高容量血液滤过治疗脓毒症

研究背景

在重症监护病房(intensive care unit, ICU)收治的成人中,重症脓毒症和感染性休克是最常见的死亡原因。脓毒症通常发生在感染后,这时身体会产生化学物质,引起全身大量炎症反应。这种炎症可导致肾脏、心脏、循环系统或肺部等器官衰竭。正是这些由炎症引起的器官衰竭导致了与脓毒症相关的高死亡率。

理论上,如果能够人工中和或清除血液中的这些化学物质,患者的结局(如器官衰竭和死亡)可能会改善。高容量血液滤过(High-volume haemofiltration, HVHF)是一种可行的方法。标准的血液滤过已经在ICU中使用,用于清除患者肾脏停止工作时积聚的毒素。这种治疗包括通过一根大导管(一根插入大静脉的中空、柔性管)从患者体内抽出血液。血液被抽出后,通过一个过滤器清除毒素。“净化”后的血液通过导管回到患者体内。高容量血液滤过是一种更为强烈的治疗方式,旨在清除更多的毒素(包括脓毒症期间产生的一些有毒化学物质)。然而, HVHF存在潜在的弊端。这项专业的技术需要特定的设备和额外的培训。理论上,它可能会对患者血压产生有害影响,或者会去除有益的化学物质(如抗生素)。在本综述中,我们评估了高容量血液滤过是否能改善严重脓毒症患者的结局,如死亡风险。

研究特点

本综述截止到2015年12月。我们纳入了四项试验,共计205名受试者。四项研究都评估了HVHF与当前标准血液滤过比较的效果,并纳入了已经住进ICU的重症脓毒症或感染性休克患者。四项研究中有三项规模很小(每项研究的受试者都不到20人)。受试者在被纳入任何一项研究后的最长随访时间为28天。两项研究得到了制药公司的资金支持,还有一项研究得到了一家卫生研究机构的支持。

主要结果

结局数据有限——两项试验报告28天死亡率,一项报告住院死亡率;在第四项研究中,所述死亡人数与所述死亡率不符。一项研究报告了在ICU的住院时间,另一项研究提供了器官功能障碍的数据。研究人员称没有并发症。

没有明确的证据表明HVHF对重症脓毒症或感染性休克的重症患者有任何益处。

证据质量

没有充足的证据支持可对重症脓毒症或感染性休克患者常规使用高容量血液滤过。本综述纳入的研究报告了相对较少的受试者,并测量出不同的结局;因此,我们认为有关HVHF影响的证据质量低。需要在许多中心进行更大规模的试验,以全面评估临床相关的结局以及评估成本与获益。

作者结论: 

研究人员报告没有发现HVHF的副作用(低质量的证据)。这项meta分析的结果表明,很少有研究调查HVHF在重症脓毒症或感染性休克重症患者中的应用(4项研究,201名受试者,低质量证据)。研究者应考虑更多大样本、多中心、具有临床相关结局测量的随机对照试验。还应该研究HVHF的成本效益。

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研究背景: 

重症脓毒症和感染性休克是ICU患者死亡的主要原因,尽管重症脓毒症和感染性休克患者的治疗取得了进展,包括早期识别、适当使用抗生素治疗和支持可能受疾病影响的器官。高容量血液滤过(HVHF)是一种血液净化技术,可改善重症脓毒症或感染性休克的结局。HVHF技术是从ICU用于治疗重症急性肾损伤(AKI)的肾脏替代疗法发展而来的。本系统综述于2013年首次发表,并于2016年进行了更新。

研究目的: 

研究HVHF是否能改善重症监护病房中重症脓毒症或感染性休克成年患者的结局。本系统综述的主要结局指标是患者死亡率;次要结局指标包括住院时间、器官功能障碍的严重程度和不良事件。

检索策略: 

对于这个更新版本,我们将Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)、医疗文献分析及在线检索系统(Medical Literature Analysis and Retrieval System Online, MEDLINE)、荷兰医学文摘(Excerpta Medica Database, Embase)、拉丁美洲加勒比健康科学文献(LILACS)、科学网和护理与联合卫生文献累积索引(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, CINAHL)的检索范围扩展到2015年12月31日。最初的检索是在2011年进行的。我们也检索了试验注册库。

纳入排除标准: 

我们纳入了随机对照试验(randomized controlled trials, RCTs)和半随机对照试验,比较HVHF或高容量血液透析滤过与标准或常规透析治疗,以及 RCTs和半随机对照试验,比较HVHF或高容量血液透析滤过与没有类似透析的治疗。这些研究涉及在重症监护室接受治疗的成年人。

资料收集与分析: 

三名综述作者独立提取数据并评估试验质量。我们根据需要从试验者那里寻求更多的信息。

主要结果: 

我们纳入了四项随机试验,涉及200名受试者。由于研究和受试者数量较少,无法将所有结果的数据合并起来。两项试验报告28天死亡率,一项试验报告住院死亡率;在第三次试验中,所述死亡人数与所述死亡率不符。与HVHF相关的28天死亡率的合并风险比(RR=0.89, 95% CI [0.60, 1.32],两个试验,146名受试者,低质量证据)。一项研究(137名受试者,低质量证据)报告了ICU的住院时间。两项试验(170名受试者,低质量的证据)报告了器官功能障碍,但由于报告的差异,我们无法合并结果。 三项试验(189名受试者,低质量的证据)报告了血液流动力学的变化,但由于报告的差异,我们无法合并结果。研究人员没有报告副作用。总的来说,纳入的研究的偏倚风险较低。

翻译备注: 

译者:王枫(北京中医药大学志愿者),审校:杨鸣(北京中医药大学循证医学中心)。2019年8月17日。

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