درمان سم‌زدایی برای نوجوانان وابسته به هروئین
سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیر درمان سم‌زدایی را در مقایسه با درمان نگهدارنده دارویی یا مداخله روانی‌اجتماعی در دستیابی به درمان نوجوانان وابسته به هروئین مرور کردیم.
پیشینه
سوء مصرف مواد میان نوجوانان (13 تا 18 سال) یک مشکل جدی و رو به رشد است. شناسایی درمان‌های موثر برای کسانی که وابسته به اوپیوئیدها هستند، اهمیت زیادی دارد. برای بزرگسالان، دارو درمانی بخشی ضروری و قابل قبول از پروسه درمان موثر است. عوامل سم‌زدایی برای کاهش نشانه‌های ترک اوپیوئیدها در طول دوره ترک استفاده می‌شوند، اما نرخ تکمیل سم‌زدایی کم است، و میزان عود بالا. نشانه‌های ترک، به ویژه میل شدید به مصرف اوپیوئیدها، ممکن است برای هفته‌ها و حتی ماه‌ها پس از سم‌زدایی ادامه یابند. دوره بهبودی از وابستگی معمولا تحت تاثیر طیفی از عوامل روانی، اجتماعی و عوامل مرتبط با درمان قرار دارد. درمان‌های سم‌زدایی شامل متادون، بوپرنورفین و آگونیست‌های آلفا2-آدرنرژیک هستند.
ویژگی‌های مطالعه
نویسندگان مرور، متون علمی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای جست‌وجو کردند که مداخلات دارویی را با یا بدون مداخله روانی‌اجتماعی با هدف سم‌زدایی در نوجوانان بررسی کردند. آنها فقط دو کارآزمایی را یافتند که هر دو در ایالات متحده انجام شدند؛ یکی درمان 28 روزه با قرص‌های زیرزبانی بوپرنورفین را با پچ کلونیدین در 36 نوجوان وابسته به اوپیوئید که به صورت سرپایی درمان شدند، مقایسه کرد. کارآزمایی دیگر، درمان نگهدارنده را با درمان سم‌زدایی مقایسه کرد: درمان نگهدارنده با بوپرنورفین-نالوکسان در مقابل سم‌زدایی با بوپرنورفین.
نتایج کلیدی
کارآزمایی مقایسه‌کننده بوپرنورفین با کلونیدین، روندی را به نفع بوپرنورفین در کاهش نرخ خروج از مطالعه گزارش کرد، اما تفاوتی میان درمان‌ها در طول مدت و شدت نشانه‌های ترک وجود نداشت. شرکت‌کنندگان بیشتری در گروه بوپرنورفین به درمان طولانی‌مدت با نالترکسون ادامه دادند. وقوع عوارض جانبی گزارش نشد. در کارآزمایی دوم با مقایسه درمان نگهدارنده با بوپرنورفین در مقابل بوپرنورفین برای سم‌زدایی، نتایج برای خروج از مطالعه به نفع درمان نگهدارنده بودند، در یک سال پیگیری، میزان استفاده از اوپیوئیدها که توسط خود بیماران گزارش شدند، به وضوح در گروه درمان نگهدارنده کمتر بود و نوجوانان بیشتری در دیگر برنامه‌های ترک اعتیاد ثبت‌نام کردند. انجام کارآزمایی‌ها با جوانان ممکن است به دلایل عملی و اخلاقی دشوار باشد.
کیفیت شواهد
این مرور به دلیل تعداد بسیار کم کارآزمایی‌های بازیابی‌شده محدود شد و کیفیت شواهد برای مقایسه میان بوپرنورفین و کلونیدین متوسط و برای مقایسه بین سم‌زدایی بوپرنورفین و درمان نگهدارنده بوپرنورفین، پائین بود. شواهد تا ژانویه 2014 به‌روز است.
نتیجه‌گیری بر اساس نتایج دو کارآزمایی با تعداد کمی از شرکت‌کنندگان، دشوار است. علاوه بر این، دو مطالعه واردشده، اثربخشی متادون را که هنوز هم رایج‌ترین دارویی است که برای درمان ترک اوپیوئیدها استفاده می‌شود، در نظر نگرفتند. یکی از دلایل احتمالی کمبود شواهد می‌تواند دشواری در انجام کارآزمایی‌ها با جوانان به دلایل عملی و اخلاقی باشد.
متون علمی که به مساله درمان‌های موثر برای بزرگسالان وابسته به اوپیوئیدها می‌پردازند، به وضوح نشان می‌دهند که دارو درمانی جزء ضروری و قابل قبول درمان‌های موثر برای وابستگی به اوپیوئیدها است. با این وجود، هیچ مطالعه‌ای منتشر نشده که به‌طور سیستماتیک اثربخشی سم‌زدایی دارویی (pharmacological detoxification) را میان نوجوانان ارزیابی کرده باشد.
ارزیابی اثربخشی هر نوعی از درمان سم‌زدایی به تنهایی یا همراه با مداخله روانی‌اجتماعی در مقایسه با عدم مداخله، دیگر مداخلات دارویی یا مداخلات روانی‌اجتماعی پس از اتمام درمان، کاهش مصرف اوپیوئیدها و بهبود وضعیت سلامت و اجتماعی.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (2014، شماره 1)، PubMed (ژانویه 1966 تا ژانویه 2014)، EMBASE (ژانویه 1980 تا ژانویه 2014)، CINHAL (ژانویه 1982 تا ژانویه 2014)، Web of Science (1991 تا ژانویه 2014) و فهرست منابع مقالات را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled clinical trials; RCTs) که هر نوعی از مداخله دارویی را به تنهایی یا همراه با مداخله روانی‌اجتماعی با هدف سم‌زدایی، با عدم مداخله، دارونما (placebo)، دیگر مداخلات دارویی یا مداخلات روانی‌اجتماعی در نوجوانان (13 تا 18 سال) مقایسه کردند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) توصیه‌شده توسط سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم.
دو کارآزمایی شامل 190 شرکت‌کننده وارد مرور شدند. یک کارآزمایی بوپرنورفین (buprenorphine) را با کلونیدین (clonidine) برای سم‌زدایی مقایسه کرد. تفاوتی برای تعداد موارد خارج‌‌شده از گروه درمانی (خطر نسبی (RR): 0.45؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.20 تا 1.04) و قابل قبول بودن درمان: امتیاز خروج از مطالعه (تفاوت میانگین (MD): 3.97؛ 95% CI؛ 1.38- تا 9.32) یافت نشد. شرکت‌کنندگان بیشتری در گروه بوپرنورفین درمان با نالترکسون (naltrexone) را آغاز کردند (RR: 11.00؛ 95% CI؛ 1.58 تا 76.55، شواهد با کیفیت متوسط).
کارآزمایی دیگر، درمان نگهدارنده را با درمان سم‌زدایی مقایسه کرد: درمان نگهدارنده با بوپرنورفین-نالوکسان در مقابل سم‌زدایی با بوپرنورفین. برای موارد خروج از مطالعه (RR: 2.67؛ 95% CI؛ 1.85 تا 3.86)، همچنین برای نتایج در پیگیری (RR: 1.36؛ 95% CI؛ 1.05 تا 1.76)، نتایج به نفع درمان نگهدارنده بودند؛ هیچ تفاوتی برای استفاده از اوپیوئیدها وجود ندارد، کیفیت شواهد پائین است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.