پیشینه
هپارین دارویی است که برای کمک به توقف لخته شدن خون تجویز می‌شود. هپارین دو نوع دارد: هپارین تجزیه نشده (unfractionated heparin; UFH) و هپارین با وزن مولکولی پائین (low molecular weight heparin; LMWH). LMWH نیمه-عمر طولانی‌تر (مدت زمان لازم برای کاهش 50% از غلظت دارو در بدن) و عوارض جانبی کمتری نسبت به UFH دارد. هپارین معمولا با تزریق زیر-پوستی، به لایه چربی زیر پوست وارد می‌شود تا به آرامی در بدن آزاد شود. این نوع تزریق گاهی اوقات باعث ایجاد کبودی و درد در محل سوزن می‌شود. کبودی زمانی اتفاق می‌افتد که رگ‌های خونی کوچک و مویرگ‌ها پاره شده و زیر پوست خونریزی کرده و منجر به تغییر رنگ پوست شوند. این خونریزی گاهی اوقات بدتر می‌شود و باعث ایجاد تورمی می‌شود که به هماتوم (haematoma) معروف است، یعنی خون در محل آسیب جمع می‌شود. مطالعات متعددی انجام شده تا بررسی کنند که سرعت تزریق باعث کاهش درد و کبودی در محل تزریق می‌شود یا خیر، اما نتایج آنها متفاوت بوده و نویسندگان مطالعه به نتیجه نهایی روشنی دست نیافتند. محققان مطالعه معتقد هستند که تزریق آهسته هپارین به بافت زیر-پوستی اجازه و زمان می‌دهد تا حجم تزریق شده را در خود جای دهد و در نتیجه باعث کاهش فشار، خونریزی مویرگی، و شدت درد در محل تزریق می‌شود، به این ترتیب احتمال کبودی در محل تزریق به حداقل میزان خود می‌رسد. با این حال، نتایج مطالعات متفاوت از یکدیگر است، و نویسندگان مطالعه به نتیجه نهایی مشخصی نرسیده‌اند.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که که اثرات سرعت تزریق را بر میزان درد و کبودی در محل تزریق بررسی کردند (شواهد تا 22 جون 2020 به‌روز است). پنج مطالعه معیارهای ورود را داشتند و در این مرور وارد شدند. مطالعات وارد شده در تایلند، ترکیه، ایتالیا، و چین انجام شده، و در مجموع 503 نفر (312 شرکت‌کننده زن و 191 شرکت‌کننده مرد) در آنها حضور داشتند. همه شرکت‌کنندگان مطالعه LMWH را دریافت کردند، در حالی که هیچ مطالعه‌ای از UFH استفاده نکرد.
محققان مطالعه هپارین را به شکم شرکت‌کنندگان تزریق کردند. شرکت‌کنندگان می‌توانستند روند تزریق را مشاهده کنند و می‌دانستند که سریع (10 ثانیه) یا آهسته (30 ثانیه) تزریق شده است.
ما دریافتیم که 48 ساعت پس از تزریق آهسته در مقایسه با تزریق سریع ممکن است درد کمی کاهش یابد. به همین ترتیب، 48 و 60 ساعت پس از تزریق آهسته ممکن است اندازه‌های کبودی کوچک‌تر و کبودی کمتری رخ دهد. هیچ کدام از مطالعات وارد شده تعداد یا اندازه هماتوم را اندازه نگرفتند.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد را در سطح پائین یا بسیار پائین درجه‌بندی کردیم زیرا فقط تعداد کمی را از مطالعات منتشر شده یافتیم که در مورد سوال مرور ما به ارائه گزارش پرداختند، و مطالعات حجم نمونه کوچک و نتایج متناقضی داشتند. این واقعیت که شرکت‌کنندگان می‌دانستند تزریق سریع انجام شده یا آهسته نیز ممکن است بر نتایج تأثیر بگذارد زیرا این آگاهی شاید آنها را بر آن داشته باشد تا بر اساس مداخله دریافت شده، از روش‌های مختلفی (یعنی استفاده از سرما، گرما، یا ماساژ) برای تسکین درد و کبودی استفاده کنند.
تجویز بی‌خطر دارو و افزایش راحتی بیمار از اهداف اصلی پرستاران بالینی است. در این مرور، پنج RCT را شناسایی کردیم که تأثیر مدت زمان تزریق هپارین زیر-جلدی را بر شدت درد، اندازه و بروز کبودی ارزیابی کردند. ما دریافتیم که 48 ساعت پس از تزریق آهسته، درد ممکن است اندکی کاهش یابد. به همین ترتیب، 48 و 60 ساعت پس از تزریق آهسته در مقایسه با تزریق سریع، ممکن است اندازه و بروز کبودی کاهش پیدا کند. به دلیل وجود خطر سوگیری، ناهمگونی، و عدم دقت، قطعیت شواهد را برای تمام پیامدها به سطح پائین یا بسیار پائین کاهش دادیم. بر این اساس، انجام کارآزمایی‌های جدید با طراحی قوی، تعداد شرکت‌کنندگان بیشتر، و تمرکز بر سرعت‌های مختلف تزریق، در تقویت قطعیت شواهد موجود مفید خواهد بود.
هپارین یک دارو ضد-انعقادی است که معمولا به صورت زیر-جلدی تزریق می‌شود. تجویز زیر-جلدی این دارو ممکن است به عوارضی مانند کبودی، هماتوم، و درد در محل تزریق بی‌انجامد. یکی از عواملی که ممکن است درد، هماتوم، و کبود شدگی را تحت تاثیر قرار دهد، سرعت تزریق است. مطالعات متعددی انجام شده تا مشخص شود سرعت تزریق بر میزان درد و کبودی در محل تزریق تاثیر می‌گذارد یا خیر؛ با این حال، نتایج این مطالعات متفاوت بوده، و نویسندگان مطالعه به نتیجه روشنی نرسیده‌اند. این مطالعه، دومین به‌روزرسانی از مروری است که نخستین‌بار در سال 2014 منتشر شد.
بررسی اثرات مدت زمان (سرعت) تزریق زیر-جلدی هپارین بر درد و کبودی در محل تزریق در افرادی که در بیمارستان‌ها یا کلینیک‌ها پذیرش شده و نیاز به درمان با هپارین تجزیه نشده (unfractionated heparin; UFH) یا هپارین با وزن مولکولی پائین (low molecular weight heparin; LMWH) دارند. همچنین هماتوم محل تزریق را بررسی کردیم.
برای این به‌روزرسانی، متخصص اطلاعات در گروه عروق در کاکرین به جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و ClinicalTrials.gov تا 22 جون 2020 پرداخت. برای شناسایی مطالعات بیشتر به بررسی منابع مطالعات وارد شده پرداختیم.
به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) بودیم که به مقایسه اثرات مدت زمان‌های مختلف تزریق زیر-جلدی هپارین بر درد، کبودی، و هماتوم در محل تزریق پرداختند.
برای این به‌روزرسانی، دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کرده و داده‌ها را از طریق نرم‌افزار Covidence استخراج کرده و کیفیت روش‌شناسی را با استفاده از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه مورد نظر عبارت بودند از شدت درد در محل تزریق و اندازه و بروز کبودی. پیامدهای ثانویه مورد نظر، اندازه و بروز هماتوم در محل تزریق بودند. نسبت شانس (OR)، تفاوت میانگین (MD)، یا تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) را با 95% فاصله اطمینان (CI) متناظر آنها محاسبه کردیم. قطعیت شواهد با استفاده از معیار درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.
برای این به‌روزرسانی یک مطالعه جدید را شناسایی کردیم، که مجموع مطالعات وارد شده را به پنج مورد با مجموع 503 شرکت‌کننده رساند که تزریق زیر-جلدی LMWH را در ناحیه شکم دریافت کردند. با توجه به ماهیت مداخله، کورسازی شرکت‌کنندگان و مراقبین (پرسنل) در هر یک از مطالعات وارد شده امکان‌پذیر نبود. دو مطالعه کورسازی ارزیابان پیامد را توصیف کردند. در مجموع، کیفیت روش‌شناسی مطالعات وارد شده در سطح متوسطی قرار داشت. در همه مطالعات وارد شده، مدت زمان تزریق سریع 10 ثانیه، و مدت زمان تزریق آهسته 30 ثانیه گزارش شد.
چهار مطالعه شدت درد را در محل تزریق پس از هر تزریق در نقاط مختلف زمانی گزارش کردند. دو مطالعه شدت درد را بلافاصله پس از هر تزریق بررسی کردند؛ متاآنالیز هیچ شواهدی را از تفاوت در شدت درد در محل تزریق بلافاصله پس از تزریق آهسته در مقایسه با تزریق سریع (MD: -1.52؛ 95% CI؛ 3.56- تا 0.53؛ 140 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) نشان نداد. متاآنالیز سه مطالعه نشان داد که شدت درد در محل تزریق ممکن است 48 ساعت پس از تزریق آهسته هپارین در مقایسه با تزریق سریع آن اندکی کاهش یابد (MD: -1.60؛ 95% CI؛ 2.69- تا 0.51-؛ 103 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
پنج مطالعه اندازه کبودی را 48 ساعت، و دو مطالعه اندازه کبودی را 60 ساعت ارزیابی کردند. متاآنالیز نشان داد که ممکن است کاهش در اندازه کبودی در 48 ساعت (SMD: -0.54؛ 95% CI؛ 1.05- تا 0.02-؛ 503 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و 60 ساعت (SMD: -0.49؛ 95% CI؛ 0.93- تا 0.06-؛ 84 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) پس از تزریق آهسته در مقایسه با تزریق سریع دیده شود. هیچ شواهدی از تفاوت در اندازه کبودی 72 ساعت پس از تزریق آهسته در مقایسه با تزریق سریع مشاهده نشد (SMD: 0.27-؛ 95% CI؛ 0.61- تا 0.06؛ 140 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین).
سه مطالعه بروز کبودی را ارزیابی کرده و نشان دادند که ممکن است کاهش در بروز کبودی 48 ساعت (OR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.60؛ 444 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و 60 ساعت (OR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.65؛ 84 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) پس از تزریق آهسته در مقایسه با تزریق سریع دیده شود. به دلیل وجود خطر سوگیری، عدم دقت و ناهمگونی، سطح قطعیت شواهد کاهش یافت.
هیچ یک از مطالعات وارد شده اندازه یا بروز هماتوم را اندازه نگرفتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.