Manœuvres de recrutement comme stratégie de ventilation pour les adultes souffrant d'une insuffisance respiratoire aiguë due à une lésion pulmonaire

Contexte : L'insuffisance respiratoire aiguë est une affection courante chez les adultes admis dans les unités de soins intensifs (USI) dans le monde entier. Bien que l'insuffisance respiratoire ait de nombreuses causes, elle peut être due à une affection connue sous le nom de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Ce terme décrit un état où les deux poumons sont blessés et enflammés pour diverses raisons, et ne fonctionnent pas comme ils le feraient normalement pour fournir de l'oxygène au corps et éliminer le dioxyde de carbone. Cela entraîne une réduction de la quantité d'oxygène dans le sang. Les patients peuvent avoir besoin d'être raccordés à un ventilateur (appareil respiratoire) pour soutenir leur respiration. Cette thérapie est connue sous le nom de ventilation mécanique. Les soins de soutien avec ventilation mécanique sont un pilier important du traitement standard des patients atteints de SDRA.

Bien qu'elle puisse sauver des vies, la ventilation mécanique peut contribuer à aggraver les lésions pulmonaires en dilatant et en affaissant les poumons ou en étirant excessivement le tissu pulmonaire. Pour minimiser les dommages aux poumons blessés, de plus petits volumes d'air à des pressions plus basses ont été utilisés en conjonction avec une pression expiratoire positive (PEP). Il a été démontré que cette stratégie de ventilation permet de réduire la durée pendant laquelle les patients ont besoin d'une ventilation mécanique tout en améliorant leur survie ; elle a été adoptée comme soin standard pour les patients atteints de SDRA qui sont en soins intensifs.

Parallèlement à cette stratégie, des techniques de ventilation supplémentaires ont été développées. L'une de ces techniques est connue sous le nom de manœuvre de recrutement ; lorsqu'elle est combinée à une PEP plus élevée, elle est appelée stratégie de ventilation à poumons ouverts (en anglais: open lung ventilation strategy). Une manœuvre de recrutement utilise des respirations profondes et soutenues pour aider au recrutement - ou à la réouverture - des unités pulmonaires effondrées. Cela peut augmenter le nombre d'unités pulmonaires disponibles pour la respiration et peut améliorer les résultats des patients. Les effets des manœuvres de recrutement n'ont pas été bien établis.

Date des recherches : Les données probantes sont à jour jusqu'en août 2016.

Caractéristiques des études : Nous avons inclus 10 essais dans cette revue, qui comprenait un total de 1 658 participants atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë.

Principaux résultats : Des données de faible valeur probante suggèrent que les manœuvres de recrutement améliorent la survie en soins intensifs mais pas la survie à 28 jours ou à l'hôpital. Les manœuvres de recrutement n'ont pas d’effet sur le risque de fuite d'air des poumons.

Valeur probante des données : Nous avons constaté que la valeur probante des données pour la plupart des critères de jugement était de faible à moyenne, principalement en raison de la conception des essais inclus. De nombreux essais ont utilisé la manœuvre de recrutement en conjonction avec d'autres techniques ou stratégies de ventilation, ce qui a pu influencer les résultats. La prudence est de mise lorsque l'on tire des conclusions sur l'efficacité de la seule manœuvre de recrutement.

Conclusions des auteurs: 

Nous avons identifié une hétérogénéité clinique significative dans les 10 essais inclus. Les résultats sont basés sur les conclusions de plusieurs (cinq) essais qui comprenaient une "stratégie de ventilation à poumons ouverts", dans laquelle le groupe d'intervention différait du groupe de contrôle sur des aspects autres que la manœuvre de recrutement (y compris des co-interventions telles qu'une PEP plus élevée, différents modes de ventilation et une pression de plateau plus élevée), ce qui rend l'interprétation des résultats difficile. Une stratégie de ventilation comprenant des manœuvres de recrutement chez les participants atteints de SDRA a permis de réduire la mortalité en unité de soins intensifs sans augmenter le risque de barotraumatisme, mais n'a eu aucun effet sur la mortalité à 28 jours et la mortalité hospitalière. Nous avons rétrogradé la valeur probante des données au niveau faible, car la plupart des essais inclus prévoyaient des co-interventions dans le cadre d'une stratégie de ventilation à poumons ouverts, ce qui aurait pu influencer les résultats.

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Contexte: 

Les manœuvres de recrutement impliquent des élévations transitoires de la pression des voies aériennes appliquées pendant la ventilation mécanique pour ouvrir ("recruter") les unités pulmonaires affaissées et augmenter le nombre d'alvéoles participant à la ventilation courante. Les manœuvres de recrutement sont souvent utilisées pour traiter les patients en soins intensifs qui souffrent du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), mais l'effet de ce traitement sur les résultats cliniques n'a pas été bien établi. Cette revue systématique est une mise à jour d'une revue Cochrane publiée initialement en 2009.

Objectifs: 

Notre objectif premier était de déterminer les effets des manœuvres de recrutement sur la mortalité des adultes atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë.

Notre objectif secondaire était de déterminer, dans la même population, les effets des manœuvres de recrutement sur l'oxygénation et les événements indésirables (par exemple, le taux de barotraumatisme).

La stratégie de recherche documentaire: 

Pour cette mise à jour, nous avons effectué des recherches dans le Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE (OVID), Embase (OVID), le Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL, EBSCO), Latin American and Caribbean Health Sciences (LILACS) et le registre International Standard Randomized Controlled Trial Number (ISRCTN) depuis sa création jusqu'en août 2016.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) sur des adultes sous ventilation mécanique qui comparaient les manœuvres de recrutement aux soins standard pour les patients ayant reçu un diagnostic de SDRA.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont, de manière indépendante, évalué la qualité des essais et extrait les données. Nous avons contacté des auteurs d'études pour obtenir des informations supplémentaires.

Résultats principaux: 

Dix essais ont satisfait aux critères d'inclusion de cette étude (n = 1 658 participants). Nous avons constaté que cinq essais présentaient un risque de biais faible et cinq un risque de biais modéré. Six des essais comprenaient des manœuvres de recrutement dans le cadre d'une stratégie de ventilation à poumons ouverts (en anglais: open lung ventilation strategy) qui différait de la ventilation de contrôle sur des aspects autres que la manœuvre de recrutement (comme le mode de ventilation, le titrage d’une pression expiratoire positive (PEP) plus élevée et un volume courant ou une pression de plateau plus faible). Six études ont rapporté des résultats en matière de mortalité. Les données regroupées de cinq essais (1 370 participants) ont montré une réduction de la mortalité dans les unités de soins intensifs (rapport de risque (RR) de 0,83, Intervalle de Confiance (IC) à 95% de 0,72 à 0,97, P = 0,02, données de faible valeur probante), les données regroupées de cinq essais (1 450 participants) n'ont montré aucune différence dans la mortalité à 28 jours (RR 0,86, IC à 95 % de 0,74 à 1,01, P = 0,06, données de faible valeur probante) et les données regroupées de quatre essais (1 313 participants) n'ont montré aucune différence dans la mortalité hospitalière (RR 0,88, IC à 95 % de 0,77 à 1,01, P = 0,07, données de faible valeur probante). Les données n’ont révélé aucune différence dans le risque de barotraumatisme (RR 1,09, IC à 95% de 0,78 à 1,53, P = 0,60, sept études, 1 508 participants, données de valeur probante modérée).

Notes de traduction: 

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