگاه گوارش درگیر کند. 5-آمینوسالیسیلات‌ها (5-Aminosalicylates؛ 5-ASAs)، ترکیباتی با اثر موضعی و ضد-التهابی هستند که منجر به کاهش التهاب مخاط کولون با پروفایل‌های رهاسازی که میان فرمول‌های مختلف موجود در بازار متفاوت است. این مرور به‌روز شده کاکرین، شواهد فعلی را مربوط به استفاده از فرمولاسیون‌های 5-ASA برای حفظ بهبودی حاصل از جراحی در CD خلاصه می‌کند.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی عوامل 5-ASA برای حفظ بهبودی ناشی از جراحی در CD.
ما MEDLINE؛ Embase؛ CENTRAL و پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های التهابی روده (IBD) در کاکرین را از ابتدا تا 16 جولای 2018 جست‌وجو کردیم. منابع، چکیده مقالات کنفرانس‌ها و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را نیز جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) برای ورود در نظر گرفته شدند که شرکت‌کنندگان مبتلا به CD با بهبودی پس از جراحی را وارد کرده و 5‐ASAs را با عدم درمان، دارونما (placebo) یا هر مداخله فعال دیگر که حداقل سه ماه طول کشیده بود، مقایسه کردند.
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامد اولیه عود بالینی بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از عود آندوسکوپیک، عود رادیولوژیک و جراحی، حوادث جانبی، حوادث جانبی جدی و خروج از مطالعه به دلیل حوادث جانبی.
چهارده RCT (1867 شرکت‌کننده) در این مرور وارد شدند. شرکت‌کنندگان (15 تا 70 ساله) از بیمارستان‌های گاستروانترولوژی و کلینیک‌های پزشکی در اروپا و آمریکای شمالی به کار گرفته شده و بین 3 تا 72 ماه پیگیری شدند. خطر سوگیری (bias) در یک مطالعه «پائین»، در هفت مطالعه «نامشخص» و در شش مطالعه «بالا» ارزیابی شد.
در 12 ماه، 36% (20/55) از شرکت‌کنندگان در گروه 5‐ASA در مقایسه با 51% (28/55) در گروه کنترل عدم درمان، دچار عود بالینی شدند (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.10؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهد با قطعیت متوسط نشان می‌دهند که 5‐ASAها برای پیشگیری از عود بالینی موثرتر از دارونما هستند. طی یک دوره پیگیری 12 تا 72 ماه، 36% (131/361) از شرکت‌کنندگان در گروه 5‐ASA در مقایسه با 43% (160/369) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما، دچار عود شدند (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.72 تا 0.96؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط). در 12 ماه، 17% (17/101) از گروه 4 گرم/روز مسالامین (mesalamine) در مقایسه با 26% (27/105) از گروه 2.4 گرم/روز دچار عود شدند (RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.13؛ شواهد با قطعیت متوسط). هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در میزان عود بالینی در مقایسه ترکیبات 5‐ASA با آنتی‌متابولیت‌های پورین (purine antimetabolites) وجود نداشت. در 24 ماه، 61% (103/170) از شرکت‌کنندگان گروه مسالامین در مقایسه با 67% (119/177) از شرکت‌کنندگان گروه آزاتیوپرین (azathioprine)، دچار عود شدند (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.07؛ I² = 28%؛ شواهد با قطعیت پائین). طی 24 ماه، 50% (9/18) از شرکت‌کنندگان گروه 5‐ASA در مقایسه با 13% (2/16) از شرکت‌کنندگان گروه آدالیموماب (adalimumab)، دچار عود بالینی شدند (RR: 4.0؛ 95% CI؛ 1.01 تا 15.84؛ شواهد با قطعیت پائین). تاثیرات سولفاسالازین (sulphasalazine) در مقایسه با دارونما در میزان عود بالینی نامطمئن است. پس از 18 تا 36 ماه، 66% (95/143) از شرکت‌کنندگان درمان شده با سولفاسالازین در مقایسه با 71% (110/155) از گروه دارونما، دچار عود شدند (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.38؛ I² = 38%؛ شواهد با قطعیت پائین).
تاثیر داروهای 5‐ASA بر ایمنی نامطمئن بود. طی 24 ماه پیگیری، 4% (2/55) از شرکت‌کنندگان گروه 5‐ASA در مقایسه با هیچ یک (0/55) از شرکت‌کنندگان گروه کنترل عدم درمان، دچار حوادث جانبی شدند (RR: 5.00؛ 95% CI؛ 0.25 تا 101.81؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). نسبتی مساوی از شرکت‌کنندگان گروه‌های 5‐ASA (10%؛ 23/241) و دارونما (9%؛ 20/225) دچار یک حادثه جانبی در دوره پیگیری 3 تا 72 ماه شدند (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.91؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین). میزان حوادث جانبی در گروه‌های 5‐ASA و آنالوگ‌های پورین مشابه بود. با این حال، حوادث جانبی جدی و خروج از مطالعه به علت حوادث جانبی در شرکت‌کنندگان دریافت کننده آنالوگ‌های پورین شایع‌تر از شرکت‌کنندگان دریافت کننده 5‐ASA بود. در 52 هفته تا 24 ماه، 52% (107/207) از شرکت‌کنندگان گروه 5‐ASA در مقایسه با 47% (102/218) از شرکت‌کنندگان گروه آنالوگ‌های پورین، دچار یک حادثه جانبی شدند (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.27؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین). چهار درصد (6/152) از شرکت‌کنندگان گروه 5‐ASA در مقایسه با 17% (27/159) از شرکت‌کنندگان گروه آنالوگ پورین، دچار یک حادثه جانبی جدی شدند (RR: 0.30؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.80؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هشت درصد (17/207) از شرکت‌کنندگان گروه 5‐ASA در مقایسه با 19% (42/218) از شرکت‌کنندگان گروه آنالوگ پورین، به دلیل حادثه جانبی از مطالعه خارج شدند (RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.28 تا 0.83؛ شواهد با قطعیت پائین). میزان حوادث جانبی در شرکت‌کنندگان گروه دوزهای بالا و پائین مسالامین مشابه بود. پس از 12 ماه، 2% (2/101) از شرکت‌کنندگان گروه 4 گرم/روز مسالامین در مقایسه با 2% (2/105) از شرکت‌کنندگان گروه 2.4 گرم/روز، دچار یک حادثه جانبی شدند (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.15 تا 7.24؛ شواهد با قطعیت پائین). نسبت شرکت‌کنندگانی که دچار حوادث جانبی در دوره 24 ماه پیگیری شدند، در گروه مسالامین 78% (14/18) و در شرکت‌کنندگان گروه آدالیموماب، 69% (11/16) بود (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.71؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ‌کدام (0/32) از شرکت‌کنندگان گروه سولفاسالازین در دوره 18 ماه پیگیری، در مقایسه با 3% (1/34) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما، دچار یک حادثه جانبی شدند (RR: 0.35؛ 95% CI؛ 0.01 تا 8.38؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). حوادث جانبی شایع گزارش شده در مطالعات وارد شده عبارت بودند از اسهال، تهوع، افزایش تست‌های عملکرد کبدی، پانکراتیت و درد شکمی.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.