پیشینه
عفونت خونی شدید و شوک عفونی از علل شایع مرگ‌ومیر در بزرگسالان مراجعه کننده به بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) است. عفونت خونی اغلب پس از عفونت ایجاد می‌شود، در این هنگام بدن با تولید مواد شیمیایی که باعث التهاب عظیمی در سراسر بدن می‌شود، پاسخ می‌دهد. این التهاب می‌تواند منجر به نارسایی در اندام‌هایی مانند کلیه‌ها، قلب، گردش خون یا ریه‌ها شود. این نارسایی اندام که ناشی از التهاب است، منجر به نرخ بالای مرگ‌ومیر مرتبط با عفونت خونی می‌شود.
از لحاظ تئوری، در جایی که خنثی کردن عفونت به صورت مصنوعی یا پاکسازی این مواد شیمیایی از جریان خون امکان‌پذیر بود، احتمالا پیامدهای بیمار (مانند نارسایی اندام‌ها و مرگ‌ومیر) بهبود می‌یابند. هموفیلتراسیون با حجم بالا (high-volume haemofiltration; HVHF)، یکی از روش‌هایی است که می‌تواند مورد استفاده قرار بگیرد. هموفیلتراسیون استاندارد، درمانی است که در حال حاضر در بخش مراقبت‌های ویژه برای حذف سمومی که باعث از کار افتادن کلیه بیمار می‌شوند، استفاده می‌شود. این درمان شامل خارج کردن خون بیمار از طریق یک کاتتر بزرگ است (یک لوله توخالی و انعطاف‌پذیر داخل یک ورید بزرگ قرار داده می‌شود). پس از اینکه خون خارج شد، سموم آن از طریق یک فیلتر حذف می‌شود. سپس خون تمیز از طریق کاتتر به بیمار برگردانده می‌شود. HVHF، شکل شدیدتر این درمان، با هدف حذف بیشتر سموم است (شامل برخی از مواد شیمیایی سمی تولید شده طی عفونت خونی). با این حال، HVHF، معایب بالقوه‌ای دارد. این روش نیاز به تجهیزات تخصصی خاص و آموزش اضافی دارد. از لحاظ تئوری، می‌تواند تاثیرات مضری بر فشار خون بیمار داشته باشد یا ممکن است مواد شیمیایی سودمند (مانند آنتی‌بیوتیک‌ها) را نیز حذف کند. برای این مرور، ما این نکته را که هموفیلتراسیون با حجم بالا، پیامدهایی مانند خطر مرگ‌ومیر را در بیماران مبتلا به عفونت خونی شدید بهبود می‌بخشد یا خیر، ارزیابی کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور تا دسامبر 2015 به‌روز است. ما چهار کارآزمایی را شامل 205 شرکت‌کننده وارد کردیم. هر چهار کارآزمایی، تاثیرات HVHF را در مقایسه با هموفیلتراسیون استاندارد فعلی ارزیابی و شرکت‌کنندگان مبتلا به عفونت خونی شدید یا شوک عفونی را که در ICU بستری شده بودند، ارزیابی کردند. سه مورد از چهار مطالعه بسیار کوچک بودند (کمتر از 20 شرکت‌کننده در هر مطالعه ثبت شد). حداکثر زمانی که شرکت‌کنندگان پس از ورود در هر یک از مطالعات، پیگیری شدند 28 روز بود. دو مطالعه، از شرکت‌های دارویی حمایت مالی دریافت کرد و یک مطالعه حمایت مالی را از یک سازمان پژوهش سلامت دریافت کرد.
نتایج کلیدی
داده‌های مربوط به پیامدها محدود بود - دو کارآزمایی، نرخ مرگ‌ومیر را در 28 روز گزارش کردند و یک کارآزمایی، نرخ مرگ‌ومیر را در بیمارستان گزارش کرد؛ در مطالعه چهارم، تعداد مرگ‌ومیر اعلام شده با نرخ مورتالیتی گزارش شده مطابقت نداشت. یک مطالعه، طول مدت بستری را در ICU گزارش کرد و یک مطالعه، داده‌های مربوط به اختلال عملکرد اندام را ارائه کرد. محققان هیچ عوارضی بیان نکردند.
هیچ شواهد روشنی، مزایای HVHF را در بیماران به شدت بد-حال مبتلا به عفونت خونی شدید یا شوک عفونی نشان ندادند.
کیفیت شواهد
شواهد مربوط به حمایت از استفاده معمول از هموفیلتراسیون با حجم بالا در بیماران مبتلا به عفونت خونی شدید یا شوک عفونی ناکافی است. مطالعاتی که در این مرور وارد شدند، تعداد نسبتا کم شرکت‌کنندگان و پیامدهای متفاوت اندازه‌گیری شده را گزارش کردند؛ بنابراین، ما کیفیت شواهد را با توجه به تاثیر HVHF، پائین در نظر گرفتیم. کارآزمایی‌های بزرگ‌تری که در مراکز زیادی انجام گیرند، برای ارزیابی کامل پیامدهای بالینی مرتبط و برای ارزیابی هزینه در برابر مزایا مورد نیاز هستند.
محققان هیچ گونه عوارض جانبی ناشی از HVHF را گزارش نکردند (شواهد با کیفیت پائین). نتایج حاصل از این متاآنالیز‌ها (meta-analysis) نشان می‌دهد که مطالعات بسیار کمی برای تحقیق درباره استفاده از HVHF در بیماران به شدت بد-حال دارای عفونت خونی شدید یا شوک عفونی انجام شده است (چهار مطالعه، 201 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین). محققان باید کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بزرگ و چند-مرکزی بیشتری را در نظر بگیرند که معیارهای پیامد مرتبط از نظر بالینی را دارند. هزینه-اثربخشی HVHF نیز باید مورد مطالعه قرار بگیرد.
با وجود پیشرفت در درمان بیماران مبتلا به عفونت خونی شدید (sepsis) و شوک عفونی (septic shock)، از جمله تشخیص زودهنگام، درمان مناسب با آنتی‌بیوتیک و حمایت از اندام‌هایی که ممکن است تحت تاثیر این بیماری قرار بگیرند؛ عفونت خونی شدید و شوک عفونی از علل اصلی مرگ‌ومیر در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) به حساب می‌آید. هموفیلتراسیون با حجم بالا (high-volume haemofiltration; HVHF) یک روش تصفیه خون است که ممکن است پیامدهای عفونت خونی شدید یا شوک عفونی را بهبود بخشد. تکنیک HVHF از درمان‌های جایگزین کلیوی است که در ICU برای درمان بیماران به شدت بد-حال با آسیب حاد کلیوی (acute kidney injury; AKI) مورد استفاده قرار می‌گیرد. این مرور اولین بار در سال 2013 منتشر شده و در سال 2016 به‌روز شد.
بررسی اینکه HVHF، پیامدها را در بزرگسالان به شدت بدحال مراجعه کننده به بخش مراقبت‌های ویژه مبتلا به عفونت خونی شدید یا شوک عفونی بهبود می‌بخشد یا خیر. پیامد اولیه این مرور سیستماتیک، مورتالیتی بیمار است؛ پیامدهای ثانویه عبارت بودند از طول مدت بستری، شدت اختلال عملکرد اندام و حوادث جانبی.
برای این نسخه به‌روز شده، ما جست‌وجو‌های انجام شده در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS)؛ Web of Science و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) را تا 31 دسامبر 2015 گسترش دادیم. جست‌وجوی اصلی در سال 2011 انجام شد. ما پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را نیز جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده برای مقایسه HVHF یا هموفیلتراسیون با حجم بالا در برابر درمان‌های استاندارد یا دیالیزدرمانی معمول، و هم‌چنین RCTها و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده برای مقایسه HVHF یا هموفیلتراسیون با حجم بالا در برابر دیالیزدرمانی غیر-مشابه را وارد مرور کردیم. این مطالعات شامل بزرگسالان درمان شده در بخش مراقبت‌های ویژه بودند.
سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، داده‌ها را استخراج و کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کردند. همان‌طور که لازم بود ما به دنبال اطلاعات مطلوب بیشتری از انجام دهندگان کارآزمایی‌ها هستیم.
چهار RCT را شامل 200 شرکت‌کننده وارد کردیم. با توجه به تعداد کم مطالعات و شرکت‌کنندگان، تجمیع داده‌ها برای تمام پیامدها امکان‌پذیر نبود. دو کارآزمایی، مورتالیتی در 28 روز را گزارش کردند، و یک کارآزمایی، مورتالیتی در بیمارستان را گزارش کرد؛ در کارآزمایی سوم تعداد مرگ‌ومیرهای اعلام شده با نرخ مورتالیتی گزارش شده مطابقت نداشت. خطر نسبی تجمعی (95% فاصله اطمینان) برای مورتالیتی در 28 روز همراه با HVHF معادل 0.89 بود (0.60 تا 1.32؛ دو کارآزمایی، 146 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین). یک مطالعه (137 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین) طول مدت بستری را در ICU گزارش کرد. دو کارآزمایی (170 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین) اختلال عملکرد اندام را گزارش کردند، اما با توجه به تفاوت گزارش‌ها، نتوانستیم نتایج را تجمیع کنیم. سه مطالعه (189 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین)، تغییرات همودینامیکی را گزارش کردند، اما با توجه به تفاوت گزارش‌ها، نتوانستیم نتایج را تجمیع کنیم. محققان، حوادث جانبی را گزارش نکردند. به طور کلی، مطالعات وارد شده دارای خطر پائین سوگیری (bias) بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.