سوال مطالعه مروری
در این مرور، شواهدی مبنی بر ارائه بی‌حسی موضعی موفق برای پیشگیری از درد طی یک پروسیجر دندانپزشکی مورد بررسی قرار گرفت. مطالعات وارد شده به مقایسه تزریق انواع بی‌حسی‌های موضعی برای کمک به افرادی که نیاز به درمان دندان داشته‌اند و برای پیشگیری از حس دردی که در روش تجربی تست شده (مانند استفاده از پروب سرد، تیز یا یک محرک الکتریکی) پرداخته‌اند.
پیشینه
تزریق بی‌حسی موضعی از احساس درد توسط فرد پیشگیری می‌کند. این ماده به جای کل بدن، در یک منطقه خاص تزریق می‌شود. اگر چه درد هنگام درمان دندانپزشکی را می‌توان به صورت موفق کنترل کرد، اما ترس شایع بین همه بیماران است.
برای پیشگیری از احساس درد، چندین داروی بی‌حسی موضعی و هم‌چنین راه‌های مختلفی برای تجویز آنها، در دسترس دندان‌پزشکان قرار دارد. عواملی که به نظر می‌رسد بر موفقیت بی‌حسی موثر باشند عبارتند از: دشوارتر بودن بی‌حس کردن دندان‌ها در صورت وجود التهاب، حساسیت متغیر دندان‌های مختلف به بی‌حسی موضعی، انجام پروسیجرهای مختلف جراحی روی دندان (به عنوان مثال، به نظر می‌رسد بی‌حسی برای کشیدن دندان‌ها آسان‌تر به دست می‌آید تا برای درمان کانال ریشه) و تکنیک‌ها و راه‌حل‌های مختلف مورد استفاده برای اعمال بی‌حسی موضعی.
ما موارد زیر را مورد بررسی قرار دادیم: این‌که تزریق کدامیک از محلول‌های بی‌حسی موضعی برای پیشگیری از درد طی درمان دندانپزشکی یا در یک مطالعه تجربی موثرتر از دیگری عمل می‌کنند و این‌که این تاثیر به سرعت به وقوع می‌پیوندد یا برای یک مدت کافی طول می‌کشد، بروز تاثیرات ناخواسته و تجربه افراد از پروسیجرهای دندانپزشکی. حوادث جانبی موضعی ممکن است شامل درد حین یا پس از تزریق، یا بی‌حسی طولانی‌مدت باشد. تاثیرات سیستمیک بسته به نوع محلول بی‌حس کننده موضعی می‌تواند شامل واکنش‌های آلرژیک و تغییرات ضربان قلب و فشار خون باشد.
ویژگی‌های مطالعه
دو نفر از پژوهشگران مرور به منظور دستیابی به مطالعات مقایسه کننده انواع محلول‌های بی‌حسی موضعی تزریق شده در افراد تحت درمان دندانپزشکی یا داوطلبانی که پیامدهای مشابهی را از راه‌های آزمایشی اندازه‌گیری کرده‌اند، به بررسی منابع علمی پزشکی پرداختند. درون هر کارآزمایی، هر فرد طی مطالعه به طور تصادفی یکی از انواع بی‌حس کننده‌های موضعی را دریافت کرده بود. جست‌وجو در تاریخ 31 ژانویه 2018 به‌روز شد.
ما 123 کارآزمایی را با 19,223 شرکت‌کننده مرد و زن پیدا کردیم. در این کارآزمایی‌ها، درد طی درمان‌های دندانپزشکی شامل موارد زیر مورد بررسی قرار گرفته بود: جراحی، کشیدن، درمان پریودنتال (لثه)، آماده‌سازی دندان، درمان کانال ریشه، بی‌حسی اعصاب داخل دندان (پالپ) که با استفاده از یک تستر پالپ الکتریکی یا محرک سرد تست می‌شود و بی‌حسی بافت نرم که پس از سوراخ کردن لثه اندازه‌گیری شده یا توسط خود شرکت‌کنندگان گزارش شده بود. داده‌های مربوط به 68 مطالعه (6615 شرکت‌کننده) را با هم تجمیع کردیم. در نهایت با بررسی هفت محلول مختلف بی‌حسی موضعی طی درمان دندانپزشکی هشت پیامد به دست آمد، دو پیامد در رابطه با ارزیابی درد حین و پس از تزریق بی‌حسی موضعی و 47 پیامد تست شده پیرامون تسترهای پولپ یا با سوراخ کردن لثه یا گزارش شده توسط خود شرکت‌کنندگان به دست آمد.
نتایج کلیدی
این مرور نشان می‌دهد که از 14 نوع بی‌حسی موضعی تست شده، در رابطه با پیامد موفقیت (عدم وجود درد)، از سه بی‌حسی موضعی مقایسه شده، شواهد محدودی برای اثبات برتر بودن یکی بر دیگری وجود دارد. یافته‌ها حاکی از آن است که در مورد دندان‌های خلفی با پالپ‌های التهابی که نیاز به درمان کانال ریشه دارند، آرتیکائین 4%، اپی‌نفرین 1:100,000، بهتر از لیدوکائین 2%، اپی‌نفرین 1:100,000 است. در رابطه با درد حین تزریق، هیچ تفاوتی بین این محلول‌ها وجود نداشت، اگرچه درد بعد از تزریق لیدوکائین کمتر بود اما تفاوت آن کم بود. محققان دریافتند که لیدوکائین 2%، اپی‌نفرین 1:100,000، برای پروسیجرهای جراحی و پروسیجرهای جراحی/درمان پریودنتال به ترتیب برتر از پریلوکائین 3%، فلیپرسین 0.03 IU و پریلوکائین 4% بود. سرعت شروع در بازه‌های زمانی بالینی قابل قبول و طول مدت آن متغیر بود، که آنها را برای استفاده در کار‌های مختلف مناسب می‌کند. این دو پیامد آخر هر دو از راه‌های آزمایشی تست شده‌اند که ممکن است نشان دهنده یافته‌های بالینی نباشند. تاثیرات ناخواسته نادر بودند. به دلیل کمبود داده، تجربه بیماران از پروسیجرها مورد ارزیابی قرار نگرفت.
کیفیت شواهد
از مقایسه‌هایی که در رابطه با بی‌حسی‌های موضعی در این مرور مورد بررسی قرار گرفت، همه آنها موثر و ایمن بودند و تفاوت اندکی بین آنها وجود داشت. کیفیت شواهد از متوسط تا بسیار پائین متغیر بود. بعضی از مطالعات به دلیل تعداد کم شرکت‌کنندگان، ارائه گزارش غیر-شفاف از روش‌های مطالعه و گزارش داده‌ها در فرمتی که به راحتی قابل ترکیب با سایر داده‌ها نبودند، کیفیت پائینی داشتند. برای مشخص کردن بهترین بی‌حسی موضعی از نظر اثربخشی و ایمنی نسبت به داروهای دیگر، پژوهش‌های بیشتری لازم است.
در رابطه با موفقیت بی‌حسی (عدم وجود درد)، شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که آرتیکائین 4%، اپی‌نفرین 1:100,000 برای درمان ریشه دندان‌های خلفی با پالپیت برگشت‌ناپذیر، بیش از لیدوکائین 2%، اپی‌نفرین 1:100,000 موثر است و لیدوکائین 2%، اپی‌نفرین 1:100,000، در مقایسه با پریلوکائین 4% ساده، برای پروسیجرهای جراحی/درمان پریودنتال بهتر بود. شواهد با کیفیت متوسط نشان می‌دهند که در صورت انجام پروسیجرهای جراحی، لیدوکائین 2%، اپی‌نفرین 1:100,000، بهتر از پریلوکائین 3%، فلیپرسین IU 0.03 است.
حوادث جانبی نادر بودند. شواهد با کیفیت متوسط حاکی از آن بود که در رابطه با درد در هنگام تزریق، بین آرتیکائین 4%، اپی‌نفرین 1:100,000 و لیدوکائین 2%، اپی‌نفرین 1:100,000، تفاوتی وجود ندارد، با این حال درد بعد از تزریق اندکی با لیدوکائین کمتر بود.
بسیاری از پیامدها، اهداف اصلی ما را در سناریوهای شبیه‌سازی شده تست کردند، اگرچه جایگزین‌های بالینی امکان‌پذیر نبود.
برای افزایش قدرت شواهد، لازم است مطالعات بیشتری انجام شوند. این مطالعات باید به وضوح گزارش شوند، خطر پائین سوگیری و حجم نمونه کافی داشته باشند و داده‌ها را در قالبی ارائه دهند که امکان انجام متاآنالیز در آنها فراهم شود. پس از بررسی نتایج حاصل از 34 «مطالعه در انتظار طبقه‌بندی (در دسترس نبودن متن کامل)» ممکن است نتیجه‌گیری‌های این مرور تغییر کنند.
درد در طول درمان دندانپزشکی، که یک ترس شایع برای بیماران است، و می‌تواند به طور موفقیت‌آمیزی با بی‌حسی موضعی کنترل شود. فرمولاسیون‌ها و تکنیک‌های بی‌حسی موضعی مختلفی برای دندان‌پزشکان وجود دارد.
اهداف اولیه ما مقایسه موفقیت‌آمیز بودن بی‌حسی، سرعت شروع و طول مدت بی‌حسی، و عوارض جانبی سیستمیک و موضعی در میان فرمولاسیون‌های مختلف بی‌حسی موضعی برای بی‌حسی دندان بود. موفقیت‌آمیز بودن بی‌حسی را به صورت عدم درد طی یک پروسیجر دندانپزشکی، یا پاسخ منفی به تست الکتریکی پالپ (electric pulp testing) یا سایر تست‌های سناریوی شبیه‌سازی شده (simulated scenario tests) تعریف کرده‌ایم. بی‌حسی دندانی را نیز به صورت بی‌حسی داده شده هنگام هرگونه مداخله دندانپزشکی تعریف کرده‌ایم.
هدف ثانویه ما گزارشی از تجارب بیماران از پروسیجرهای انجام شده بود.
تا تاریخ 31 ژانویه 2018 در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL، کتابخانه کاکرین، 2018، شماره 1)؛ MEDLINE (OVID SP)؛ Embase؛ CINAHL PLUS؛ WEB OF SCIENCE و سایر منابع به جست‌وجو پرداختیم. سایر منابع عبارتند از: پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها، جست‌وجوی دستی مجلات، مجموعه مقالات کنفرانس، کتاب‌شناختی‌ها/فهرست منابع و پژوهش‌های منتشر نشده.
تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که فرمولاسیون‌های مختلف بی‌حسی موضعی مورد استفاده در پروسیجرهای بالینی یا سناریوهای شبیه‌سازی شده را تست کرده بودند، وارد مرور کردیم. مطالعات می‌توانستند طراحی موازی یا متقاطع داشته باشند.
برای جمع‌آوری و تجزیهوتحلیل داده‌ها از رویکردهای روش‌شناسی استاندارد کاکرین استفاده کردیم.
ما 123 مطالعه (19,223 شرکت‌کننده) را در این مرور وارد کردیم. داده‌های حاصل از 68 مطالعه (6615 شرکت‌کننده) را برای انجام متاآنالیز تجمیع کردیم، که در نهایت منجر به 23 مورد مقایسه بی‌حسی موضعی و 57 پیامد با 14 فرمولاسیون مختلف شد. فقط 10 پیامد از هشت مقایسه، در تست بالینی وارد شدند.
مطالعات وارد شده را در معرض خطر پائین سوگیری (bias) در بیشتر زمینه‌ها ارزیابی کردیم. هفتادوسه مطالعه حداقل در یک زمینه خطر سوگیری نامشخصی داشتند. پانزده مطالعه در حداقل یک زمینه خطر سوگیری بالایی داشتند که به دلیل تولید توالی ناکافی (inadequate sequence generation)، پنهان‌سازی تخصیص (allocation concealment)، ماسکه کردن کارتریج‌های بی‌حس کننده موضعی برای تجویز کننده‌ها یا ارزیابان پیامد، یا از قلم افتادن یا خروج شرکت‌کنندگان بود.
نتایج را برای هشت مورد از مهم‌ترین مقایسه‌ها گزارش کردیم.
موفقیت در بی‌حسی
هنگامی که موفقیت بی‌حسی در دندان‌های خلفی با پولپیت برگشت‌ناپذیر که نیاز به درمان کانال ریشه دارد تست شد، آرتیکائین 4%؛ (articaine)؛ اپی‌نفرین 1:100,000، ممکن است موثرتر از لیدوکائین 2%، اپی‌نفرین 1:100,000 باشد (31% با لیدوکائین 2% در مقایسه با 49% با آرتیکائین 4%؛ خطر نسبی (RR): 1.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.10 تا 2.32؛ 4 مطالعه موازی؛ 203 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
در بررسی موفقیت بی‌حسی برای دندان‌ها/بافت‌های دندانی که نیاز به انجام جراحی و پروسیجرهای جراحی/درمان پریودنتال داشتند، به ترتیب، تاثیر پریلوکائین 3%، فلیپرسین IU 0.03؛ (felypressin)؛ (66% با پریلوکائین 3% در مقایسه با 76% با لیدوکایین 2%؛ RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.79 تا 0.95؛ 2 مطالعه موازی؛ 907 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و پریلوکائین 4% ساده (71% با پریلوکائین 4% در مقایسه با 83% با لیدوکایین 2%؛ RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.75 تا 0.99؛ 2 مطالعه موازی؛ 228 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) بسیار کمتر از لیدوکایین 2%، اپی‌نفرین 1:100,000 بود.
نتیجه مقایسه تاثیرات آرتیکائین 4%، اپی‌نفرین 1:100,000 و آرتیکائین 4%، اپی‌نفرین 1:200,000 بر موفقیت بی‌حسی بر دندان/بافت‌های دندانی که نیازمند پروسیجرهای جراحی هستند، نامطمئن بود (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.02؛ 3 مطالعه موازی؛ 930 شرکت کنندگان؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
نتیجه تاثیرات مقایسه‌ای بوپیواکائین 0.5%، اپی‌نفرین 1:200,000 و هر دوی آرتیکائین 4%، اپی‌نفرین 1:200,000 (نسبت شانس (OR): 0.87؛ 95% CI؛ 0.27 تا 2.83؛ 2 مطالعه متقاطع (cross‐over)؛ 37 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و لیدوکائین 2%، اپی‌نفرین 1:100,000 (OR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.07 تا 12.5؛ 2 مطالعه متقاطع؛ 31 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) بر موفقیت بی‌حسی برای دندان‌هایی که نیاز به کشیده شدن داشتند، نامطمئن بود.
تاثیرات مقایسه‌ای مپیواکائین 2%، اپی‌نفرین 1:100,000 و هر دوی آرتیکائین 4%، اپی‌نفرین 1:100,000 (OR: 3.82؛ 95% CI؛ 0.61 تا 23.82؛ 1 مطالعه موازی و 1 مطالعه متقاطع؛ 110 نفر شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و لیدوکائین 2%، اپی‌نفرین 1:100,000 (RR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.25 تا 5.45؛ 2 مطالعه موازی؛ 68 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) بر موفق بودن بی‌حسی برای دندان‌هایی که نیاز به کشیدن دارند و دندان‌هایی که دچار پولپیت برگشت‌ناپذیر شده‌اند که نیاز به دسترسی اندودنتیک و استفاده از ابزار دارند، به ترتیب، نامطمئن هستند.
برای دیگر پیامدهای باقیمانده، ارزیابی موفقیت بی‌حسی موضعی دندان از طریق متاآنالیز امکان‌پذیر نبود.
شروع و مدت بی‌حسی
برای مقایسه‌هایی که در رابطه با ارزیابی شروع و طول مدت بی‌حسی انجام شدند، هیچ مطالعه بالینی پیامدهای تعریف شده ما را نداشت.
عوارض جانبی (درد مداوم که با استفاده از مقیاس آنالوگ بصری (visual analogue scale; VAS) معادل 170 میلی‌متر Heft‐Parker اندازه‌گیری شد)
تفاوت در درد پس از تزریق بین آرتیکائین 4%، اپی‌نفرین 1:100,000 و لیدوکائین 2%، اپی‌نفرین 1;100,000، که بر اساس VAS اندازه‌گیری شد، اندک بود (تفاوت میانگین (MD): 4.74 میلی‌متر؛ 95% CI؛ 1.98- تا 11.46 میلی‌متر؛ 3 مطالعه متقاطع؛ 314 مداخله؛ شواهد با کیفیت متوسط). روی VAS مشابه، لیدوکائین احتمالا منجر به درد پس از تزریق اندکی کمتر نسبت به آرتیکائین می‌شود (MD: 6.41 میلی‌متر؛ 95% CI؛ 1.01 تا 11.80 میلی‌متر؛ 3 مطالعه متقاطع؛ 309 مداخله؛ شواهد با کیفیت متوسط).
برای مقایسه‌های باقیمانده که به ارزیابی عوارض جانبی موضعی و سیستمیک پرداخته بودند، انجام متاآنالیز امکان‌پذیر نبود. سایر عوارض جانبی نادر و جزئی بودند.
تجربه بیماران
تجربه بیماران از پروسیجرهای انجام شده به دلیل فقدان داده‌ها مورد ارزیابی قرار نگرفت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.