هدف از انجام این مرور کاکرین ارزیابی تاثیرات «پرداخت به ازای عملکرد (pay for performance)» بر ارائه خدمات مراقبت سلامت در کشورهای با سطح درآمد پائین و متوسط بود. نویسندگان مرور تمام مطالعات مرتبط را برای پاسخ به این سوال گردآوری و تجزیهوتحلیل کرده و 59 مطالعه را یافتند.
پیام‌های کلیدی
مطالعات وارد شده در این مرور که رویکردهای پرداخت به ازای عملکرد را بررسی کردند از نظر طراحی، محیط و اجرای آنها متفاوت بودند. این مرور نشان می‌دهد که پرداخت به ازای عملکرد ممکن است هم تاثیرات مثبت و هم تاثیرات منفی بر خدمات سلامت داشته باشد. هم‌چنین ممکن است تاثیرات مثبتی بر دیگر خدمات سلامت بر جای بگذارد که به‌طور مستقیم هدفمند نیستند و احتمالا هیچ تاثیر منفی ناخواسته‌ای بر این خدمات ندارند. با این حال، بیشتر این شواهد از قطعیت پائینی برخوردار بوده و به انجام مطالعات بیشتری در این زمینه نیاز داریم که به خوبی انجام شده باشند.
«پرداخت به ازای عملکرد» چیست؟
در رویکرد «پرداخت به ازای عملکرد»، در صورت انجام یک وظیفه خاص یا رسیدن به یک هدف خاص توسط افراد، به آنها پول یا پاداش دیگری تعلق می‌گیرد. پرداخت به ازای عملکرد معمولا به کارکنان بخش سلامت یا مراکز مراقبت سلامت اختصاص دارد. کارکنان بخش سلامت یا مراکز مراقبت سلامت در صورت ارائه خدمات خاص یا ارائه مراقبت‌هایی با کیفیت خاص، یا در صورت استفاده بیماران آنها از خدمات خاص و در نتیجه دستیابی به سلامت بهتر، پاداش می‌گیرند.
پرداخت به ازای عملکرد می‌تواند برای هدف قرار دادن مشکلات خاص سلامت و خدماتی که نیاز به بهبود دارند، استفاده شود. اما پرداخت به ازای عملکرد بر دیگر خدماتی که به‌طور خاص هدفمند نیستند نیز تاثیر می‌گذارد. به عنوان مثال، این نوع پرداخت کارکنان بخش سلامت را به سمت بهبود کیفیت خدمات دیگری که ارائه می‌دهند، سوق دهد. اما هم‌چنین می‌تواند آنها را وادار به اجتناب از خدماتی کند که منجر به دریافت درآمد اضافی نمی‌شود. برای کسب اطلاعات بیشتر در این زمینه، نویسندگان مرور تاثیرات پرداخت به ازای عملکرد را هم بر خدمات هدفمند و هم بر خدمات غیر-هدفمند ارزیابی کردند. این مرور شامل ارزیابی هرگونه تاثیرات ناخواسته هم هست.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
این مرور 59 مطالعه مرتبط را وارد کرد. بیشتر آنها از کشورهای جنوب صحرای آفریقا و آسیا بودند. قسمت عمده طرح‌های پرداخت به ازای عملکرد در این مطالعات توسط وزارتخانه‌های ملی سلامت، هم‌چنین با حمایت بانک جهانی تامین شدند.
در چهل‌ونه مطالعه، مراکز سلامت که از روش پرداخت به ازای عملکرد استفاده کردند با مراکز سلامت مقایسه شدند که به روش معمول پرداخت کردند. در هفده مطالعه، مراکز سلامت که از روش پرداخت به ازای عملکرد استفاده کردند با مراکز سلامت که پرداخت به روش معمول داشتند، مقایسه شدند. در اکثر این مطالعات، این رویکردها شامل پرداخت مقدار مشابه بودجه اما بدون اصرار بر روش پرداخت به ازای عملکرد بود.
تاثیرات پرداخت به ازای عملکرد در مقایسه با پرداخت به روش معمول
برای خدمات سلامت به ویژه هدفمند، پرداخت به ازای عملکرد:
- ممکن است برخی از پیامدهای سلامت و کیفیت خدمات را بهبود ببخشد و احتمالا دسترسی به کارکنان بخش سلامت، داروها و زیر-ساخت‌ها و تجهیزات مناسب را افزایش دهد؛ اما
- ممکن است هم تاثیرات مثبت و هم تاثیرات منفی بر ارائه و استفاده از خدمات سلامت بر جای بگذارد.
برای خدمات سلامت غیر-هدفمند، پرداخت به ازای عملکرد:
- احتمالا برخی از پیامدهای سلامت را بهبود می‌بخشد؛
- ممکن است ارائه، استفاده و کیفیت برخی از خدمات سلامت را بهبود بخشد اما می‌تواند در خدمات دیگر تفاوتی اندک یا عدم تفاوت ایجاد کند؛ و
- ممکن است تاثیرات ناخواسته اندکی داشته یا هیچ تاثیری نداشته باشند.
ما نمی‌دانیم پرداخت به ازای عملکرد چه تاثیری بر دسترسی به داروها و دیگر منابع دارد زیرا شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بود.
تاثیرات پرداخت به ازای عملکرد در مقایسه با رویکردهای دیگر
برای پیامدها و خدمات سلامت به ویژه هدفمند، پرداخت به ازای عملکرد:
- ممکن است کیفیت خدمات را بهبود بخشد؛
- ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پیامدهای سلامت ایجاد کند؛ و
- ممکن است تاثیرات مثبت و منفی بر ارائه و استفاده از خدمات سلامت و بر دسترسی به تجهیزات و داروها داشته باشد.
برای پیامدها و خدمات سلامت غیر-هدفمند، پرداخت به ازای عملکرد:
- ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پیامدهای سلامت و در ارائه و استفاده از خدمات سلامت ایجاد کند.
ما نمی‌دانیم پرداخت به ازای عملکرد چه تاثیری بر کیفیت خدمات، دسترسی به منابع و بر تاثیرات ناخواسته دارد زیرا شواهد یا ازدست‌رفته بوده یا از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بودند.
این مطالعه مروری چقدر به‌روز است؟
نویسندگان مرور مطالعاتی را وارد کردند که تا اپریل 2018 منتشر شده بودند.
مجموعه شواهد در مورد تاثیرات طرح‌های P4P به‌طور قابل توجهی رشد کرده، و به تدریج کیفیت مطالعه افزایش می‌یابد. طرح‌های P4P ممکن است تاثیرات متفاوتی بر پیامدهای مورد نظر داشته، و ناهمگونی زیادی در انواع طرح‌های اجرا شده و ارزیابی‌های انجام شده وجود دارد. P4P یک مداخله یکنواخت نیست، بلکه طیف وسیعی را از رویکردها در برمی‌گیرد. تاثیرات آن به تعامل متغیرهای مختلف، از جمله طراحی مداخله (به عنوان مثال، چه کسی دستمزد دریافت می‌کند)، میزان بودجه اضافی، مولفه‌های جانبی (مانند حمایت فنی) و عوامل زمینه‌ای (از جمله زمینه سازمانی) بستگی دارد.
علاقه به پرداخت به ازای عملکرد (paying for performance; P4P) به عنوان ابزاری برای هم‌سو کردن انگیزه‌های ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت با اهداف سلامت عمومی در حال افزایش است. شواهد دقیقی در مورد اثربخشی این استراتژی‌ها به منظور بهبود مراقبت سلامت و سلامت در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط (low- and middle-income countries; LMICs) وجود ندارد؛ این یک مرور به‌روز شده از مرور سال 2012 درباره این موضوع است.
ارزیابی تاثیرات پرداخت به ازای عملکرد بر ارائه خدمات مراقبت سلامت و پیامدهای سلامت در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط.
بین ماه‌های اپریل و جون 2018، به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و 10 بانک اطلاعاتی دیگر پرداختیم. هم‌چنین دو پایگاه ثبت کارآزمایی، وب‌سایت‌ها، منابع آنلاین در آژانس‌های بین‌المللی، سازمان‌ها و دانشگاه‌ها را جست‌وجو کرده، و با کارشناسان این حوزه تماس گرفتیم. مطالعات شناسایی شده از جست‌وجوهای مجدد در سال 2020 «مطالعات در انتظار طبقه‌بندی» هستند.
کارآزمایی‌های تصادفیسازی یا غیر-تصادفیسازی شده، مطالعات کنترل شده قبل و بعد، یا مطالعات سری-زمانی منقطع شده را در LMICها (همان‌طور که توسط بانک جهانی در سال 2018 تعریف شد) وارد مرور کردیم. P4P به انتقال پول یا کالاهای مادی منوط به انجام کار قابل اندازه‌گیری یا دستیابی به هدف عملکردی از پیش تعیین شده اشاره دارد. برای این که مطالعه‌ای بتواند وارد شود، باید حداقل یکی از پیامدهای زیر را گزارش کرده باشد: پیامدهای سلامت بیمار، تغییرات در معیارهای هدف عملکرد ارائه‌دهنده (مانند ارائه خدمات مراقبت سلامت)، تاثیرات ناخواسته، یا تغییرات در استفاده از منابع.
داده‌ها را طبق پروتکل مرور اصیل استخراج کرده و یافته‌ها را به صورت نقل قول (narrative) سنتز کردیم. روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین را مورد استفاده قرار دادیم. با توجه به تنوع و تغییرات در انواع مداخله، جمعیت‌های بیمار، تجزیهوتحلیل و ارائه گزارش از پیامد، انجام متاآنالیز را مناسب ندانستیم. دامنه تاثیرات مرتبط با P4P را در برابر هر پیامد مورد نظر ذکر کردیم. بر اساس توصیفات مداخله ارائه شده در اسناد، برنامه‌های طراحی مطالعه را طبقه‌بندی کرده و تاثیر ایجاد تغییرات را در طراحی برنامه بررسی کردیم.
تعداد 59 مطالعه را وارد کردیم: مطالعات کنترل شده قبل و بعد (19 مورد)، کارآزمایی‌های غیر-تصادفیسازی شده (16 مورد) یا کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفیسازی شده (14 مورد)؛ و مطالعات سری-زمانی منقطع شده (9 مورد). یک مطالعه هم موارد سری-زمانی منقطع شده و هم مطالعه کنترل شده قبل و بعد را وارد کرد.
مطالعات بر طیف گسترده‌ای از مداخلات P4P متمرکز شدند، از جمله پرداخت‌های هدفمند و پرداخت به ازای بازدهی که بر اساس کیفیت (یا ارزیابی کیفیت و عدالت) اصلاح شد. فقط یک مطالعه ارائه کمک را مبتنی بر نتایج ارزیابی کرد. بسیاری از طرح‌ها توسط دولت‌های ملی (23 مطالعه) با بودجه بانک جهانی بیشتر طرح‌های تامین شده از خارج (11 مطالعه) تامین مالی شدند. خدمات هدفمند متنوع بودند؛ با این حال، بیشتر مداخلات بر شاخص‌های تولید مثل، سلامت مادر و کودک متمرکز بودند. شرکت‌کنندگان عمدتا از مکان‌های عمومی یا ترکیبی از مراکز عمومی، غیر-دولتی و مذهبی بودند (54 مطالعه). P4P عمدتا در سطح تسهیلات سلامت ارزیابی شد، اگرچه مناطق و سایر سطوح نیز درگیر بودند.
اکثر مطالعات تاثیرات P4P را در برابر کنترل وضعیت موجود ارزیابی کردند (49 مطالعه)؛ با این حال، برخی تاثیرات را در برابر مداخلات مقایسه کننده ارزیابی کردند (بودجه عمدتا برای مطابقت با بودجه P4P افزایش یافت (17 مطالعه)). چهار مطالعه تاثیرات مداخله را در مقابل مقایسه کننده و وضعیت موجود گزارش کردند.
مطالعات کنترل شده قبل و بعد در معرض خطر بالاتری از سوگیری (bias) نسبت به سایر طرح‌های مطالعه قرار داشتند. با این حال، سطح کیفیت برخی از کارآزمایی‌های تصادفیسازی شده نیز به دلیل وجود خطر سوگیری کاهش یافت. مطالعات سری-زمانی منقطع شده اطلاعات کافی را در مورد دیگر تغییرات همزمان در زمینه مطالعه ارائه نکردند.
P4P در مقایسه با کنترل وضعیت موجود
برای خدمات سلامت به ویژه هدفمند، P4P ممکن است پیامدهای سلامت را اندکی بهبود ببخشد (شواهد با قطعیت پائین)، اما مطالعات کمی این موضوع را ارزیابی کردند. P4P هم‌چنین ممکن است کیفیت خدمات را به‌طور کلی بهبود ببخشد (شواهد با قطعیت پائین)؛ و احتمالا دسترسی را به کارکنان بخش سلامت، داروها و زیر-ساخت‌ها و تجهیزات مناسب افزایش می‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط). P4P ممکن است تاثیرات مختلفی بر ارائه و استفاده از خدمات داشته باشد (شواهد با قطعیت پائین) و می‌تواند تاثیرات ناخواسته تحریف کننده اندکی بر پیامدهای غیر-هدفمند داشته یا هیچ تاثیری نداشته باشد (شواهد با قطعیت پائین)، اما مطالعات معدودی این موارد را ارزیابی کردند. برای پیامدهای ثانویه، P4P ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در عدم حضور، انگیزه یا رضایت ارائه‌دهنده خدمات ایجاد کند (شواهد با قطعیت پائین)؛ اما می‌تواند رضایت بیمار و مقبولیت خدمات را بهبود ببخشد (شواهد با قطعیت پائین)؛ و شاید بر استقلال در مدیریت تسهیلات تاثیر مثبت بگذارد (شواهد با قطعیت پائین). P4P احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در کیفیت مدیریت یا حاکمیت تسهیلات ایجاد می‌کند (شواهد با قطعیت پائین). تاثیرات مداخله مورد نظر بر عدالت متفاوت بود (شواهد با قطعیت پائین).
برای خدمات سلامت غیر-هدفمند، P4P احتمالا برخی از پیامدهای سلامت را بهبود می‌بخشد (شواهد با قطعیت متوسط)؛ ممکن است ارائه، استفاده و کیفیت برخی از خدمات سلامت را بهبود ببخشد اما می‌تواند تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در موارد دیگر ایجاد کند (شواهد با قطعیت پائین) و ممکن است تاثیرات ناخواسته تحریف کننده کمی داشته یا هیچ تاثیری نداشته باشد (شواهد با قطعیت پائین). تاثیرات P4P بر دسترسی به داروها و منابع دیگر نامطمئن است (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
P4P در مقایسه با دیگر استراتژی‌ها
برای پیامدهای سلامت و خدمات به ویژه هدفمند، P4P ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در پیامدهای سلامت ایجاد کند (شواهد با قطعیت پائین)، اما مطالعات اندکی این موضوع را ارزیابی کرده‌اند. P4P ممکن است کیفیت خدمات را بهبود ببخشد (شواهد با قطعیت پائین)؛ و ممکن است تاثیرات مختلفی بر ارائه و استفاده از خدمات سلامت و بر دسترسی به تجهیزات و داروها داشته باشد (شواهد با قطعیت پائین).
برای پیامدهای سلامت و خدمات غیر-هدفمند، P4P ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در پیامدهای سلامت و ارائه و استفاده از خدمات سلامت بر جای بگذارد (شواهد با قطعیت پائین). تاثیرات P4P بر کیفیت خدمات، دسترسی به منابع و تاثیرات ناخواسته نامطمئن هستند (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
یافته‌های تجزیه‌وتحلیل‌های زیر-گروه
به نظر می‌رسید کمک‌های مبتنی بر نتایج و طرح‌هایی که از پرداخت هزینه به ازای هر بازدهی تعدیل شده برای کیفیت خدمات استفاده می‌کنند، بیشترین تاثیرات مثبت را بر پیامدها دارند. با این حال، فقط یک مطالعه کمک مبتنی بر نتایج را ارزیابی کرد، بنابراین تاثیرات به دست آمده ممکن است نادرست و ساختگی باشند. به‌طور کلی، به نظر می‌رسد طرح‌هایی که هم برای کیفیت خدمات و هم برای ارائه عادلانه خدمات تعدیل شده‌اند، بهترین عملکرد را در رابطه با پیامدهای استفاده از خدمات دارند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.