بیماری کرون (Crohn's disease) یک بیماری التهابی مزمن روده‌ای است که به‌طور مکرر در ناحیه پائینی روده کوچک به نام ایلئوم (ileum) رخ می‌دهد. با این حال، می‌تواند هر بخشی را از دستگاه گوارش، از دهان تا مقعد، درگیر کند. شایع‌ترین نشانه‌های این بیماری، درد شکم و اسهال هستند. پیشگیری از عود بالینی (از سرگیری نشانه‌های بیماری فعال) در بیماران در حال بهبودی یک هدف مهم در مدیریت بیماری کرون است. متوتروکسات (methotrexate) دارویی است که پاسخ‌های طبیعی سیستم ایمنی بدن را سرکوب کرده و می‌تواند التهاب مرتبط با بیماری کرون را کاهش دهد. هدف از انجام این مرور سیستماتیک، بررسی اثربخشی و عوارض جانبی متوتروکسات مورد استفاده برای حفظ بهبودی در بیماران کرون بود.
این مرور پنج مطالعه را شناسایی کرد که در مجموع شامل 333 شرکت‌کننده بودند. دو مطالعه، متوتروکسات (تجویز شده به صورت خوراکی یا تزریق عضلانی) را با دارونما (placebo) (یک قرص قند یا یک تزریق سالین) مقایسه کردند. یکی از این دو مطالعه، متوتروکسات را با 6-مرکاپتوپورین (یک داروی سرکوب‌کننده سیستم ایمنی) نیز مقایسه کرد. یک مطالعه کوچک، متوتروکسات را هم با 6-مرکاپتوپورین و هم با 5-آمینوسالیسیلیک اسید (یک داروی ضدالتهاب) مقایسه کرد. دو مطالعه، درمان ترکیبی با متوتروکسات و اینفلیکسیماب (infliximab) (یک داروی بیولوژیکی که یک آنتاگونیست فاکتور نکروزدهنده تومور-آلفا است) را با اینفلیکسیماب به تنهایی مقایسه کردند. یک مطالعه با کیفیت بالا (76 بیمار) نشان می‌دهد که تزریق عضلانی متوتروکسات (15 میلی‌گرم/هفته) (یعنی به عضلات بازو یا ران) به مدت 40 هفته برای پیشگیری از عود (بازگشت نشانه‌های بیماری) در بیمارانی که پس از مصرف دوزهای بالاتر متوتروکسات عضلانی (25 میلی‌گرم/هفته) به مرحله غیرفعال بیماری رسیده‌اند، برتر از دارونما است. عوارض جانبی در تعداد کمی از بیماران رخ دادند. این عوارض جانبی معمولا ماهیت خفیفی داشته و شامل تهوع و استفراغ، نشانه‌های سرماخوردگی، درد شکم، سردرد، درد مفاصل و خستگی هستند. یک مطالعه کوچک (22 بیمار) هیچ تفاوتی را در بهبودی مداوم میان دوز پائین متوتروکسات (12.5 میلی‌گرم/هفته) خوراکی و دارونما مشاهده نکرد و نشان می‌دهد که متوتروکسات خوراکی با دوز پائین، درمان موثری برای بیماری کرون غیرفعال نیست. با این حال، به دلیل کم بودن تعداد بیمارانی که در این مطالعه مورد ارزیابی قرار گرفتند، این نتیجه نامطمئن است. انجام مطالعاتی در مقیاس بزرگ در مورد تجویز متوتروکسات خوراکی در دوزهای بالاتر برای حفظ بهبودی در بیماری کرون، ممکن است شواهد محکم‌تری را برای استفاده از متوتروکسات به این شیوه ارائه دهند. آنالیز تجمعی دو مطالعه (50 بیمار)، هیچ تفاوتی را در بهبودی مداوم میان متوتروکسات خوراکی (12.5 تا 15 میلی‌گرم/هفته) و 6-مرکاپتوپورین (1 میلی‌گرم/کیلوگرم/روز) پیدا نکرد. از آنجایی که این نتایج به دلیل کیفیت پائین مطالعه و کم بودن تعداد بیماران نامطمئن هستند، نمی‌توان به نتیجه‌گیری‌های قطعی دست یافت. یک مطالعه کوچک (13 بیمار)، هیچ تفاوتی را در بهبودی مداوم میان متوتروکسات و 5-آمینوسالیسیلیک اسید پیدا نکرد. از آنجایی که نتایج این مطالعه به دلیل کیفیت پائین مطالعه و کم بودن تعداد بیماران بسیار نامطمئن هستند، نمی‌توان نتیجه‌گیری کرد. آنالیز تجمعی دو مطالعه (145 بیمار)، هیچ تفاوتی را در بهبودی مداوم میان درمان ترکیبی و اینفلیکسیماب نیافت. همچنین به نظر نمی‌رسد که درمان ترکیبی با متوتروکسات و اینفلیکسیماب برای حفظ بهبودی موثرتر از اینفلیکسیماب به تنهایی باشد. این نتیجه‌گیری مطمئن نیست زیرا یک مطالعه از کیفیت پائینی برخوردار بود (و مطالعه دیگر کیفیت بالایی داشت) و تعداد بیماران نیز کم بودند.
شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که متوتروکسات عضلانی با دوز 15 میلی‌گرم/هفته نسبت به دارونما برای حفظ بهبودی در بیماری کرون برتری دارد. به نظر می‌رسد که مصرف متوتروکسات عضلانی بی‌خطر باشد. به نظر نمی‌رسد که دوز پائین متوتروکسات خوراکی (12.5 تا 15 میلی‌گرم/هفته) برای حفظ بهبودی در بیماری کرون موثر باشد. همچنین به نظر نمی‌رسد که درمان ترکیبی (متوتروکسات و اینفلیکسیماب) برای حفظ بهبودی موثرتر از تک درمانی با اینفلیکسیماب باشد. نتایج برای پیامدهای کارآمدی درمان میان متوتروکسات و 6-مرکاپتوپورین و متوتروکسات و 5-آمینوسالیسیلیک اسید نامطمئن بود. انجام مطالعاتی در مقیاس بزرگ در مورد تجویز متوتروکسات خوراکی در دوزهای بالاتر برای حفظ بهبودی در بیماری کرون، ممکن است شواهد محکم‌تری را برای استفاده از متوتروکسات به این شیوه ارائه دهند.
استفاده از درمان‌های طولانی‌مدت بی‌خطر و موثر که نیاز به مصرف کورتیکواستروئیدها را کاهش می‌دهند، برای بیماری کرون (Crohn's disease) مورد نیاز است. با وجود اینکه آنتی‌متابولیت‌های پورین (purine antimetabolites) در حفظ بهبودی بیماری نسبتا موثر هستند، اغلب بیماران علیرغم درمان با این عوامل همچنان دچار عود بیماری می‌شوند. متوتروکسات (methotrexate) ممکن است جایگزینی بی‌خطر و موثر برای حفظ درمان گران‌تر با آنتاگونیست‌های TNF-α باشد. این مرور، نسخه به‌روز شده از یک مرور کاکرین است که قبلا منتشر شد.
انجام یک مرور سیستماتیک از کارآزمایی‌های تصادفیسازی شده که کارآمدی و بی‌خطری متوتروکسات را برای حفظ بهبودی در بیماری کرون بررسی کردند.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ PUBMED؛ EMBASE؛ پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه IBD/FBD در کاکرین از زمان آغاز به کار تا 9 جون 2014 جست‌وجو شدند. منابع مطالعه و مقالات مروری نیز برای یافتن کارآزمایی‌های دیگر جست‌وجو شدند.
کارآزمایی‌های تصادفیسازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) که متوتروکسات را با دارونما (placebo) یا هر مداخله فعال دیگری برای حفظ بهبودی در بیماری کرون مقایسه کردند، واجد شرایط ورود بودند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ارزیابی واجد شرایط بودن مرور کرده، داده‌ها را استخراج کرده و کیفیت مطالعه را با استفاده از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین بررسی کردند. معیار پیامد اولیه، نسبتی از بیماران بود که بهبودی بالینی را حفظ کردند، همانطور که توسط مطالعات تعریف شد و به عنوان درصدی از تعداد کل بیماران تصادفیسازی شده بیان شدند (آنالیز قصد درمان (intention-to-treat)). خطر نسبی (RR) تجمعی و 95% فواصل اطمینان (95% CI) متناظر را برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) محاسبه کردیم. کیفیت کلی شواهد حمایت‌کننده از پیامد اولیه با استفاده از معیارهای درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد.
پنج مطالعه (333 بیمار) در این مرور گنجانده شدند. تعداد سه مطالعه با خطر پائین سوگیری قضاوت شدند. دو مطالعه به علت کورسازی (blinding) با خطر بالای سوگیری ارزیابی شدند. متوتروکسات عضلانی نسبت به دارونما برای حفظ بهبودی در 40 هفته پیگیری برتر بود. شصت و پنج درصد از بیماران در گروه متوتروکسات عضلانی در مقایسه با 39% از بیماران گروه دارونما بهبودی خود را حفظ کردند (RR: 1.67؛ 95% CI؛ 1.05 تا 2.67؛ 76 بیمار). تعداد افراد مورد نیاز برای درمان (numbers needed to treat; NNT) جهت پیشگیری از بروز یک مورد عود بیماری، چهار نفر بود. آنالیز GRADE نشان داد که کیفیت کلی شواهد حمایت‌کننده از این پیامد، به دلیل وجود داده‌های پراکنده (40 رویداد)، در سطح متوسط بود. تفاوتی با اهمیت آماری در حفظ بهبودی در مدت 36 هفته پیگیری میان متوتروکسات خوراکی (12.5 میلی‌گرم/هفته) و دارونما وجود نداشت. نود درصد از بیماران گروه متوتروکسات خوراکی در مقایسه با 67% از بیماران گروه دارونما بهبودی خود را حفظ کردند (RR: 1.67؛ 95% CI؛ 1.05 تا 2.67؛ 22 بیمار). آنالیز GRADE، کیفیت کلی شواهد حمایت‌کننده از این پیامد را با توجه به داده‌های بسیار پراکنده (17 رویداد)، در سطح پائین نشان داد. آنالیز تجمعی دو مطالعه کوچک (n = 50) تفاوتی را با اهمیت آماری در بهبودی مداوم میان متوتروکسات خوراکی (12.5 میلی‌گرم تا 15 میلی‌گرم/هفته) و 6-مرکاپتوپورین (1 میلی‌گرم/کیلوگرم/روز) برای حفظ بهبودی نشان نداد. هفتاد و هفت درصد از بیماران گروه متوتروکسات در مقایسه با 57% از بیماران دریافت‌کننده 6-مرکاپتوپورین بهبودی خود را حفظ کردند (RR: 1.36؛ 95% CI؛ 0.92 تا 2.00). آنالیز GRADE نشان داد که کیفیت کلی شواهد حمایت‌کننده از این پیامد، به دلیل خطر بالای سوگیری (bias) در یک مطالعه (عدم کورسازی (blinding)) و داده‌های بسیار پراکنده (33 رویداد)، در سطح بسیار پائینی بود. یک مطالعه کوچک (13 بیمار) با کیفیت پائین، هیچ تفاوتی را در بهبودی مداوم میان متوتروکسات و 5-آمینوسالیسیلیک اسید پیدا نکرد (RR: 2.62؛ 95% CI؛ 0.23 تا 29.79). آنالیز تجمعی دو مطالعه (145 = n) شامل یک کارآزمایی با کیفیت بالا (126 = n)، هیچ تفاوتی را با اهمیت آماری در حفظ بهبودی در هفته‌های 36 تا 48 میان درمان ترکیبی (متوتروکسات و اینفلیکسیماب (infliximab)) و تک درمانی (monotherapy) با اینفلیکسیماب پیدا نکرد. پنجاه و چهار درصد از بیماران گروه درمان ترکیبی در مقایسه با 53% از بیماران گروه تک درمانی بهبودی خود را حفظ کردند (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.38؛ P = 0.95). آنالیز GRADE نشان داد که کیفیت کلی شواهد حمایت‌کننده از این پیامد، به دلیل خطر بالای سوگیری (bias) در یک مطالعه (عدم کورسازی (blinding)) و داده‌های پراکنده (78 رویداد)، در سطح پائینی بود. عوارض جانبی عموما ماهیت خفیفی داشته و با قطع درمان یا با مصرف مکمل اسید فولیک (folic acid) برطرف شدند. عوارض جانبی شایع عبارت بودند از تهوع و استفراغ، نشانه‌های سرماخوردگی، درد شکم، سردرد، درد مفاصل یا آرترالژی (arthralgia) و خستگی.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.