سوال مطالعه مروری
آیا سلول‌های بنیادی/ دودمانی بالغ مشتق از مغز استخوان به عنوان یک درمان برای بیماری قلبی ایسکمیک مزمن و نارسایی قلبی مفید و موثر هستند؟
پیشینه
درمان فعلی برای افرادی که از بیماری قلبی و نارسایی قلبی رنج می‌برند، داروها هستند و در صورت امکان، بازگرداندن مجدد منبع تامین خون در قلب (revascularisation) از طریق باز کردن شریان‌ها با یک بالون کوچک در روشی به نام آنژیوپلاستی اولیه (یا مداخله کرونری زیر-جلدی) یا به وسیله جراحی قلب (یا پیوند بای‌پس عروق کرونر). برقراری مجدد جریان خون (revascularisation) نرخ مرگ‌ومیر وابسته به این شرایط را کاهش داده است. در برخی افراد، نشانه‌های بیماری قلبی و نارسایی قلبی حتی پس از انجام این پروسیجر هم باقی می‌ماند. اخیرا، سلول‌های بنیادی/دودمانی مغز استخوان به عنوان یک درمان جدید برای افراد مبتلا به بیماری قلبی و نارسایی قلبی مورد بررسی قرار گرفته‌اند، چه تحت برقراری مجدد جریان خون بوده باشند و چه خیر.
تاریخ جست‌وجو
تا دسامبر 2015 بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده جست‌وجو کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
ما 38 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل بیش از 1900 شرکت‌کننده وارد این مرور کردیم، 14 کارآزمایی از بیماری قلبی ایسکمیک مزمن، 17 کارآزمایی از نارسایی قلبی ایسکمیک ثانویه به بیماری قلبی، و هفت کارآزمایی از آنژین مقاوم و غیر-قابل درمان. میانگین سنی شرکت‌کنندگان 55 تا 70 سال و نسبت شرکت‌کنندگان مرد به زن در محدوده 51% تا 100% قرار داشت.
نتایج کلیدی
نتایج حاکی از آن بود که درمان با سلول‌های مشتق از مغز استخوان می‌تواند منجر به کاهش مرگ‌ومیر در شرکت‌کنندگانی شود که حداقل به مدت 12 ماه پیگیری شدند. عوارض جانبی رخ داده در زمان درمان معمولا نادر بودند. شرکت‌کنندگان دریافت کننده درمان سلولی در مقایسه با افرادی که این نوع درمان را دریافت نکردند، کمتر دچار حملات قلبی و آریتمی شدند. با این حال، به نظر نمی‌رسد سلول‌درمانی خطر بستری مجدد بیمار را به دلیل نارسایی قلبی یا احتمال خطر ترکیبی مرگ‌ومیر، حمله قلبی غیر-کشنده، یا بستری مجدد را کاهش دهد، و منجر به بهبود در آزمایش‌های کارکرد قلب نسبت به درمان استاندارد شود. این نتایج نشان می‌دهند که سلول‌درمانی ممکن است در افراد مبتلا به بیماری‌های قلبی ایسکمیک مزمن یا نارسایی قلبی، یا هر دو، مفید باشد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد پائین بود، زیرا در حال حاضر تعداد مطالعات و شرکت‌کنندگان برای نتیجه‌گیری قوی کافی نیستند. سیزده مطالعه حمایت مالی دریافت کردند، که چهار مورد به‌طور کامل تحت حمایت تجاری قرار داشته، و در 12 مطالعه گزارش نشد که شرکت‌کنندگان نسبت به درمان دریافت شده کورسازی شده بودند یا خیر. تایید نتایج ما، نیازمند انجام تحقیقات بیشتر با حضور تعداد بیشتری از شرکت‌کنندگان است.
این مرور سیستماتیک و متاآنالیز، شواهدی را با کیفیت پائین پیدا کرد مبنی بر آن که درمان با سلول‌های بنیادی/دودمانی (progenitor) مشتق از مغز استخوان در افراد مبتلا به بیماری قلبی ایسکمیک مزمن و نارسایی احتقانی قلب، مورتالیتی را کاهش داده و در پیگیری کوتاه-مدت و دراز-مدت، کسر جهشی بطن چپ را بهبود می‌بخشد و می‌تواند بروز انفارکتوس میوکارد غیر-کشنده را کاهش دهد. همچنین می‌تواند درجه طبقه‌بندی کارکردی انجمن قلب نیویورک (New York Heart Association; NYHA) را بهبود بخشد. از آن‌جا که میزان وقوع رویدادها به‌طور کلی کم بوده و این امر منجر به بی‌دقتی خواهد شد، لازم است این یافته‌ها با احتیاط تفسیر شوند.
یک رویکرد امیدوار کننده در درمان بیماری قلبی ایسکمیک مزمن و نارسایی احتقانی قلب، استفاده از سلول‌های بنیادی است. طی دهه گذشته شاهد انبوهی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در سراسر جهان بوده‌ایم، که نتایج متناقضی را نشان داده‌اند.
ارزیابی منتقدانه شواهد بالینی در مورد بی‌خطری (safety) و اثربخشی سلول‌های بنیادی/دودمانی اتولوگ بالغ مشتق از مغز استخوان به عنوان درمان برای بیماری قلبی ایسکمیک مزمن و نارسایی احتقانی قلب.
CENTRAL را واقع در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ LILACS و چهار بانک اطلاعاتی کارآزمایی‌های در حال انجام را برای کارآزمایی‌های مرتبط تا تاریخ 14 دسامبر 2015 جست‌وجو کردیم.
مطالعات واجد شرایط، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای بودند که سلول‌های بنیادی/دودمانی بالغ اتولوگ را با عدم درمان در افراد مبتلا به بیماری قلبی ایسکمیک مزمن و نارسایی احتقانی قلب مقایسه کردند. مداخلات همراه را، مانند آنژیوپلاستی اولیه، جراحی، یا استفاده از عوامل بسیج کننده سلول بنیادی، هنگام پذیرش بیماران برای گروه‌های درمان و کنترل، به‌طور مساوی وارد کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم تمامی منابع را از نظر واجد شرایط بودن بررسی کرده، کیفیت کارآزمایی‌ها را ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند. با استفاده از متاآنالیزهای اثرات-تصادفی، ارزیابی کمّی (quantitative evaluation) را از داده‌ها انجام دادیم. ناهمگونی را با استفاده از آماره I2 سنجیده و ناهمگونی قابل ملاحظه‌ای (I2 بیش از 50%) را از طریق تحلیل‌های زیر-گروه پیدا کردیم. کیفیت شواهد با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد. با استفاده از GRADEprofiler (GRADEpro) جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را ایجاد کردیم، مطالعاتی با خطر بالا یا نامشخص سوگیری (bias) انتخاب خارج شدند. خلاصه‌ای از یافته‌های خود را متمرکز بر پیامدهای پیگیری طولانی-مدت مورتالیتی، موربیدیتی، و اندازه‌گیری کسر جهشی (ejection fraction) بطن چپ از طریق MRI قرار دادیم.
در این به‌روزرسانی مرور، 38 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل 1907 شرکت‌کننده (1114 سلول‌درمانی، 793 کنترل) وارد کردیم. بیست‌وسه کارآزمایی در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری انتخاب بودند. دیگر منابع بالقوه سوگیری عبارت بودند از عدم کورسازی شرکت‌کنندگان (12 کارآزمایی) و داشتن حمایت مالی کامل یا نسبی (13 کارآزمایی).
سلول‌درمانی بروز مورتالیتی را در دراز-مدت (≥ 12 ماه) کاهش داد (خطر نسبی (RR): 0.42؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.87؛ 491 شرکت‌کننده؛ 9 مطالعه؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین). عوارض جانبی مربوط به حول‌وحوش زمان انجام پروسیجر که مرتبط با نقشه‌برداری یا پروسیجر تزریق سلول/دارونما (placebo) باشد، به ندرت رخ دادند. سلول‌درمانی همچنین با کاهش بروز انفارکتوس میوکارد غیر-کشنده (non-fatal) (RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.97؛ 345 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین) و نیز کاهش بروز آریتمی‌ها (RR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.18 تا 0.99؛ 82 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) در دراز-مدت همراه بود. با این وجود، هیچ شواهدی را مبنی بر اینکه سلول‌درمانی خطر بروز موارد زیر را کاهش می‌دهد، نیافتیم: بستری شدن مجدد برای نارسایی قلبی (RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.36 تا 1.09؛ 375 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا بروز ترکیبی از مورتالیتی، انفارکتوس میوکارد غیر-کشنده، و/یا بستری مجدد در بیمارستان ناشی از نارسایی قلبی (RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.08؛ 141 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا اندازه‌گیری کسر جهشی بطن چپ در درازمدت با MRI (MD: -1.60؛ 95% CI؛ 8.70- به 5.50؛ 25 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.