سوال مطالعه مروری: ما شواهد را در مورد تاثیر پروتکل‌های (دستورالعمل‌ها (guidelines)) جداسازی بیمار از دستگاه ونتیلاسیون مکانیکی که پزشکان از آنها استفاده می‌کنند، در کاهش مدت زمان نیاز بیماران بزرگسال به شدت بدحال به ماشین تنفس، مرور کردیم.
پیشینه: کمک به بیماران برای تنفس با استفاده از ونتیلاتور مکانیکی، می‌تواند نجات‌بخش زندگی آنها باشد. هر چه فردی مدت زمان بیشتری را وابسته به یک دستگاه ونتیلاتور باشد، احتمال بروز اثرات مضر، مانند عفونت ریه‌ها و عوارض ناشی از عدم تحرک طولانی‌مدت نظیر تشکیل لخته خونی در پاها یا ریه‌ها، افزایش می‌یابد. بنابراین، تشخیص زودهنگام این که بیماران چه زمانی آماده تنفس مستقل و خودبه‌خودی هستند تا بتوان آنها را به تدریج از دستگاه ونتیلاتور جدا کرد (تحت عنوان فرآیند جداسازی از ونتیلاتور (weaning))، اهمیت زیادی دارد. معمولا، جداسازی بیمار از دستگاه ونتیلاتور بر اساس نظر پزشکان انجام می‌شود، اما پروتکل‌های اخیر برای جداسازی بیماران از دستگاه ونتیلاتور، برای بیماران بی‌خطر و برای پزشکان کارآمد شناخته شده‌اند. برخی مطالعات معتقدند که پروتکل‌ها، موجب عملکرد بالینی بهتر می‌شوند، اما شواهد روشنی وجود ندارد که استفاده از آنها، واقعا نتایج مفیدی را برای بیماران به همراه داشته باشند.
تاریخ جست‌وجو: شواهد تا ژانویه 2014 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه: این مرور به‌روز شده کاکرین، شامل 17 مطالعه با حضور 2434 زن و مرد به شدت بدحال بود که تحت مراقبت در بخش‌های مراقبت ویژه داخلی، جراحی، جراحی اعصاب و ترکیب داخلی/جراحی قرار داشتند. در این مطالعات، استفاده از پروتکل‌ها برای جداسازی بیماران از دستگاه ونتیلاتور با مراقبت بالینی معمول مقایسه شدند. مطالعات مذکور در بخش‌های مراقبت‌های ویژه در آمریکا، اروپا، آسیا و استرالیا انجام شدند. بخش‌های مراقبت‌های ویژه، از بیماران مبتلا به بیماری‌های قلبی، مشکلات تنفسی، آسیب‌های سر، تروما و پس از جراحی بزرگ، مراقبت کردند. در 13 مطالعه، پزشکان از پروتکل‌های جداسازی بیماران از دستگاه ونتیلاتور برای کاهش نیاز آنها به حمایت تنفسی استفاده کردند. در 4 مطالعه، حمایت تنفسی ونتیلاتور توسط کامپیوترهای برنامه‌ریزی شده و بر اساس یک پروتکل، به طور خودکار کاهش یافت.
نتایج: در مقایسه با روش معمول و بدون تبعیت از پروتکل‌های جداسازی، میانگین کل زمان وابستگی به دستگاه ونتیلاتور، تا 26% کاهش یافت. مدت زمان جداسازی از دستگاه ونتیلاتور، تا 70% و مدت زمان اقامت در بخش مراقبت ویژه، تا 11% کمتر شد. استفاده از پروتکل‌های جداسازی، منتهی به هیچ آسیب اضافی دیگری نشد. ما تفاوت قابل توجهی را در انواع پروتکل‌های مورد استفاده، معیارهایی که باید برای زمان شروع جداسازی از دستگاه در نظر گرفته شوند، شرایط پزشکی بیماران و روش معمول جداسازی بیماران از دستگاه، یافتیم. این موضوع بدین معناست که نمی‌توانیم بگوییم کدام پروتکل‌ها برای بیماران خاص بهتر عمل خواهند کرد، اما می‌دانیم که این موارد در بیماران جراحی اعصاب مفید نیستند.
کیفیت شواهد: کیفیت شواهد موجود را برای طول مدت زمان نیاز به ونتیلاسیون و تاثیرات مضر آن، در سطح متوسط و برای طول مدت زمان جداسازی بیماران از دستگاه و مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه، در سطح پائین قرار دادیم. دلایل ما برای این رتبه‌بندی شواهد این بود که نتایج در طول مطالعات پیوسته و پایدار نبودند، و مطالعات جزئیات کافی را در مورد روش‌های متداول درمانی توصیف نکردند.
شواهدی از کاهش مدت زمان نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی، مدت زمان جداسازی از دستگاه و طول مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه با استفاده از پروتکل‌های استاندارد جداسازی بیمار از دستگاه وجود دارد. موارد کاهش در مدت زمان نیاز به استفاده از دستگاه ونتیلاسیون در بخش‌های مراقبت ویژه داخلی، جراحی و مختلط داخلی/جراحی با احتمال بیشتری اتفاق افتاد، اما در ICUهای جراحی اعصاب، اینگونه نبود. با این حال، وجود ناهمگونی قابل توجه میان مطالعات، به این معنی است که باید در تعمیم نتایج احتیاط کرد. برخی از نویسندگان مطالعه پیشنهاد می‌کنند که پیش‌زمینه سازمانی ممکن است پیامدها را متاثر کند، اما این عوامل در همه مطالعات وارده در نظر گرفته نشدند و قابل ارزیابی نبودند. کارآزمایی‌های آتی باید ارزیابی روند انجام مداخله را در نظر بگیرند تا بتوانند میان تاثیرات مداخله و اجرای آنها، تمایز قایل شوند. نیاز قابل‌توجهی برای توسعه و پژوهش بیشتر در جمعیت بیماران گروه جراحی اعصاب وجود دارد.
این یک بهروزرسانی از یک مرور کاکرین است که برای آخرین بار در شماره 5، سال 2010 کتابخانه کاکرین منتشر شد. کاهش زمان جداسازی بیمار از دستگاه ونتیلاتور، در به حداقل رساندن عوارض احتمالی ناشی از ونتیلاسیون مکانیکی، مطلوب است. هدف از استاندارد کردن پروتکل‌های جداسازی بیمار از دستگاه ونتیلاسیون، کاهش مدت زمان وابستگی به ونتیلاسیون مکانیکی برای تنفس است. با این حال، شواهد حمایت کننده از کاربرد آنها در بالین، متناقض هستند.
هدف اولیه این مطالعه مروری، مقایسه کل مدت زمان استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی در بزرگسالان به شدت بدحالی بود که براساس پروتکل‌ها از دستگاه جدا شدند، در مقابل افرادی که بر اساس روش‌های متداول (بدون تبعیت از پروتکل‌ها)، جداسازی در آنان صورت گرفت.
هدف دوم، عبارت بود از مشخص کردن تفاوت‌ها میان جداسازی بیمار از دستگاه ونتیلاتور براساس پروتکل‌ها و بدون رعایت پروتکل‌ها، بر پیامدهای اندازه‌گیری کننده مدت زمان جداسازی از دستگاه، آسیب (عوارض جانبی) و استفاده از منابع (واحد مراقبت‌های ویژه (ICU) و طول مدت زمان بستری در بیمارستان، هزینه).
هدف سوم، ارزیابی کردن، با استفاده از آنالیزهای زیرگروه، تغییرات در پیامدها بر اساس نوع ICU، نوع پروتکل و رویکرد صورت گرفته به ارائه پروتکل (توسط فرد متخصص یا توسط کامپیوتر) بود.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین؛ شماره 1؛ 2014)؛ MEDLINE (1950 تا ژانویه 2014)؛ EMBASE (1988 تا ژانویه 2014)؛ CINAHL (1937 تا ژانویه 2014)؛ LILACS (1982 تا ژانویه 2014)؛ ISI Web of Science و مجموعه مقالات کنفرانس ISI (1970 تا فوریه 2014) و فهرست منابع مقالات را جست‌وجو کردیم. ما هیچ گونه محدودیت زبانی را اعمال نکردیم. جست‌وجوی اصلی در ژانویه 2010 انجام و در ژانویه 2014 بهروزرسانی شد.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهای انجام شده را در مورد جداسازی بیماران به شدت بدحال از دستگاه ونتیلاتور مکانیکی بر اساس پروتکل‌ها در برابر عدم رعایت پروتکل‌ها، وارد کردیم.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم کیفیت کارآزمایی را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. آنالیزهایی را روی زیرگروه قبلی و حساسیت انجام دادیم. برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
در این بهروزرسانی مرور، 17 کارآزمایی (با 2434 بیمار) را وارد کردیم. مرور اصیل شامل 11 کارآزمایی بود. میانگین عددی طول مدت زمان نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی در گروه جداسازی بر اساس پروتکل‌ها، در مقایسه با گروه مراقبت متداول، به‌طور متوسط 26% کاهش یافت (14 کارآزمایی؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 13% تا 37%؛ P = 0.0002). موارد کاهش در مدت زمان نیاز به استفاده از دستگاه ونتیلاسیون در بخش‌های مراقبت ویژه داخلی، جراحی و مختلط داخلی/جراحی با احتمال بیشتری اتفاق افتاد، اما در ICUهای جراحی اعصاب، اینگونه نبود. طول مدت زمان جداسازی بیمار از دستگاه ونتیلاتور، تا 70% (8 کارآزمایی؛ 95% CI؛ 27% تا 88%؛ P = 0.009) و طول مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه، تا 11% (9 کارآزمایی؛ 95% CI؛ 3% تا 19%؛ P = 0.01) کاهش یافت. ناهمگونی قابل توجهی میان مطالعات برای کل مدت زمان استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی (I2 = 67%، P < 0.0001) و مدت زمان جداسازی از دستگاه ونتیلاتور (I2 = 97%، P < 0.00001) وجود داشت، که با آنالیزهای زیرگروه بر اساس نوع واحد یا نوع رویکرد، توجیه‌پذیر نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.