为改善中低收入国家的医疗服务的绩效薪酬

本Cochrane综述的目的是评估“绩效薪酬”对中低收入国家医疗服务提供的影响。本综述作者收集并分析了所有相关的研究来回答这个问题,发现了59项研究。

关键信息

本综述纳入的研究着眼于设计、背景和实施过程中各不相同的绩效薪酬。本综述发现,绩效薪酬对它所指向的保健服务既有积极影响,也有消极影响。它还可能对非目标的其他卫生服务产生积极影响,并且可能对这些服务没有意外的消极影响。然而,大部分证据质量极低,我们需要关于这个主题更多的规范研究。

什么是绩效薪酬?

在“绩效薪酬”的方法中,如果人们完成了特定的任务或达到了特定的目标,就会得到金钱或其他奖励。绩效薪酬通常针对医护人员或医疗机构。如果医护人员或医疗机构提供特定服务或提供一定质量的护理,或者如果他们的病人接受了特定服务并因此获得更好的健康,他们就会得到奖励。

绩效薪酬可用于针对特定的健康问题和需要改进的服务。但是绩效薪酬也可能影响其他非特定目标的服务。例如,它可以引导医护人员提高所提供的其它服务的质量。但这也可能导致他们减少了不需要额外付费的服务。为了找到更多信息,综述作者评估了绩效薪酬对目标服务和非目标服务的影响。这包括寻找意料之外的影响。

本综述的主要结果是什么?

本综述纳入了59项相关研究。大多数来自撒哈拉以南的非洲和亚洲。这些研究中绩效薪酬大部分由国家卫生部资助,同时也得到了世界银行的支持。

49项研究比较了使用绩效薪酬的医疗机构和按部就班的医疗机构。17项研究比较了使用绩效薪酬的医疗机构和使用其他方法的医疗机构。在大多数这些研究中,这些方法包括提供相似数量的资金,但未坚持绩效薪酬的内容。

绩效薪酬与按部就班相比的效果

对于特定 目标的医疗服务,采用绩效薪酬:

可能改善某些健康结局,可能提高服务质量,可能会增加卫生工作者、药品和运转良好的基础设施和设备的供应;但是

- 可能对保健服务的提供和使用产生积极和消极的影响。

对于非目标医疗服务,采用绩效薪酬:

- 可能会改善健康结局;

-可能改善某些保健服务的提供、使用和质量,但对其他服务的影响很小或没有影响;和

-可能很少或没有意外的影响。

我们不知道绩效薪酬对药品和其他资源的供应有什么影响,因为证据质量极低

绩效薪酬和其他方法相比的效果

针对特定 目标的健康结局和服务,采用绩效薪酬:

- 可能改善服务质量;

- 可能对健康结局影响很小或没有影响;和

- 可能对保健服务的提供和使用以及设备和药品的供应都会产生积极和消极的影响。

对于非特定目标的健康结局和服务的影响,采用绩效薪酬:

- 可能对健康结局以及保健服务的提供和使用影响很小或没有影响。

因为缺少证据或质量极低,我们不知道绩效薪酬对于服务质量,资源获得和非预期效果的影响

本综述的时效性如何?

本综述作者纳入了截止到4月份公开发表的研究。

作者结论: 

随着研究质量的逐步提高,基于P4P计划影响的证据有了大幅增长。P4P计划对目标结果产生不同的影响,而且在实施的计划类型和进行的评估方面存在高度的异质性。P4P不是一个统一的干预,而是一系列的方法。它的效果取决于几个变量的相互作用,包括干预的设计(例如,谁获得付款)、额外资金的数额、辅助组成部分(例如技术支持)和背景因素(包括组织背景)。

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研究背景: 

人们对以绩效薪酬(paying for performance , P4P)作为使医护人员的激励措施与公共卫生目标保持一致的手段的兴趣日益浓厚。当前缺乏关于这些策略在改善中低收入国家(Low-andmiddle-income countries, LMICs)的保健和健康方面的有效性的有力证据;这是2012年该主题的综述的更新。

研究目的: 

评估绩效薪酬对中低收入国家对健康服务和健康结局的影响。

检索策略: 

我们在2018年4月至6月间检索了Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)、MEDLINE、Embase和其他10个数据库。我们还检索了两个研究注册库、网站、国际机构、组织和大学的在线资源,并联系了该领域的专家。从2020年重新进行的检索中增加的文献归到 “等待分类的研究”下。

纳入标准: 

我们纳入了在中低收入国家(由世界银行在2018年定义)进行的随机或非随机试验、前后对照研究或中断时间序列研究。P4P指的是以采取可衡量的行动或实现预定的绩效目标为条件的金钱或物质产品的转移。要纳入的研究必须报告以下结局中的至少一项:患者健康结局、护理人员绩效的目标衡量指标的变化(如医疗服务的提供)、意外影响或资源使用的变化。

资料收集与分析: 

我们按照最初的综述计划书提取数据,并对结果进行叙述性综合。我们使用了Cochrane标准方法程序。鉴于干预类型、患者群体、分析和结局报告的多样性和差异性,我们认为不适合进行meta分析。我们注意到了与P4P相关的每种预期结局的影响范围。根据文件中提供的干预描述,我们对设计方案进行了分类,并探讨了方案设计的效果差异。

主要结果: 

我们纳入了59项研究:前后对照研究(19项)、非随机试验(16项)或整群随机试验(14项)和中断时间序列研究(9项)。一项研究包括中断时间序列和前后对照研究。

研究侧重于广泛的P4P干预措施,包括目标付款和按质量(或质量和公平评估)调整的产出付款。只有一项研究评估了基于结果的援助。许多计划由国家政府资助(23项研究),世界银行资助了大多数外部资助的计划(11项研究)。目标服务各不相同;然而,大多数干预措施都集中于生殖、孕产妇和儿童健康指标。受试者主要位于公共场所或公共、非政府和宗教场所中(54项研究)。对P4P的评估主要是在医疗机构层面,尽管地区和其他层面也参与了评估。

大多数研究评估了P4P对现状控制的影响(49项研究);然而,一些研究评估了对对照组的干预影响(主要是旨在匹配P4P基金的强化融资(17项研究))。四项研究报告了干预措施对对照组和现状的影响。

前后对照研究比其他研究设计有更高的偏倚风险。然而,一些随机试验也由于偏倚风险而被降级。中断时间序列研究未能提供关于研究背景中同期变化的足够信息。

P4P和现状控制比较

对于有特定 目标的健康服务,P4P可能会略微改善健康结局(低质量证据),但很少有研究对此进行评估。P4P也可能提高整体服务质量(低质量证据);并且可能增加卫生工作者、药品和运转良好的基础设施和设备的可用性(中质量证据)。P4P对服务的提供和使用可能有不同的影响(低质量证据),对非目标结果可能很少或未达到预期效果(低质量证据),但很少有研究对此进行评估。对于次要结局,P4P可能对医护人员缺勤、积极性或满意度的影响很小或没有影响(低质量证据);但是可以提高患者的满意度和接受度(低质量证据);并可能对设备管理自主权产生积极影响(低质量证据)。P4P可能对管理质量或设施管理影响很小或没有影响(低质量证据)。对公平性的影响好坏参半(低质量证据)。

对于非目标的卫生服务,P4P可能会改善一些健康结局(中质量证据);可能会改善某些卫生服务的提供、使用和质量,但对其他服务的影响很小或没有影响(低质量证据);并且可能几乎达不到预期效果(低质量证据)。P4P对药品和其他资源供应的影响是不确定的(极低质量证据)。

P4P和其他策略比较

对于有特定 目标的健康结局和服务,P4P可能对健康结局影响很小或没有影响(低质量证据),但很少有研究对此进行评估。P4P可能提高服务质量(低质量证据);并且可能对保健服务的提供和使用以及设备和药品的供应可能产生不同的影响(低质量证据)。

对于非目标的健康结局和服务,P4P可能对健康结局以及健康服务的提供和使用影响很小或没有影响(低质量证据)。P4P对服务质量、资源可用性和非预期效果的影响是不确定的(极低质量证据)。

亚组分析结果

基于对成果的援助,以及根据服务质量来调整按产出付费的计划,似乎对结局产生了最有益的影响。然而,只有一项研究评估了基于结果的援助,因此该效果可能是虚假的。总体而言,调整服务质量和奖励公平提供服务的计划似乎在利用服务的结果上表现最佳。

翻译备注: 

译者:黄粲然(武汉大学健康学院),审校:靳英辉(武汉大学中南医院循证与转化医学中心)。2021年7月1日。

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