ترکیب روش فشرده‌سازی پنوماتیک متناوب پا و دارو برای پیشگیری از ترومبوز ورید عمقی

پیشینه

ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis; DVT) و آمبولی ریوی (pulmonary embolism; PE) مجموعا تحت عنوان ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) نامیده می‌شوند و زمانی رخ می‌دهد که لخته خونی درون وریدهای پا تشکیل می‌شود (DVT) و به سمت ریه می‌رود (PE). این موارد عوارض احتمالی بستری شدن در اثر تروما یا جراحی است. این عوارض مدت اقامت را در بیمارستان طولانی کرده و با ناتوانی طولانی‌مدت و مرگ‌ومیر همراه است. بیماران تحت جراحی جایگزینی مفصل ران یا زانو یا جراحی برای سرطان کولورکتال در معرض خطر ترومبوآمبولی وریدی قرار دارند. کند شدن جریان خون وریدی، افزایش لخته شدن خون و آسیب دیواره رگ‌های خونی، از عوامل موثر هستند. درمان بیش از یکی از این علل ممکن است پیشگیری را بهبود بخشد. فشرده‌سازی پنوماتیک متناوب مکانیکی پا (pneumatic leg compression; IPC) باعث کاهش جریان خون (استاز وریدی) می‌شود در حالی که داروهایی مانند آسپرین و آنتی‌کوآگولانت‌ها (هپارین با وزن مولکولی پائین) باعث کاهش لخته شدن خون می‌شود. این داروها به عنوان پروفیلاکسی دارویی شناخته می‌شوند (داروهای مورد استفاده برای پیشگیری از لخته شدن خون). با این حال، این داروها هم‌چنین می‌توانند خطر خونریزی را افزایش دهند. این مرور، یک نسخه به‌روز از مروری است که ابتدا در سال 2008 منتشر شد.

ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی

ما 22 کارآزمایی را با 9137 شرکت‌کننده وارد این مرور کردیم (تا می 2016). میانگین سنی شرکت‌کنندگان، که گزارش شد، 65.2 سال بود. اکثر شرکت‌کنندگان یک پروسیجر یا شرایط پر-خطر داشتند. شرایط مستعد کننده جراحی ارتوپدی در 12 مطالعه و اورولوژی، قلب و قفسه سینه، جراحی مغز و اعصاب، تروما، جراحی عمومی، زنان یا سایر انواع شرکت‌کنندگان در مطالعات باقی‌مانده بود.

در مقایسه با IPC به تنهایی، IPC علاوه بر داروها تفاوتی در نرخ بروز (نرخ موارد جدید) PE (12 مطالعه با مجموع 3017 شرکت‌کننده) نشان نمی‌دهند. نرخ بروز DVT برای IPC همراه با داروها، در مقایسه با IPC به تنهایی، کاهش یافت (11 مطالعه با مجموع 2934 شرکت‌کننده). با این حال اضافه کردن دارو به IPC، خطر ابتلا به خونریزی را نسبت به IPC به تنهایی از 0.66% به 4.0% افزایش داد. خونریزی عمده از یک الگوی مشابه تبعیت کرد، با افزایش از 0.1% به 1.5%. تجزیه‌و‌تحلیل بیش‌تر با در نظر گرفتن زیر-گروه‌های مختلف شرکت‌کنندگان (شرکت‌کنندگان ارتوپدی و غیر-ارتوپدی) هیچ تفاوت کلی در DVT نشان نمی‌دهد در حالی که بررسی تفاوت‌ها بین زیر-گروه‌ها برای PE امکان‌پذیر نبود.

در مقایسه با دارو به تنهایی، ترکیب IPC و داروها نرخ بروز PE را کاهش داد (10 مطالعه با 3544 شرکت‌کننده). بروز DVT بین دارو و گروه ترکیبی IPC و دارو (11 مطالعه با 2866 شرکت‌کننده) متفاوت نبود. تفاوتی در نرخ خونریزی مشاهده نشد (سه مطالعه با 244 نفر). تجزیه‌و‌تحلیل بیش‌تر با توجه به زیر-گروه‌های مختلف شرکت‌کنندگان، هیچ تفاوت کلی را در نرخ بروز PE و DVT بین شرکت‌کنندگان ارتوپدی و غیر-ارتوپدی نشان نداد.

کیفیت شواهد

یافته‌های این مرور شواهدی را با کیفیت متوسط نشان می‌دهد و با توصیه‌های فعلی دستورالعمل‌ها هم‌خوانی دارد که از استفاده از ترکیب IPC و پروفیلاکسی دارویی در مقایسه با IPC یا پروفیلاکسی دارویی به تنهایی، برای کاهش شیوع DVT و PE در بیماران بستری در بیمارستان حمایت می‌کنند. شواهد با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که افزودن پروفیلاکسی دارویی به IPC، در مقایسه با IPC به تنهایی افزایش خطر خونریزی را به همراه دارد، یک عارضه جانبی که اگر IPC به پروفیلاکسی دارویی افزوده شود، دیده نمی‌شود (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، همان‌طور که از یک روش فیزیکی برای پیشگیری از لخته‌های خونی انتظار می‌رود. کیفیت شواهد از حد بالا به متوسط یا بسیار پائین کاهش یافت که به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت و غیر-مستقیم بودن بین مطالعات است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهدی با کیفیت متوسط پیشنهاد می‌کنند که ترکیب IPC و پروفیلاکسی دارویی، در مقایسه با هر یک از آنها به تنهایی، بروز DVT را در مقایسه با فشار کاهش می‌دهد و بروز PE را در مقایسه با آنتی‌کوآگولاسیون کاهش می‌دهد. شواهد با کیفیت متوسط پیشنهاد می‌کنند که تفاوتی بین گروه ترکیبی و تکی در بروز PE، زمانی که با فشار به تنهایی مقایسه شود، وجود ندارد و تفاوتی در بروز DVT در مقایسه با آنتی‌کوآگولاسیون به تنهایی دیده نمی‌شود. کیفیت شواهد برای PE یا DVT به متوسط تنزل پیدا کرد که دلیل آن، خطر سوگیری در متدولوژی مطالعه است و نیاز به پژوهش بیش‌تر را نمایان می‌سازد. شواهد با کیفیت متوسط پیشنهاد می‌کنند که افزودن پروفیلاکسی دارویی به IPC، خطر خونریزی را در مقایسه با IPC به تنهایی، افزایش می‌دهد، این عارضه جانبی برای IPC، زمانی که به پروفیلاکسی دارویی افزوده شد، مشاهده نشد (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، همان‌طور که از یک روش فیزیکی ترومبوپروفیلاکسی انتظار می‌رفت. کیفیت شواهد برای خونریزی به دلیل غیر-مستقیم بودن به متوسط تنزل یافت یا به دلیل خطر سوگیری در متدولوژی مطالعه، عدم دقت و غیر-مستقیم بودن به بسیار پائین کاهش یافت که نیاز به انجام مطالعات بیش‌تر را مشخص می‌کند. با این اوصاف، نتایج مرور کنونی با توصیه‌‌های دستورالعمل کنونی همخوانی دارد که از استفاده از روش‌های ترکیبی در بیماران بستری در بیمارستان (محدود به بیماران مبتلا به تروما یا کسانی که تحت جراحی قرار گرفتند) و در معرض خطر ابتلا به VTE حمایت می‌کنند. مطالعات بیش‌تر در مورد نقش روش‌های ترکیبی در پیشگیری از VTE مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

به‌طور کلی پزشکان و نویسندگان دستورالعمل‌ها توصیه می‌کنند که روش‌های ترکیبی (روش درمان) موثرتر از روش‌های تکی در پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) هستند، که با عنوان ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis; DVT) یا آمبولی ریوی (pulmonary embolism; PE) یا هر دو تعریف شده‌اند. این یک نسخه به‌روز از مروری است که ابتدا در سال 2008 منتشر شد.

اهداف: 

هدف از این مرور، ارزیابی اثربخشی ترکیب روش فشرده‌سازی پنوماتیک متناوب پا (intermittent pneumatic leg compression; IPC) و پروفیلاکسی دارویی در برابر روش‌های تکی در پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی است.

روش‌های جست‌وجو: 

برای به‌روز کردن این مرور، متخصص اطلاعات عروق کاکرین (CIS) پایگاه ثبت تخصصی را جست‌وجو کرد (می 2016). علاوه بر این، CIS مطالعات پایگاه ثبت کاکرین (CENTRAL) (شماره 4، 2016)) را جست‌وجو کرد. بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی برای یافتن جزئیات مطالعات در حال انجام یا منتشر نشده جست‌وجو شدند.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده (controlled clinical trials; CCTs) از ترکیب IPC و مداخلات دارویی برای پیشگیری از VTE.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

ما مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب و داده‌ها را استخراج کردیم. اختلاف‌نظرها با بحث حل شد. متاآنالیزهای مدل اثر-ثابت را با نسبت‌های شانس (ORs) و 95% فاصله اطمینان (CI) انجام دادیم. مدل اثرات تصادفی را زمانی انجام دادیم که ناهمگونی وجود داشت.

نتایج اصلی: 

در مجموع 22 کارآزمایی (9137 شرکت‌کننده) را وارد کردیم که از میان آنها، 15 مورد کارآزمایی تصادفی‌سازی شده (7762 شرکت‌کننده) بودند. خطر کلی سوگیری (bias) در اغلب موارد نامشخص یا بالا بود که علت آن، سوگیری انتخاب و عملکرد بود. از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم و به دلیل خطر سوگیری، اشتباه یا غیر-مستقیم بودن آنها، کیفیت شواهد از بالا به متوسط یا بسیار پائین کاهش یافت.

نرخ PE در مطالعاتی که به مقایسه IPC به تنهایی با ترکیب IPC و پروفیلاکسی دارویی پرداخته بودند، کم بود و تحت تاثیر تجزیه‌وتحلیل‌ها قرار گرفت. بروز PE علامت‌دار با IPC معادل 0.79% بود اما با ترکیب IPC و پروفیلاکسی دارویی در محدوده 0.1 تا 1% قرار داشت (OR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.18 تا 1.34؛ 12 مطالعه؛ 3017 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). بروز DVT معادل 4.10% در گروه IPC و 2.19% در گروه ترکیبی بود که نشان می‌دهد بروز DVT در گروه ترکیبی کاهش داشته است (OR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.33 تا 0.82؛ 11 مطالعه؛ 2934 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). افزودن یک آنتی‌کواگولانت به IPC، به هر حال، خطر هر گونه خونریزی را در مقایسه با IPC به تنهایی افزایش می‌دهد؛ 0.66% (7/1053) در گروه IPC و 4.0% (44/1102) در گروه ترکیبی (OR: 5.04؛ 95% CI؛ 2.36 تا 10.77؛ 7 مطالعه؛ 2155 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). خونریزی عمده الگوی مشابهی را دنبال کرد؛ 0.1% (1/1053) در گروه IPC به 1.5% (17/1102) در گروه ترکیبی (OR: 6.81؛ 95% CI؛ 1.99 تا 23.28؛ 7 مطالعه؛ 2155 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).

ما تفاوتی را بین نوع زیر-گروه‌های جراحی مانند ارتوپدی و غیر-ارتوپدی برای بروز DVT نیافتیم (P = 0.16). انجام تست‌ها برای تفاوت‌های بین نوع زیر-گروه جراحی برای بروز PE امکان‌پذیر نبود.

در مقایسه با پروفیلاکسی دارویی به تنهایی، استفاده از ترکیب روش‌های IPC و پروفیلاکسی دارویی بروز PE علامت‌دار را از 2.92% به 1.20% رساند (OR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.23 تا 0.64؛ 10 مطالعه؛ 3544 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). بروز DVT معادل 6.2% در گروه پروفیلاکسی دارویی و 2.9% در گروه ترکیبی بود که تفاوتی را بین این دو گروه نشان نداد (OR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.18 تا 1.03؛ 11 مطالعه؛ 2866 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). زمانی که IPC به آنتی‌کوآگولاسیون افزوده شد، عوارض جانبی به صورت افزایش خونریزی برای IPC دیده نشد (خونریزی: OR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.30 تا 2.14؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ خونریزی عمده: OR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.35 تا 4.18؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ 3 مطالعه؛ 244 شرکت‌کننده).

تفاوتی در نوع زیر-گروه‌های جراحی برای بروز PE (P = 0.68) یا برای DVT دیده نشد (P = 0.10).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری