Pago por rendimiento para mejorar la prestación de los servicios sanitarios en los países de ingresos bajos y medios

El objetivo de esta revisión Cochrane fue evaluar los efectos del "pago por rendimiento" en la prestación de los servicios de salud en los países de ingresos bajos y medios. Los autores de la revisión recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes para responder a esta pregunta y encontraron 59 estudios.

Mensajes clave

Los estudios incluidos en esta revisión analizaron enfoques de pagos por rendimiento que variaban en el diseño, el contexto y la aplicación. La revisión muestra que el pago por rendimiento podría tener efectos positivos y negativos en los servicios sanitarios a los que se dirige. También podría tener efectos positivos en otros servicios sanitarios a los que no se dirige directamente y podría no tener efectos negativos involuntarios en estos servicios. Sin embargo, la mayoría de esta evidencia es de certeza de baja y se necesitan más estudios bien realizados sobre este tema.

¿Qué es el "pago por rendimiento"?

En un enfoque de "pago por rendimiento", las personas reciben dinero u otros incentivos si realizan una tarea determinada o logran un objetivo particular. El pago por rendimiento suele dirigirse a los trabajadores o a los centros sanitarios. El personal o los centros sanitarios son recompensados si ofrecen determinados servicios o prestan una atención de cierta calidad, o si sus pacientes utilizan determinados servicios y logran una mejor salud como resultado.

El pago por rendimiento se puede utilizar para abordar problemas y servicios de salud específicos que necesitan ser mejorados. Pero el pago por rendimiento también podría afectar a otros servicios a los que no están concretamente dirigidos. Por ejemplo, podría llevar a los trabajadores sanitarios a mejorar la calidad de los demás servicios que prestan. Pero también podría llevarles a evitar los servicios que no suponen un pago extra. Para saber más, los autores de la revisión evaluaron los efectos del pago por rendimiento en los servicios a los que están dirigidos y en los que no. Esto incluye la búsqueda de cualquier efecto involuntario.

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?

Se incluyeron 59 estudios relevantes. La mayoría eran del África subsahariana y de Asia. La mayoría de los programas de pago por rendimiento de los estudios fueron financiados por los Ministerios de Sanidad nacionales, también con el apoyo del Banco Mundial.

Cuarenta y nueve estudios compararon centros sanitarios que utilizaban el pago por rendimiento con centros sanitarios que hacían las cosas como era habitual. Diecisiete estudios compararon centros sanitarios que utilizaron el pago por rendimiento con centros que utilizaron otros enfoques. En la mayoría de estos estudios, estos enfoques implicaban dar una cantidad similar de financiación, pero sin insistir en un elemento de pago por rendimiento.

Los efectos del pago por rendimiento en comparación con la práctica habitual

En el caso de los servicios de salud a los que se dirige específicamente, el pago por rendimiento:

- podría mejorar algunos desenlaces de salud, podría mejorar la calidad de los servicios y probablemente aumentar la disponibilidad de personal sanitario, medicamentos e infraestructuras y equipos que funcionen bien; pero

- podría tener efectos positivos y negativos en la prestación y el uso de los servicios sanitarios.

En el caso de los servicios sanitarios a los que no va dirigido , el pago por rendimiento:

- probablemente mejore algunos desenlaces de salud;

- podría mejorar la prestación, el uso y la calidad de algunos servicios sanitarios, pero podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en otros; y

- podría tener pocos o ningún efecto involuntario.

No se sabe cuáles son los efectos del pago por rendimiento en la disponibilidad de medicamentos y otros recursos porque la evidencia fue de certeza muy baja.

Los efectos del pago por rendimiento en comparación con otros enfoques

En el caso de los desenlaces y servicios de salud a los que se dirige específicamente, el pago por rendimiento:

- podría mejorar la calidad del servicio;

- podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en los desenlaces de salud; y

- podría tener efectos positivos y negativos en la prestación y uso de los servicios sanitarios y en la disponibilidad de equipos y medicamentos.

En el caso de los desenlaces y servicios sanitarios a los que no va dirigido, el pago por rendimiento:

- podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en los desenlaces de salud y en la prestación y el uso de los servicios sanitarios.

No se sabe cuáles son los efectos del pago por rendimiento en la calidad de los servicios, la disponibilidad de los recursos ni en los efectos involuntarios, ya que falta evidencia o es de certeza muy baja.

¿Cómo de actualizada está esta revisión?

Los autores de la revisión incluyeron estudios publicados hasta abril de 2018.

Conclusiones de los autores: 

La base de evidencia sobre las repercusiones de los programas de remuneración por rendimiento ha crecido considerablemente y la calidad de los estudios ha aumentado de forma gradual. Los programas de remuneración por rendimiento podrían tener efectos variados sobre los desenlaces de interés, y existe una gran heterogeneidad en el tipo de programas aplicados y las evaluaciones realizadas. La remuneración por rendimiento no es una intervención uniforme, sino una serie de enfoques. Sus efectos dependen de la interacción de varias variables, como el diseño de la intervención (p.ej., quién recibe los pagos), la cantidad de financiación adicional, los componentes auxiliares (como el apoyo técnico) y los factores contextuales (incluido el contexto organizativo).

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Antecedentes: 

Hay un interés creciente en la remuneración por rendimiento como una forma de alinear los incentivos de los profesionales sanitarios con los objetivos de salud pública. Se carece de evidencia rigurosa sobre la efectividad de estas estrategias para mejorar la atención sanitaria y la salud en los países de ingresos bajos y medios (PIBM) y esta es una actualización de la revisión de 2012 sobre este tema.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la remuneración por rendimiento en la prestación de asistencia sanitaria y en los desenlaces de salud en los países de ingresos bajos y medios.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase y otras diez bases de datos entre abril y junio de 2018. También se buscó en dos registros de ensayos, sitios web, recursos en línea de agencias internacionales, organizaciones y universidades, y se estableció contacto con expertos en la materia. Los estudios identificados a partir de volver a ejecutar las búsquedas en 2020 se encuentran bajo el apartado "Estudios pendientes de clasificación".

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos aleatorizados o no aleatorizados, estudios controlados tipo antes y después (before-after studies) y estudios de series de tiempo interrumpido realizados en PIBM (según la definición del Banco Mundial en 2018). La remuneración por rendimiento se refiere a la transferencia de dinero o bienes materiales supeditada a la realización de una acción cuantificable o al logro de un objetivo de rendimiento predeterminado. Para ser incluido, el estudio tenía que informar de al menos uno de los siguientes desenlaces: desenlaces de salud de los pacientes, cambios en medidas observadas de rendimiento de los profesionales (como la prestación de servicios sanitarios), efectos no deseados o cambios en el uso de los recursos.

Obtención y análisis de los datos: 

Los datos se extrajeron según el protocolo de revisión original y los resultados se resumieron de forma narrativa. Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Debido a la diversidad y la variabilidad de los tipos de intervención, las poblaciones de pacientes, los análisis y los informes de los desenlaces, se consideró que el metanálisis no era apropiado. Se consideró la variedad de efectos asociados con la remuneración por rendimiento frente a cada desenlace de interés. Sobre la base de las descripciones de las intervenciones proporcionadas en los documentos se clasificaron los sistemas de diseño y se exploró la variación en el efecto según el diseño del sistema.

Resultados principales: 

Se incluyeron 59 estudios: estudios controlados tipo antes y después (19), ensayos no aleatorizados (16) o aleatorizados por conglomerados (14); y estudios de series de tiempo interrumpido (9). Un estudio incluyó una serie de tiempo interrumpido y un estudio controlado tipo antes y después.

Los estudios se centraron en una amplia variedad de intervenciones de remuneración por rendimiento, incluidas las remuneraciones por objetivos y las remuneraciones por resultados modificados por la calidad (o evaluaciones de calidad y equidad). Sólo un estudio evaluaron los incentivos según resultados. Muchos sistemas fueron financiados por los gobiernos nacionales (23 estudios) y el Banco Mundial financió la mayoría de los sistemas con financiación externa (11 estudios). Los servicios a los que iban dirigidos variaron; sin embargo, la mayoría de las intervenciones se centraron en los indicadores de salud reproductiva, materna e infantil. Los participantes se encontraban principalmente en centros públicos o en una mezcla de centros públicos, no gubernamentales y religiosos (54 estudios). La remuneración por rendimiento se evaluó principalmente a nivel de los centros sanitarios, aunque también se implicaron distritos y otros niveles.

La mayoría de los estudios evaluaron los efectos de la remuneración por rendimiento frente a un control estado actual (status quo) (49 estudios); sin embargo, algunos estudios evaluaron los efectos frente a intervenciones de comparación (principalmente una financiación reforzada destinada a igualar los fondos de la remuneración por rendimiento [17 estudios]). Cuatro estudios informaron los efectos de la intervención frente al comparador y al estado actual.

Los estudios controlados tipo antes y después (before-after studies) tenían un mayor riesgo de sesgo que otros diseños de estudios. Sin embargo, la calidad de algunos ensayos aleatorizados también se disminuyó debido al riesgo de sesgo. Los estudios de series de tiempo interrumpido no proporcionaron información suficiente sobre otros cambios concomitantes en el contexto de estudio.

Remuneración por rendimiento en comparación con un control de estado actual

Para los servicios de salud a los que se dirige específicamente, la remuneración por rendimiento podría mejorar ligeramente los desenlaces de salud (evidencia de certeza baja), pero pocos estudios los evaluaron. La remuneración por rendimiento también podría mejorar la calidad de los servicios en general (evidencia de certeza baja); y probablemente aumenta la disponibilidad del personal sanitario, los fármacos y las infraestructuras y los equipos que funcionan bien (evidencia de certeza moderada). La remuneración por rendimiento podría tener efectos variados en la prestación y el uso de los servicios (evidencia de certeza baja) y podría tener poco o ningún efecto involuntario de distorsión en desenlaces a los que no iban dirigidos (evidencia de certeza baja), pero pocos estudios los evaluaron. En cuanto a los desenlaces secundarios, la remuneración por rendimiento podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en el ausentismo, la motivación o la satisfacción de los profesionales sanitarios (evidencia de certeza baja); pero podría mejorar la satisfacción y la aceptabilidad de los pacientes (evidencia de certeza baja); y podría afectar positivamente a la autonomía de gestión del centro (evidencia de certeza baja). Es probable que la remuneración por rendimiento no influya en la calidad de la gestión ni en la administración del centro (evidencia de certeza baja). La repercusión sobre la equidad fue variada (evidencia de certeza baja).

En el caso de los servicios sanitarios a los que no va dirigida, la remuneración por rendimiento probablemente mejore algunos desenlaces sanitarios (evidencia de certeza moderada); podría mejorar la prestación, el uso y la calidad de algunos servicios sanitarios, pero podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en otros (evidencia de certeza baja); y podría tener poco o ningún efecto involuntario de distorsión (evidencia de certeza baja). Se desconocen los efectos de la remuneración por rendimiento en la disponibilidad de fármacos y otros recursos (evidencia de certeza muy baja).

Remuneración por rendimiento en comparación con otras estrategias

Para los desenlaces y servicios de salud a los que se dirige específicamente, la remuneración por rendimiento podría suponer poca o ninguna diferencia en los desenlaces de salud (evidencia de certeza baja), pero pocos estudios los evaluaron. La remuneración por rendimiento podría mejorar la calidad de los servicios (evidencia de certeza baja) y podría tener efectos variados en la prestación y el uso de los servicios sanitarios y en la disponibilidad de equipos y fármacos (evidencia de certeza baja).

En el caso de los desenlaces y los servicios sanitarios a los que no se dirige, la remuneración por rendimiento podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en los desenlaces sanitarios y en la prestación y el uso de los servicios sanitarios (evidencia de certeza baja). Se desconocen los efectos de la remuneración por rendimiento sobre la calidad de los servicios, la disponibilidad de los recursos y los efectos no deseados (evidencia de certeza muy baja).

Resultados de los análisis de subgrupos

Los incentivos según resultados y los programas que utilizan la remuneración por resultado ajustada a la calidad del servicio parecen tener los mayores efectos positivos sobre los desenlaces. Sin embargo, sólo un estudio evaluó los incentivos según resultados, por lo que los efectos podrían ser espurios. En general, los programas que se ajustan tanto a la calidad de los servicios como a la recompensa por la prestación equitativa de los servicios parecían tener los mejores resultados en relación con la utilización de los servicios.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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