مانورهای احیا به عنوان یک استراتژی ونتیلاسیون برای بزرگسالان مبتلا به نارسایی حاد تنفسی ناشی از آسیب ریه

پیشینه: نارسایی حاد تنفسی یک وضعیت شایع میان بزرگسالانی است که در سراسر جهان در بخش‌های مراقبت ویژه (intensive care unit; ICU) پذیرفته و بستری می‌شوند. اگرچه نارسایی تنفسی علل زیادی دارد، ممکن است ناشی از وضعیت شناخته شده‌ای به نام سندرم زجر تنفسی حاد (acute respiratory distress syndrome; ARDS) باشد. این اصطلاح شرایطی را توصیف می‌کند که در آن هر دو ریه به علل مختلف آسیب دیده‌اند و ملتهب هستند و عملکرد آنها که عبارت است از اکسیژن‌رسانی و خرج کردن دی‌اکسید‌کربن از بدن، مختل می‌شود. این امر منجر به کاهش مقدار اکسیژن در خون می‌شود. بیماران ممکن است برای حمایت تنفسی، نیاز به اتصال به ونتیلاتور (دستگاه تنفس) داشته باشند. این روش درمانی به عنوان ونتیلاسیون مکانیکی (mechanical ventilation) شناخته می‌شود. مراقبت‌های حمایتی با ونتیلاسیون مکانیکی، ستون مهم درمان استاندارد برای بیماران مبتلا به ARDS به حساب می‌آیند.

اگرچه ونتیلاسیون مکانیکی ممکن است جان بیماران را نجات دهد، ممکن است با باز و بسته کردن ریه‌ها یا کشش بیش از حد بافت ریه، باعث آسیب آن شود. برای به حداقل رساندن آسیب به ریه‌های ناسالم، حجم کمتری از هوا در فشار‌های پائین‌تر، همراه با فشار مثبت انتهای بازدمی (positive end-expiratory pressure; PEEP) برای باز کردن ریه استفاده شده است. نشان داده شده که این استراتژی ونتیلاسیون، مدت زمانی را که بیماران به ونتیلاسیون مکانیکی نیاز دارند، کوتاه می‌کند و در عین حال، بقای آنها را بهبود می‌بخشد؛ این روش به عنوان مراقبت استاندارد برای بیماران مبتلا به ARDS که تحت مراقبت‌های ویژه هستند، پذیرفته شده است.

همراه با این استراتژی، تکنیک‌های ونتیلاسیون بیشتری هم توسعه یافته‌اند. یکی از این تکنیک‌ها به عنوان مانور احیا (recruitment manoeuvre) شناخته می‌شود؛ هنگامی که با PEEP بالاتر ترکیب شود، به آن استراتژی ونتیلاسیون ریه باز گفته می‌شود. مانور احیا از نفس‌های عمیق مداوم برای کمک به احیا - یا دوباره باز کردن - واحدهای ریوی آسیب‌دیده استفاده می‌کند. این روش ممکن است تعداد واحد‌های ریوی موجود را برای تنفس افزایش دهد و احتمالا پیامدهای بیمار را بهبود بخشد. اثرات مانورهای احیا به خوبی مشخص نشده‌اند.

تاریخ جست‌وجو: شواهد تا آگوست 2016 به‌روز است.

ویژگی‌های مطالعه: ما 10 کارآزمایی را وارد این مرور کردیم، که در مجموع شامل 1658 شرکت‌کننده مبتلا به سندرم زجر تنفسی حاد بودند.

نتایج کلیدی: شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که مانور احیا بقای بیماران را در ICU بهبود می‌بخشد اما تاثیری بر بقای 28 روزه یا بقای بیمار در بیمارستان ندارد. مانور احیا تأثیری بر خطر نشت هوا از ریه‌ها نمی‌گذارد.

کیفیت شواهد: عمدتا به دلیل طراحی کارآزمایی‌های وارد شده، کیفیت بسیاری از شواهد پیامدها را در سطح پائین تا متوسط در نظر گرفتیم. بسیاری از کارآزمایی‌ها از مانور احیا همراه با سایر تکنیک‌‌ها یا استراتژی‌های ونتیلاسیون استفاده کردند، و این ممکن است پیامدها را تحت تأثیر قرار داده باشد. وقتی نتیجه‌گیری‌ها در مورد اثر‌بخشی فقط مانور احیا گرفته می‌شود، باید احتیاط شود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

ما در 10 کارآزمایی‌ وارد شده، ناهمگونی بالینی قابل توجهی را مشاهده کردیم. نتایج بر پایه یافته‌های چندین (پنج) کارآزمایی، شامل «استراتژی ونتیلاسیون ریه باز» بنا شدند، که به موجب آن، گروه مداخله متفاوت از گروه کنترل در جنبه‌های دیگری غیر از مانور احیا بودند (از جمله مداخلات همزمان مانند PEEP بالاتر، حالت‌های مختلف ونتیلاسیون و فشار ثابت (plateau) بالاتر)، از این رو، تفسیر نتایج دشوار می‌شوند. یک استراتژی ونتیلاسیون که شامل مانور احیا در شرکت‌کنندگان مبتلا به ARDS می‌شد، منجر به کاهش مورتالیتی در بخش مراقبت‌های ویژه، بدون افزایش خطر باروتروما شد اما تاثیری بر مرگ‌ومیر طی 28 روز و مرگ‌ومیر بیمارستانی نداشت. ما کیفیت شواهد را به سطح پائین رساندیم، زیرا بیشتر کارآزمایی‌های وارد شده، مداخلات مشترکی را به عنوان بخشی از استراتژی ونتیلاسیون ریه باز به کار بردند، و این ممکن است بر نتایج پیامد تأثیر گذاشته باشد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

مانورهای احیا (recruitment manoeuvre) شامل افزایش موقتی در فشار راه هوایی است که هنگام استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی برای باز کردن (احیا) بخش‌های کلاپس شده ریه و افزایش تعداد آلوئول‌های تنفسی شرکت‌کننده در حجم جاری (tidal) (میزان هوای دم و بازدم) ونتیلاسیون، اعمال می‌شود. مانورهای احیا اغلب برای درمان بیماران بستری در بخش مراقبت‌های ویژه که مبتلا به سندرم زجر تنفسی حاد (acute respiratory distress syndrome; ARDS) هستند، استفاده می‌شود، اما تاثیر این درمان‌ها و پیامدهای بالینی آنها به‌خوبی مشخص نشده‌اند. این به‌روزرسانی از یک مرور کاکرین است که برای اولین بار در سال 2009 منتشر شد.

اهداف: 

هدف اصلی ما، تعیین اثرات مانور احیا بر میزان مرگ‌ومیر در بزرگسالان مبتلا به سندرم زجر تنفسی حاد بود.

هدف ثانویه عبارت بود از، تعیین اثرات مانور احیا بر اکسیژن‌رسانی و عوارض جانبی (به عنوان مثال میزان باروتروما (barotrauma)) در همان جمعیت از بیماران.

روش‌های جست‌وجو: 

برای این مرور به‌روز شده، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE (OVID)؛ Embase (OVID)؛ the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL, EBSCO)؛ Latin American and Caribbean Health Sciences (LILACS) و پایگاه ثبت International Standard Randomized Controlled Trial Number (ISRCTN) را از ابتدای آغاز به کار تا آگوست 2016 جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را با حضور بزرگسالانی که از ونتیلاسیون مکانیکی استفاده کردند، وارد کردیم که در آنها، مانورهای احیا با مراقبت‌های استاندارد برای بیماران مبتلا به ARDS مقایسه شدند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت کارآزمایی‌ها را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.

نتایج اصلی: 

ده کارآزمایی معیارهای ورود را به این مرور داشتند (تعداد 1658 شرکت‌کننده). پنج کارآزمایی را در معرض خطر پائین سوگیری (bias) و پنج مورد را در معرض خطر متوسط سوگیری تشخیص دادیم. شش کارآزمایی، مانور‌های احیا را به عنوان بخشی از استراتژی ونتیلاسیون ریه باز در نظر گرفتند که از جهاتی به غیر از مانور احیا، متفاوت از ونتیلاسیون کنترل بودند (مانند حالت (mode) ونتیلاسیون، تیتراسیون بالاتر فشار مثبت انتهای بازدمی (positive end-expiratory pressure; PEEP) و حجم جاری (tidal volume) کمتر یا فشار ثابت (plateau) بالاتر). شش مطالعه پیامد‌های مورتالیتی را گزارش کردند. داده‌های تجمیع شده از پنج کارآزمایی (1370 شرکت‌کننده) کاهش مورتالیتی را در بخش مراقبت‌های ویژه (intensive care unit; ICU) (خطر نسبی (RR): 0.83؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 0.97، 0.02 = P، شواهد با کیفیت پائین) نشان داد، داده‌های به دست آمده از پنج کارآزمایی (1450 شرکت‌کننده)، هیچ تفاوتی را در مرگ‌ومیر در 28 روز نشان ندادند (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.01، P = 0.06، شواهد با کیفیت پائین) و داده‌های تجمیع شده از چهار کارآزمایی (1313 شرکت‌کننده)، به تفاوتی در مورتالیتی بیمارستانی (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.01، P = 0.07، شواهد با کیفیت پائین) نرسیدند. داده‌ها هیچ تفاوتی را در خطر باروتروما نشان ندادند (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.53، P = 0.60، هفت مطالعه، 1508 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری