بررسی بی‌خطری مصرف استروئیدهای موضعی در دوران بارداری

سوال مطالعه مروری

آیا استفاده از استروئیدهای موضعی (کرم‌ها یا پمادهای استروئیدی) در دوران بارداری بی‌خطر است؟

پیشینه

استروئیدهای موضعی شایع‌ترین داروهای مورد استفاده برای مشکلات پوستی هستند. زنان باردار ممکن است برای درمان مشکلات پوستی به استروئیدهای موضعی نیاز داشته باشند، اما مشخص نیست که مصرف آنها در دوران بارداری بی‌خطر است یا مضر. هدف ما بررسی بی‌خطری مصرف استروئیدهای موضعی در دوران بارداری بود.

ویژگی‌های مطالعه

مروری را که قبلا در سال 2009 منتشر شد، به‌روز کردیم. پژوهش‌های منتشر شده را تا جولای 2015 بررسی کرده و هفت مطالعه جدید را یافتیم. در مجموع، این مرور به‌روز شده شامل 14 مطالعه مشاهده‌ای بود که 1,601,515 مورد بارداری را ارزیابی کردند. مطالعات مشاهده‌ای نسبت به کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده (randomised controlled clinical trials; RCTs) معمولا سخت‌گیری کمتری دارند. منبع مالی در 10 مطالعه از موسسات دانشگاهی یا دولتی بوده و در 4 مطالعه گزارش نشد.

نتایج کلیدی

هیچ ارتباطی را بین استفاده مادران از استروئیدهای موضعی با هر نوع قدرتی و نحوه زایمان، نقایص مادرزادی، زایمان‌های زودرس یا نمره آپگار پائین پیدا نکردیم.

شواهدی وجود دارد حاکی از وجود ارتباط بین وزن پائین هنگام تولد و استفاده مادر از استروئیدهای موضعی قوی یا بسیار قوی، به خصوص زمانی که دوزهای بالا در دوران بارداری استفاده می‌شود، و این امر ممکن است نیاز به پژوهش‌های بیشتری داشته باشد. از سوی دیگر، استفاده مادر از کورتیکواستروئیدهای موضعی با قدرت پائین یا متوسط، ارتباطی با وزن پائین هنگام تولد ندارد. حتی دریافتیم که استروئیدهای موضعی با قدرت پائین یا متوسط از مرگ‌ومیر نوزاد محافظت می‌کنند، اما زمانی که مادران از استروئیدهای موضعی قوی یا بسیار قوی استفاده کردند، این نتیجه مشاهده نشد. این یافته نیاز به بررسی بیشتر دارد.

کیفیت شواهد

کیفیت کلی شواهد پائین است زیرا همه مطالعات موجود مشاهده‌ای بودند. طراحی مطالعه با کیفیت بالا در کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده که شرکت‌کنندگان را به دریافت کورتیکواستروئیدهای موضعی یا عدم-درمان اختصاص می‌دهد، به دلیل نگرانی‌های اخلاقی در مورد مواجهه احتمالی جنین با یک درمان تجربی، عموما در زنان باردار امکان‌پذیر نیست.

در جایی که سطح کیفیت شواهد را به «بسیار پائین» کاهش دادیم، به این دلیل بود که تغییراتی را در نتایج حاصل از مطالعاتی که یافتیم تشخیص دادیم، به این معنی که به تخمین‌های خود از تاثیرات بر پیامدهایمان اطمینان کمی داریم.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

این نسخه به‌روز شده شواهد بیشتری را اضافه می‌کند که نشان می‌دهد هیچ ارتباط علیّتی بین مواجهه مادر با کورتیکواستروئیدهای موضعی با تمام قدرت‌ها و پیامدهای بارداری از جمله نحوه زایمان، ناهنجاری‌های مادرزادی، زایمان نارس، مرگ‌ومیر جنین و نمره آپگار پائین وجود ندارد، که با نسخه قبلی این مرور هم‌سو و سازگار است. این نسخه به‌روز شده، آنالیزهای طبقه‌بندی شده‌ای را بر اساس قدرت استروئید ارائه می‌دهد؛ هیچ ارتباطی را بین استفاده مادر از کورتیکواستروئیدهای موضعی با هر قدرت و افزایش پیامدهای نامطلوب بارداری، از جمله نحوه زایمان، ناهنجاری مادرزادی، زایمان نارس، مرگ‌ومیر جنین و نمره آپگار پائین پیدا نکردیم. مشابه نسخه قبلی مرور، این نسخه به‌روز شده نیز وجود ارتباط احتمالی را بین وزن پائین هنگام تولد و استفاده مادر از کورتیکواستروئیدهای موضعی قوی تا بسیار قوی شناسایی کرد، به ویژه زمانی که دوز تجمعی کورتیکواستروئیدهای موضعی در طول بارداری بسیار زیاد است، که نیاز به بررسی بیشتر دارد. یافتن یک تاثیر محافظتی احتمالی از کورتیکواستروئیدهای موضعی خفیف تا متوسط بر مرگ‌ومیر جنین نیز می‌تواند مورد بررسی قرار گیرد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

کورتیکواستروئیدهای موضعی رایج‌ترین درمان تجویز شده درماتولوژیکی هستند و اغلب توسط زنان باردار مبتلا به مشکلات پوستی استفاده می‌شوند. با این حال، اطلاعات کمی در مورد بی‌خطری مصرف آنها در دوران بارداری وجود دارد.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات مصرف کورتیکواستروئیدهای موضعی بر پیامدهای بارداری در زنان باردار.

روش‌های جست‌وجو: 

این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که پیش از این در سال 2009 منتشر شد. جست‌وجوهای خود را در بانک‌های اطلاعاتی زیر تا جولای 2015 به‌روز کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین (Cochrane Skin Group Specialised Register)، پایگاه ثبت تخصصی گروه بارداری و زایمان در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (شماره 6؛ 2015)، MEDLINE؛ EMBASE، و LILACS. هم‌چنین پنج پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کرده و فهرست منابع مطالعات وارد شده، مرورهای منتشر شده، مقالاتی که به مطالعات وارد شده استناد کردند و مجموعه منابع علمی یک نویسنده را برای ارجاع بیشتر به RCTهای مرتبط بررسی کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و مطالعات کوهورت (هم‌گروهی) در مورد تجویز کورتیکواستروئیدهای موضعی در زنان باردار، هم‌چنین مطالعات مورد-شاهدی که مواجهه مادر را با کورتیکواستروئیدهای موضعی بین موارد و کنترل‌کننده‌ها مقایسه کردند، زمانی که مطالعات پیامدهای از پیش مشخص شده را گزارش کردند. پیامدهای اولیه شامل نحوه زایمان، ناهنجاری مادرزادی عمده، وزن هنگام تولد، و زایمان نارس (زایمان پیش از 37 هفته کامل بارداری)؛ و پیامدهای ثانویه شامل مرگ‌ومیر جنین، ناهنجاری خفیف مادرزادی، و نمره آپگار پائین (کمتر از هفت در 5 دقیقه) بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده به‌طور مستقل از هم معیار انتخاب را اعمال کرده، داده‌ها را استخراج کرده و کیفیت مطالعات وارد شده را ارزیابی کردند. نویسنده سوم برای حل‌وفصل تفاوت موجود در نظرات، حضور داشت. نویسنده دیگر به‌طور مستقل داده‌هایی را از مطالعات وارد شده استخراج کرد که توسط نویسندگان این مرور سیستماتیک انجام شدند.

نتایج اصلی: 

تعداد 7 مطالعه مشاهده‌ای جدید را در این نسخه به‌روز شده گنجاندیم، و تعداد کل آنها را به 14 مطالعه رساندیم، که شامل 5 مطالعه کوهورت و 9 مطالعه مورد-شاهدی، با 1,601,515 شرکت‌کننده بودند.

اکثر مطالعات هیچ ارتباط علیّتی را بین مواجهه مادر با کورتیکواستروئیدهای موضعی در هر قدرتی (potency) و پیامدهای بارداری در مقایسه با عدم-مواجهه پیدا نکردند. این پیامدها عبارت بودند از: نحوه زایمان (خطر نسبی (RR): 1.04؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.95 تا 1.15؛ 1 مطالعه کوهورت، n = 9904، شواهد با کیفیت پائین)؛ ناهنجاری‌های مادرزادی، از جمله شکاف دهانی یا شکاف کام و هیپوسپادیاس (hypospadias) (وضعیتی که در آن دهانه مجرای ادرار در قسمت زیرین آلت تناسلی قرار دارد) (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.34 تا 1.96؛ 2 مطالعه کوهورت، n = 9512؛ شواهد با کیفیت پائین؛ و نسبت شانس (OR): 1.07؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.60؛ 1 مطالعه مورد-شاهدی، n = 56,557)؛ وزن پائین هنگام تولد (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.36؛ n = 59,419؛ 4 مطالعه کوهورت؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ زایمان نارس (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.08؛ 4 مطالعه کوهورت، n = 59,419، شواهد با کیفیت پائین)؛ مرگ‌ومیر جنین (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.73؛ 4 مطالعه کوهورت، n = 63885، شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ و نمره آپگار پائین (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.31؛ 1 مطالعه کوهورت، n = 9220، شواهد با کیفیت پائین).

آنالیزهای طبقه‌بندی شده‌ای را برای کورتیکواستروئیدهایی با قدرت پائین یا متوسط، و کورتیکواستروئیدهای موضعی قوی یا بسیار قوی انجام دادیم، اما هیچ ارتباط علیّتی را بین مواجهه مادر با کورتیکواستروئید موضعی با هر گونه قدرت دارویی و ناهنجاری مادرزادی، شکاف‌های دهانی، زایمان نارس یا نمره آپگار پائین پیدا نکردیم. برای وزن پائین هنگام تولد، اگرچه متاآنالیز بر اساس داده‌های سطح-مطالعه برای کورتیکواستروئیدهایی با قدرت پائین تا متوسط (RR تجمعی: 0.90؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.09؛ 3 مطالعه کوهورت، n > 55,713) یا کورتیکواستروئیدهای قوی تا بسیار قوی (RR تجمعی: 1.58؛ 95% CI؛ 0.96 تا 2.58؛ 4 مطالعه کوهورت، n > 47,651) معنی‌دار نبود، بین دو زیر-گروه تفاوت معنی‌داری وجود داشت (0.04 = P). نتایج حاصل از سه مطالعه مجزا در متاآنالیز نشان‌دهنده افزایش خطر وزن پائین هنگام تولد در نوزادان زنانی بود که کورتیکواستروئیدهای موضعی قوی تا بسیار قوی دریافت کردند. استفاده مادر از استروئیدهای موضعی با قدرت پائین تا متوسط با کاهش خطر مرگ‌ومیر جنین همراه بود (RR تجمعی: 0.70؛ 95% CI؛ 0.64 تا 0.77؛ 2 مطالعه، n = 48,749؛ شواهد با کیفیت پائین)، اما هنگامی که کورتیکواستروئیدهای موضعی قوی تا بسیار قوی در طول بارداری استفاده شد، چنین تاثیری را مشاهده نکردیم (RR تجمعی: 1.14؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.88؛ 3 مطالعه؛ n = 37,086، شواهد با کیفیت پائین).

از رویکرد کارگروه درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای رتبه‌بندی کیفیت کلی شواهد استفاده کردیم. داده‌های حاصل از مطالعات مشاهده‌ای از کیفیت پائین شروع شد. سطح کیفیت بیشتر شواهد را به دلیل عدم-دقت در تشخیص وزن پائین هنگام تولد و ناهمگونی در مرگ‌ومیر جنین کاهش دادیم. شواهد با کیفیت پائین‌تر منجر به اطمینان کمتر در تخمین تاثیر برای آن پیامدها شد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری