هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف این مرور کاکرین آن بود که بدانیم ارائه خدمات مراقبت سلامت بیمارستانی در منزل (admission avoidance hospital at home) برای اجتناب از بستری شدن می‌تواند پیامدهای سلامت بیمار را بهبود بخشیده و هزینه خدمات سلامت را کاهش دهد یا خیر.
پیام‌های کلیدی
ارائه خدمات بیمارستانی در منزل، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر مرگ‌ومیر ایجاد می‌کند؛ ممکن است شانس زندگی در منزل را در پیگیری شش ماهه افزایش دهد، و کمی ارزان‌تر از بستری شدن در بیمارستان تمام شود.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
تقاضا برای بستری در بیمارستان در شرایط حاد نسبت به تعداد تخت‌های موجود، بیشتر است. یک راه در جهت کاهش تقاضا برای بستری شدن در بیمارستان، آن است که خدمات مراقبت‌های سلامت را در شرایط حاد در منزل برای افراد مهیا کنیم، که به آن «ارائه خدمات بیمارستانی در منزل» می‌گویند. در مقابل، «ترخیص زودهنگام از بیمارستان به منزل (early discharge hospital at home)» به بیمارانی اشاره دارد که زودتر از بیمارستان مرخص می‌شوند تا در منزل درمان را ادامه دهند؛ این موضوع به صورت جداگانه بررسی شده است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که ارائه خدمات بیمارستانی در منزل، تفاوتی را در پیامدهای سلامت بیمار و زندگی مستقل در منزل ایجاد می‌کند یا خیر. همچنین خواستیم بدانیم که هزینه کمتری نسبت به مراقبت‌های بیمارستانی دارد و بر طول مدت درمان و رضایت بیمار تاثیر می‌گذارد یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که دریافت درمان بیمارستانی در منزل را برای یک رویداد حاد سلامت با مراقبت‌های بیمارستانی در شرایط بستری در بیمارستان مقایسه کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 20 مطالعه را، که چهار مورد از آنها برای این نسخه به‌روز شده شناسایی شدند، با مجموع 3100 بیمار مبتلا به طیف وسیعی از شرایط حاد پیدا کردیم. چهار مطالعه شرکت‌کنندگان مبتلا به بیماری انسدادی مزمن (ریه)، دو مطالعه شرکت‌کنندگانی را که دوره نقاهت پس از یک سکته مغزی را می‌گذراندند؛ هفت مطالعه شرکت‌کنندگانی را که با یک وضعیت پزشکی (ناگهانی یا کوتاه‌مدت) مواجه بوده و اغلب مسن بودند؛ و بقیه مطالعات شرکت‌کنندگانی را با ترکیبی از این وضعیت‌ها وارد کردند.
دریافت خدمات بیمارستانی در منزل برای گروهی منتخب از بیماران در مقایسه با بستری در بیمارستان، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر مرگ‌ومیر یا احتمال انتقال به بیمارستان در 3 تا 12 ماه بعد ایجاد می‌کند، و ممکن است شانس زندگی در منزل را در پیگیری شش ماهه افزایش دهد. بیمارانی که در منزل تحت مراقبت قرار می‌گیرند، ممکن است در مقایسه با بیماران بستری در بیمارستان رضایت بیشتری داشته باشند؛ با این حال، مشخص نیست که چطور این نوع از مراقبت روی افراد مراقبت‌کننده تاثیر می‌گذارد. ارائه خدمات بیمارستانی در منزل احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در وضعیت سلامت بیماران ایجاد می‌کند. همچنین مدت زمانی را که بیماران در بیمارستان می‌گذرانند کاهش می‌دهد، در حالی که طول مدت دریافت خدمات بیمارستانی در منزل بیشتر از یک دوره تیپیکال بستری در بیمارستان است. ارائه خدمات بیمارستانی در منزل احتمالا هزینه‌های درمان را کاهش می‌دهد، هرچند با مقادیر مختلف.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
با توجه به حجم نمونه کوچک اکثر مطالعات، تا حدودی مطمئن هستیم که ارائه خدمات بیمارستانی در منزل تفاوتی را در تعداد افرادی که فوت می‌کنند، در مقایسه با مراقبت‌های داخل بیمارستانی، ایجاد نمی‌کند. اعتماد ما به شواهد مربوط به بستری مجدد و زندگی در خانه سالمندان به سطح متوسط کاهش یافت زیرا طول مدت پیگیری بین مطالعات متفاوت بود. نسبت به شواهد مربوط به وضعیت سلامت بر اساس گزارش خود بیمار تا حدودی اطمینان داریم، زیرا شرکت‌کنندگان از درمان‌هایی که دریافت کردند، آگاه بودند و این امر می‌توانست نتایج را تحت تاثیر بگذارد. اعتماد چندانی به شواهد مربوط به رضایت بیمار نداریم، زیرا مطالعات زیادی این پیامد را گزارش نکردند، همین‌طور به شواهد مربوط به طول مدت بستری، زیرا طول مدت بستری در سراسر مطالعات متفاوت بود. اطمینان ما نسبت به شواهد مربوط به هزینه‌ها در حد متوسط است زیرا فقط سه کارآزمایی به‌طور کامل به این موضوع پرداختند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
برای یافتن مطالعات منتشرشده تا فوریه 2022 به جست‌وجو پرداختیم.
ارائه خدمات بیمارستانی در منزل با گزینه امکان انتقال به بیمارستان، ممکن است برای گروهی از افراد مسن که نیاز به خدمات بستری در بیمارستان پیدا می‌کنند، جایگزین موثری باشد. این مداخله احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در پیامدهای سلامت بیمار ایجاد می‌کند؛ ممکن است میزان رضایت بیماران را بهبود بخشد؛ احتمال انتقال به خانه سالمندان را کاهش دهد؛ و هزینه‌ها را کم کند.
ارائه خدمات بیمارستانی در منزل (admission avoidance hospital at home) عبارت است از فراهم کردن درمان فعال توسط متخصصان مراقبت سلامت در منزل بیمار برای هر وضعیتی که به‌طور ضروری به بستری در بیمارستان نیاز دارند، و این دوره همیشه برای مدتی محدود است. این چهارمین نسخه به‌روز شده از این مرور است.
تعیین اثربخشی و هزینه مدیریت بالینی بیماران با خدمات بیمارستانی در منزل در مقایسه با بستری کردن آنها در بیمارستان.
در 24 فوریه 2022، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase، و CINAHL را جست‌وجو کرده و فهرست منابع مقالات واجد شرایط را بررسی کردیم. با جست‌وجو در پایگاه‌های ClinicalTrials.gov و WHO ICTRP و از طریق تماس با ارائه‌دهندگان و پژوهشگران درگیر در این زمینه، به دنبال مطالعات در حال انجام و منتشرنشده بودیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای که شرکت‌کنندگان 18 سال و بالاتر را به کار گرفتند، وارد این مرور شدند. مطالعات به مقایسه ارائه خدمات بیمارستانی در منزل بیمار با مراقبت‌های حاد بیمارستانی در بیماران بستری پرداختند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین و گروه عملکرد موثر و سازمان‌دهی مراقبت در کاکرین (Effective Practice and Organisation of Care; EPOC) استفاده کردیم. برای کارآزمایی‌هایی که مداخلات مشابه را مقایسه کرده و پیامدهای مشابه را با داده‌های کافی گزارش دادند، متاآنالیز را انجام دادیم. برای ارزیابی قطعیت مجموعه شواهد در مورد مهم‌ترین پیامدها، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
تعداد 20 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را با مجموع 3100 شرکت‌کننده وارد کردیم؛ چهار کارآزمایی شرکت‌کنندگان مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه، دو کارآزمایی شرکت‌کنندگانی را که دوره نقاهت پس از سکته مغزی را می‌گذراندند، هفت کارآزمایی شرکت‌کنندگانی را که با یک وضعیت حاد پزشکی مواجه بوده و اغلب مسن بودند، و مابقی کارآزمایی‌ها، شرکت‌کنندگانی را با ترکیبی از این وضعیت‌ها وارد کردند. اکثر مطالعات واردشده را در معرض خطر پائین سوگیری‌های انتخاب (selection bias)، تشخیص (detection bias) و ریزش نمونه (attrition bias)، و سوگیری‌های نامشخص گزارش‌دهی انتخابی (selective reporting) و عملکرد (performance bias) ارزیابی کردیم.
برای جمعیت مسن‌تر، ارائه خدمات بیمارستانی در منزل احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در میزان مورتالیتی در پیگیری شش ماه (خطر نسبی (RR): 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.68 تا 1.13؛ P = 0.30؛ I 2 = 0%؛ 5 کارآزمایی، 1502 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ و تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در احتمال بستری مجدد در بیمارستان پس از ترخیص از بیمارستان به منزل یا مراقبت‌های بیمارستانی در بیماران بستری طی 3 تا 12 ماه پیگیری (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.34؛ P = 0.11؛ I 2 = 41%؛ 8 کارآزمایی، 1757 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) ایجاد می‌کند؛ این مداخله ممکن است احتمال اقامت در خانه سالمندان (residential care) را در شش ماه پیگیری کاهش دهد (RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.41 تا 0.69؛ P < 0.001؛ I 2 = 67%؛ 4 کارآزمایی، 1271 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
ارائه خدمات بیمارستانی در منزل احتمالا موجب تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در وضعیت سلامت بر اساس گزارش خود بیماران می‌شود (2006 بیمار؛ شواهد با قطعیت متوسط). میزان رضایت از مراقبت سلامت دریافت‌شده ممکن است با ارائه خدمات بیمارستانی در منزل بیشتر باشد (1812 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ مطالعات معدودی تاثیر آن را بر مراقبان گزارش کردند. ارائه خدمات بیمارستانی در منزل موجب کاهش میانگین اولیه طول مدت بستری در بیمارستان شد (2036 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، این میانگین از 4.1 تا 18.5 روز در گروه بستری در بیمارستان و 1.2 تا 5.1 روز در گروه خدمات بیمارستانی در منزل متغیر بود. طول مدت دریافت خدمات بیمارستانی در منزل از میانگین 3 تا 20.7 روز (فقط گروه دریافت‌کننده خدمات بیمارستانی در منزل) متغیر بود. ارائه خدمات بیمارستانی در منزل در مقایسه با پذیرش در بیمارستان احتمالا هزینه‌های خدمات سلامت را کاهش می‌دهد (2148 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، هرچند با مقادیر مختلف و استفاده از روش‌های مختلف برای هزینه کاربرد منابع، و شواهدی وجود دارد که این روش در مدت شش ماه پیگیری، کل هزینه‌های اجتماعی را کم می‌کند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.