سوال مطالعه مروری
اثربخشی و ایمنی درمان طب سوزنی (acupuncture) در درمان اختلالات تخمک‌گذاری در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (polycystic ovarian syndrome; PCOS) چیست؟
پیشینه
PCOS وضعیتی است که در آن کیست‌های (ساک‌هایی پر از مایع) متعددی در تخمدان‌های (ارگان‌هایی که تخمک تولید می‌کنند) زنان وجود دارد. مشخصه آن علایم بالینی قاعدگی (پریود) نادر و کم یا بسیار خفیف، باردار نشدن، و رشد بیش از حد مو است. زنان ممکن است نشانه‌ها را داشته یا نداشته باشند. در حال حاضر، درمان‌های استاندارد پزشکی غربی برای زنان مبتلا به PCOS عبارت‌اند از تجویز داروها، جراحی و تغییر شیوه زندگی. شواهدی در دست است که نشان می‌دهند طب سوزنی می‌تواند با تأثیر گذاری بر سطوح هورمون‌های مختلف، تخمک‌گذاری (رهاسازی تخمک) را تحت تأثیر قرار دهد. طب سوزنی، درمان چینی است که در آن سوزن‌های نازک را وارد پوست نواحی خاصی از بدن می‌کنند. مکانیسم دقیق چگونگی عملکرد طب سوزنی برای PCOS نامشخص است و هدف ما، بررسی استفاده از آن برای PCOS در این مرور است.
ویژگی های مطالعه
ما بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را به منظور یافتن کارآزمایی‌های بالینی جست‌وجو کردیم که در آن‌ها افراد به صورت تصادفی در یک یا چند گروه درمانی از جمله درمان طب سوزنی برای زنان مبتلا به PCOS که تخمک‌گذاری آن‌ها به‌طور نادر رخ می‌داد یا کاملا متوقف شده بود، قرار گرفتند. طب سوزنی با طب سوزنی ساختگی (sham)، عدم درمان، تغییر در شیوه زندگی (مثلا آرام‌سازی (relaxation)) و درمان مرسوم مقایسه شد.
هشت مطالعه را با 1546 زن در این مرور وارد کردیم. در این مطالعات، طب سوزنی واقعی با طب سوزنی ساختگی، کلومیفن (دارویی برای القای تخمک‌گذاری)، آرام‌سازی و Diane‐35 (قرص کنتراسپتیو خوراکی ترکیبی)؛ و طب سوزنی الکتریکی با فرکانس پائین (که جریان‌های کوچک الکتریکی از طریق سوزن‌های طب سوزنی عبور می‌کنند) در مقابل تمرینات فیزیکی مقایسه شدند. ما زنانی را که تمایل به باردار شدن داشتند و زنانی را که خواستند تخمک‌گذاری منظم و کنترل نشانه را داشته باشند (دو جمعیت اصلی مورد نظر ما)، وارد کردیم.
نتایج اصلی
علایق اصلی ما عبارت بودند از نرخ تولد زنده، نرخ بارداری چند-قلویی (برای زنانی که تمایل به باردار شدن داشتند) و نرخ تخمک‌گذاری (برای زنانی که خواستند تخمک‌گذاری منظم/کنترل نشانه را داشته باشند). با توجه به کیفیت بسیار پائین شواهد و نتایج غیردقیق، نسبت به تاثیر طب سوزنی بر نرخ تولد زنده، نرخ بارداری چند-قلویی و نرخ تخمک‌گذاری نسبت به طب سوزنی ساختگی نامطمئن هستیم. به همین دلایل، هم‌چنین از تاثیر طب سوزنی بر بارداری بالینی و نرخ سقط‌جنین مطمئن نیستیم. طب سوزنی ممکن است احیای دوره‌های منظم قاعدگی را بهبود بخشد. طب سوزنی در مقایسه با طب سوزنی ساختگی، احتمالا باعث بدتر شدن اثرات جانبی می‌شود.
هیچ مطالعه‌ای در مورد نرخ تولد زنده و نرخ بارداری چند-قلویی برای مقایسه‌های دیگر، داده‌ای را گزارش نکرد: تمرین فیزیکی یا عدم مداخله، آرام‌سازی و کلومیفن. مطالعات دربرگیرنده Diane‐35 پیامدهای باروری را اندازه نگرفتند چون زنان فقط به کنترل نشانه توجه داشتند.
ما مطمئن نیستیم که طب سوزنی در مقایسه با آرام‌سازی یا Diane‐35، موجب بهبود نرخ تخمک‌گذاری می‌شود (اندازه‌گیری شده با اولتراسوند که از امواج صوتی با فرکانس بالا برای ایجاد تصویر استفاده می‌کند، سه ماه پس از درمان). مقایسه‌های دیگر در مورد نرخ تخمک‌گذاری گزارشی را ارائه ندادند.
عوارض جانبی در گروه طب سوزنی برای مقایسه‌های تمرینات فیزیکی یا عدم مداخله، کلومیفن و Diane‐35 ثبت شدند. این‌ها شامل سرگیجه، تهوع (احساس بیماری) و کبودی بودند.
شواهد کلی کیفیت پائین یا بسیار پائینی داشتند. در حال حاضر شواهد کافی برای حمایت از استفاده از طب سوزنی در درمان اختلالات تخمک‌گذاری در زنان با PCOS، وجود ندارد.
کیفیت شواهد
شواهد، کیفیت بسیار پائین تا متوسطی داشتند و محدودیت‌های اصلی عبارت بودند از عدم گزارش نتایج مهم بالینی و نبود داده‌های کافی.
برای طب سوزنی واقعی در مقابل طب سوزنی ساختگی، نمی‌توانیم تفاوت‌های بالینی مرتبط را از نظر بالینی برای نرخ تولد زنده، نرخ بارداری چند-قلویی، نرخ تخمک‌گذاری، نرخ بارداری بالینی یا سقط جنین حذف کنیم. تعداد روزهای قاعدگی ممکن است در شرکت‌کنندگان دریافت کننده طب سوزنی واقعی در مقایسه با طب سوزنی ساختگی، بهبود یابد. طب سوزنی واقعی در مقایسه با طب سوزنی ساختگی، احتمالا عوارض جانبی را بدتر می‌کند.
هیچ مطالعه‌ای در مورد نرخ تولد زنده و نرخ بارداری چند-قلویی برای مقایسه‌های دیگر، داده‌ای را گزارش نکرد: تمرین فیزیکی یا عدم مداخله، آرام‌سازی و کلومیفن. مطالعات حاوی Diane‐35 پیامدهای باروری را اندازه نگرفتند زیرا زنان در این کارآزمایی‌ها به دنبال باروری نبودند.
ما نمی‌دانیم که طب سوزنی در مقایسه با آرام‌سازی یا Diane‐35 نرخ تخمک‌گذاری را بهبود می‌بخشد یا خیر (اندازه‌گیری شده با اولتراسوند سه ماه پس از درمان). مقایسه‌های دیگر این پیامد را گزارش نکردند.
عوارض جانبی در گروه طب سوزنی برای مقایسه‌های تمرین فیزیکی یا عدم مداخله، کلومیفن و Diane‐35 ثبت شدند. این عوارض شامل سرگیجه، تهوع و هماتوم زیرجلدی بود. شواهد دارای کیفیت بسیار پائین با CIهای بسیار گسترده و نرخ بسیار پائین حوادث بودند.
فقط تعداد محدودی از RCTها در این حوزه وجود دارند که توانایی ما را برای تعیین اثربخشی طب سوزنی برای PCOS محدود می‌کنند.
مشخصات سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (polycystic ovarian syndrome; PCOS)، وجود علائم بالینی الیگو-آمنوره، ناباروری و هیرسوتیسم است. درمان مرسوم PCOS شامل طیفی از عوامل دارویی خوراکی، تغییرات در شیوه زندگی و روش‌های مبتنی بر جراحی است. بتا-اندروفین در مایع فولیکولار هر دو تخمدان‌های نرمال و پلی‌کیستیک وجود دارد. ثابت شده که سطوح بتا-اندروفین در مایع فولیکولار تخمدان زنان سالم از دیگر جهات که تحت تخمک‌گذاری قرار می‌گیرند، بسیار بالاتر از سطح اندازه‌گیری‌شده آن‌ها در پلاسما است. با توجه به اینکه طب سوزنی بر تولید بتا-اندروفین تأثیر می‌گذارد و در نتیجه ممکن است بر ترشح هورمون رها کننده گونادوتروپین (gonadotropin-releasing hormone; GnRH) نیز مؤثر باشد، فرض بر این است که طب سوزنی می‌تواند در القای تخمک‌گذاری و باروری نقش ایفا کند. این یک به‌روزرسانی از مروری قبلی ما است که در سال 2016 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی استفاده از درمان طب سوزنی برای درمان زنان مبتلا به oligo/anovulatory و سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (PCOS) برای کنترل باروری و نشانه‌ها.
مطالعات مرتبط را از بانک‌های اطلاعاتی شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CNKI؛ CBM و VIP شناسایی کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و فهرست منابع را از مقالات مرتبط جست‌وجو کردیم. CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Psychinfo؛ CNKI و VIP تا می 2018 جست‌وجو شدند. بانک اطلاعاتی CBM تا نوامبر 2015 جست‌وجو شد.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که در آن‌ها اثربخشی درمان طب سوزنی برای زنان oligo/anovulatory و مبتلا به PCOS بررسی شد. ما شبه-RCTها یا RCTهای ساختگی را از دایره بررسی خود کنار گذاشتیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به انتخاب مطالعات، استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) پرداختند. خطر نسبی (RR)، تفاوت میانگین (MD)، تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) و 95% فاصله اطمینان (CI) آن‌ها را محاسبه کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از نرخ تولد زنده، نرخ بارداری چند-قلویی، و نرخ تخمک‌گذاری و پیامدهای ثانویه نیز عبارت بودند از نرخ بارداری بالینی، بازگشت دوره قاعدگی منظم، نرخ سقط جنین و عوارض جانبی. ما کیفیت شواهد را با استفاده از روش‌های درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
هشت RCT را با حضور 1546 زن وارد کردیم. پنج RCT در مرور قبلی ما بود و سه RCT جدید در این به‌روزرسانی مرور اضافه شد. این کارآزمایی‌ها به مقایسه طب سوزنی واقعی در برابر طب سوزنی ساختگی (sham) (سه RCT)، طب سوزنی واقعی در برابر آرام‌سازی (relaxation) (یک RCT)، طب سوزنی واقعی در برابر کلومیفن (یک RCT)، طب سوزنی الکتریکی با فرکانس پائین در برابر تمرینات فیزیکی یا عدم مداخله (یک RCT) و طب سوزنی واقعی در مقابل Diane‐35 (دو RCT) پرداختند. مطالعاتی که به مقایسه طب سوزنی واقعی در مقابل Diane‐35 پرداختند، پیامدهای باروری را اندازه‌گیری نکردند، زیرا بر کنترل نشانه تمرکز داشتند.
هفت مورد از این مطالعات حداقل در یک حوزه در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند
برای مقایسه طب سوزنی واقعی در برابر طب سوزنی ساختگی، ما نتوانستیم تفاوت‌های مرتبط از نظر بالینی را در تولد زنده (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.24؛ 1 RCT؛ 926 زن؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ نرخ بارداری چند-قلویی (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.33 تا 2.45؛ 1 RCT؛ 926 زن؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ نرخ تخمک‌گذاری (SMD: 0.02؛ 95% CI؛ 0.15- تا 0.19؛ I2 = 0%؛ 2 RCT؛ 1010 زن؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ نرخ بارداری بالینی (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.29؛ I2 = 0%؛ 3 RCT؛ 1117 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) و نرخ سقط (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.56؛ 1 RCT؛ 926 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) خارج کنیم.
ممکن است تعداد روزهای قاعدگی در شرکت‌کنندگان دریافت کننده طب سوزنی ساختگی در مقایسه با طب سوزنی ساختگی بهبود یابد (MD؛ 312.09- روز؛ 95% CI؛ 344.59- تا 279.59-؛ 1 RCT؛ 141 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).
طب سوزنی واقعی ممکن است در مقایسه با طب سوزنی ساختگی عوارض جانبی را بدتر کند (RR: 1.16؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.31؛ I2 = 0%؛ 3 RCT؛ 1230 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط).
هیچ مطالعه‌ای در مورد نرخ تولد زنده و نرخ بارداری چند-قلویی برای مقایسه‌های دیگر، داده‌ای را گزارش نکرد: تمرین فیزیکی یا عدم مداخله، آرام‌سازی و کلومیفن. مطالعات بررسی کننده Diane‐35، پیامدهای باروری را اندازه‌گیری نکردند.
ما مطمئن نیستیم که طب سوزنی در مقایسه با آرام‌سازی (RR: 0.35؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.56؛ 1 RCT؛ 28 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا Diane‐35 (RR: 1.45؛ 95% CI؛ 0.87 تا 2.42؛ 1 RCT؛ 58 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) باعث بهبود نرخ تخمک‌گذاری می‌شود (اندازه‌گیری شده با اولتراسوند سه ماه پس از درمان).
شواهد کلی، کیفیت بسیار پائین تا متوسط داشتند. محدودیت‌های اصلی را می‌توان گزارش نشدن پیامدهای بالینی مهم و عدم دقت بسیار جدی برشمرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.