سوال مطالعه مروری
شواهد را در مورد تاثیر داروهای گیاهی چینی (Chinese herbal medicine; CHM) بر نرخ بارداری با تولد زنده و عوارض جانبی در زنان نابارور مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (PCOS) بررسی کردیم.
پیشینه
PCOS یک اختلال شایع و پیچیده اندوکرین تولید مثل است، که 5% تا 15% از زنان را در سن باروری تحت تاثیر قرار می‌دهد. زنان مبتلا به PCOS ممکن است با دوره‌های نامنظم قاعدگی، ناباروری، هیرسوتیسم (رشد بیش از حد مو)، آکنه و چاقی تظاهر پیدا کنند. بسیاری از درمان‌های دارویی غربی برای مدیریت سندرم تخمدان پلی کیستیک استفاده شده‌اند، از جمله داروهای ضد-بارداری خوراکی، کلومیفن (برای تحریک تخمک‌گذاری در زنان)، حساس‌کننده‌های انسولین (داروهایی که به بازگشت قند خون به محدوده طبیعی کمک می‌کنند) و دریل کردن تخمدان به روش لاپاروسکوپی (laparoscopic ovarian drilling; LOD)، که نوعی درمان جراحی است که می‌تواند باعث تحریک تخمک گذاری در زنان مبتلا به PCOS شود. CHM به عنوان یک روش جایگزین برای زنان نابارور مبتلا به PCOS پیشنهاد شده است. هدف آن بود که اثربخشی و بی‌خطری CHM را در مقایسه با دیگر روش‌های درمانی در زنان نابارور مبتلا به PCOS ارزیابی کنیم.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد موجود را در بانک‌های اطلاعاتی رایج جست‌وجو کردیم. شواهد تا جون 2020 به‌روز است. هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با 609 شرکت‌کننده وارد کردیم (سه RCT جدید با 195 زن در این مرور به‌روز شده). اینها شامل مطالعات مقایسه CHM با طب غربی، CHM به علاوه طب غربی در مقابل طب غربی، و CHM همراه با جراحی در مقابل جراحی بود. هفت مورد از مطالعات وارد شده به زبان چینی انجام و منتشر شده و مابقی به زبان انگلیسی بودند. طول دوره درمان تمام مطالعات کمتر از شش دوره قاعدگی و طول دوره پیگیری کمتر از یک سال بود. هیچ یک از مطالعات وارد شده تولدهای زنده را گزارش نکردند، همگی به بارداری اشاره داشتند، دو مورد تخمک‌گذاری و فقط یک مورد عوارض جانبی را گزارش کردند.
نتایج کلیدی
شواهد برای حمایت از استفاده از CHM برای زنان نابارور مبتلا به PCOS ناکافی است. هیچ داده‌ای در مورد تولد زنده در دسترس نبود. شواهد هم‌سو و سازگاری وجود نداشت که نشان دهد CHM پیامدهای باروری را بهبود می‌بخشد.
زمانی که CHM با کلومیفن (با یا بدون دریل کردن تخمدان به روش لاپاروسکوپی (LOD) در هر دو بازو) مقایسه شد، نرخ بارداری بین گروه‌های درمان و کنترل مختلف نبود. هنگامی که CHM همراه با آسپیراسیون فولیکول و القای تخمک‌گذاری با آسپیراسیون فولیکول و القای تخمک‌گذاری به‌تنهایی مقایسه شد، نرخ بارداری بین گروه‌های مختلف تفاوتی نداشت. هنگامی که CHM همراه با LOD با LOD تنها مقایسه شد، نرخ بارداری بین گروه‌ها مختلف نبود. قطعیت شواهد بسیار پائین بود و بنابراین نتوانستیم هیچ نتیجه‌گیری در مورد نتایج داشته باشیم.
با این حال، دریافتیم که افزودن CHM به کلومیفن ممکن است نرخ بارداری را بهبود بخشد، اما شواهد بسیار محدود و با قطعیت پائینی برای این پیامد وجود داشت.
با توجه به وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین برای همه گروه‌های مقایسه برای همه پیامدها، قادر به نتیجه‌گیری نبودیم. شواهد کافی در مورد عوارض جانبی برای نشان دادن بی‌خطر بودن استفاده از CHM وجود نداشت.
قطعیت شواهد
قطعیت این شواهد پائین یا بسیار پائین بود. محدودیت‌های اصلی در شواهد، عدم-گزارش از تولد زنده یا عوارض جانبی، عدم-توصیف روش‌های انجام مطالعه با جزئیات کافی، و عدم-دقت، همراه با نرخ بسیار پائین حوادث و فواصل اطمینان گسترده بودند.
شواهد کافی برای حمایت از استفاده از CHM در زنان نابارور مبتلا به PCOS وجود ندارد. هیچ داده‌ای در مورد تولد زنده در دسترس نیست. به دلیل اینکه هیچ شواهد هم‌سو و سازگاری وجود ندارد که نشان دهد CHM پیامدهای باروری را تحت تاثیر قرار می‌دهد یا خیر، در مورد تاثیر CHM بر نرخ بارداری مطمئن نیستیم. با این حال، دریافتیم که افزودن CHM به کلومیفن ممکن است نرخ بارداری را بهبود بخشد، اما شواهد بسیار محدود و با قطعیت پائین برای این پیامد وجود دارد. علاوه بر این، شواهد کافی در مورد عوارض جانبی برای نشان دادن بی‌خطر بودن مصرف CHM وجود ندارد. در آینده، انجام RCTهایی با طراحی خوب و با دقت بالا، با تمرکز ویژه بر نرخ تولد زنده و دیگر شاخص‌های بی‌خطری مورد نیاز است.
سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (polycystic ovarian syndrome; PCOS) با اختلالات متابولیکی و تولید مثل مشخص شده و 5% تا 15% از زنان را در سنین باروری تحت تاثیر قرار می‌دهد. استفاده از داروهای غربی مختلف برای ناباروری مرتبط با PCOS پیشنهاد شده، مانند داروهای ضد-بارداری خوراکی، حساس‌کننده‌های انسولین و دریل کردن تخمدان به روش لاپاروسکوپی (laparoscopic ovarian drilling; LOD). چندین دهه است که از داروهای گیاهی چینی (Chinese herbal medicines; CHM) برای مدیریت بالینی ناباروری ناشی از PCOS استفاده می‌شود و انتظار می‌رود که تبدیل به یک درمان جایگزین برای زنان نابارور مبتلا به PCOS شوند.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) مصرف داروی گیاهی چینی (CHM) برای زنان نابارور مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (PCOS).
پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و زایمان و باروری در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و شش بانک اطلاعاتی دیگر را از زمان آغاز به کار تا 2 جون 2020 جست‌وجو کردیم. علاوه بر این، سه پایگاه ثبت کارآزمایی، فهرست منابع کارآزمایی‌های وارد شده را جست‌وجو کرده و برای یافتن محل انجام کارآزمایی‌ها با کارشناسان این حوزه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که CHM را با دارونما (placebo)، عدم-درمان یا درمان‌های مرسوم (غربی) برای درمان زنان نابارور مبتلا به PCOS مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌های مناسب را برای ورود در مطالعه مروری غربالگری کرده، خطر سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده بررسی، و اطلاعات را استخراج کردند. برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. متاآنالیزها (meta-analysis) را انجام دادیم. از نسبت شانس (OR) برای گزارش داده‌های دو-حالتی، همراه با 95% فاصله اطمینان (CI) استفاده کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از روش‌های درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
هشت RCT را با 609 شرکت‌کننده وارد کردیم. مقایسه‌ها در کارآزمایی‌های وارد شده عبارت بودند از: CHM در مقابل کلومیفن، CHM به همراه کلومیفن در مقابل کلومیفن (با یا بدون اتینیل‌استرادیول سیپروترون استات (EE/CPA))، CHM به همراه آسپیراسیون فولیکول به اضافه القای تخمک‌گذاری در مقابل آسپیراسیون فولیکول به علاوه القای تخمک‌گذاری، و CHM به علاوه LOD در مقابل LOD به‌تنهایی . سطح قطعیت کلی شواهد برای اکثر مقایسه‌ها بسیار پائین بود.
هیچ یک از مطالعات وارد شده، پیامد اولیه، یعنی نرخ تولد زنده را گزارش نکردند. بیشتر مطالعات پیامدهای ثانویه را گزارش کردند و فقط یک مطالعه داده‌هایی را در مورد عوارض جانبی ارائه داد.
در کارآزمایی‌هایی که CHM با کلومیفن مقایسه شد (با یا بدون LOD در هر دو بازوی مطالعه)، در مورد تاثیر CHM بر نرخ بارداری نامطمئن هستیم (نسبت شانس (OR): 1.41؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.63 تا 3.19؛ I2 = 28%؛ 3 مطالعه؛ 140 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). نتایج نشان می‌دهد که اگر شانس بارداری به دنبال استفاده از کلومیفن 21.5% فرض شود، این شانس پس از استفاده از CHM بین 14.7% و 46.7% متغیر خواهد بود. هیچ مطالعه‌ای داده‌هایی را از عوارض جانبی گزارش نکرد.
هنگامی که CHM به همراه کلومیفن با کلومیفن (با یا بدون EE/CPA) مقایسه شد، شواهدی با قطعیت پائین مبنی بر نرخ بالاتر بارداری در گروه CHM و کلومیفن به دست آمد (OR: 3.06؛ 95% CI؛ 2.05 تا 4.55؛ I 2 = 10%؛ 6 مطالعه، 470 شرکت کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). نتایج نشان می‌دهد که اگر شانس بارداری به دنبال استفاده از کلومیفن 31.5% فرض شود، این شانس پس از استفاده از CHM و کلومیفن بین 48.5% و 67.7% متغیر خواهد بود.
هیچ داده‌ای در مورد عوارض جانبی گزارش نشد.
در کارآزمایی‌هایی که CHM به علاوه آسپیراسیون فولیکول و القای تخمک‌گذاری با آسپیراسیون فولیکول و القای تخمک‌گذاری به‌تنهایی مقایسه شدند، از تاثیر CHM بر میزان بارداری مطمئن نیستیم (OR: 1.62؛ 95% CI؛ 0.46 تا 5.68؛ 1 مطالعه، 44 زن، شواهد با قطعیت بسیار پائین). نتایج نشان می‌دهد که اگر شانس بارداری به دنبال آسپیراسیون فولیکول و القای تخمک‌گذاری 29.2% در نظر گرفته شود، شانس آن به دنبال CHM با آسپیراسیون فولیکول و القای تخمک‌گذاری بین 15.9% و 70% متغیر است. عوارض جانبی گزارش شده شامل سندرم فولیکول پاره‌نشده لوتئینیزه (luteinised unruptured follicle syndrome; LUFS) شدید (Peto OR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.06 تا 6.14؛ 1 مطالعه، 44 زن، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS) (Peto OR: 0.16؛ 95% CI؛ 0.00 تا 8.19؛ 1 مطالعه، 44 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا بارداری چند-قلویی (Peto OR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.06 تا 6.14؛ 1 مطالعه، 44 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بودند. این نتایج نشان می‌دهد که اگر شانس LUFS، بارداری چند-قلویی و OHSS به دنبال آسپیراسیون فولیکول و القای تخمک‌گذاری به ترتیب 8.3%، 4.2% و 8.3% در نظر گرفته شود، شانس آن به دنبال CHM با آسپیراسیون فولیکول و القای تخمک‌گذاری، به ترتیب، 0.5% تا 35.8%، 0% تا 26.3% و 0.5% تا 35.8% خواهد بود.
در کارآزمایی‌هایی که ترکیب CHM و LOD را با LOD تنها مقایسه کردند، مطمئن نیستیم که CHM نرخ بارداری را بهبود می‌بخشد (OR: 3.50؛ 95% CI؛ 0.72 تا 17.09؛ 1 مطالعه، 30 زن، شواهد با قطعیت بسیار پائین). نتایج نشان می‌دهد که اگر شانس بارداری به دنبال استفاده از کلومیفن 40% فرض شود، این شانس پس از استفاده از CHM بین 32.4% و 91.9% متغیر خواهد بود. هیچ داده‌ای در مورد عوارض جانبی گزارش نشد.
از نتایج در گروه‌های مقایسه برای همه پیامدها نامطمئن هستیم. سطح کیفیت شواهد برای تمام مقایسه‌ها و پیامدهای دیگر بسیار پائین بود. محدودیت‌های اصلی در شواهد، عدم-گزارش از تولد زنده یا عوارض جانبی، عدم-توصیف روش‌های انجام مطالعه با جزئیات کافی و عدم-دقت ناشی از نرخ بسیار پائین حوادث و CI گسترده بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.