آیا سیاست القای زایمان در هفته 37 بارداری یا پس از آن، در مقایسه با سیاست انتظار تا سن بارداری بعدی، یا تا زمانی که اندیکاسیونی برای القای زایمان وجود داشته باشد، خطرات را برای نوزادان و مادرانشان کاهش می‌دهد؟
این مطالعه مروری ابتدا در سال 2006 منتشر و متعاقبا در سال 2012 و 2018 بهروز شد.
موضوع چیست؟
متوسط دوره بارداری از زمان شروع آخرین دوره قاعدگی زن، 40 هفته طول می‌کشد. بارداری‌هایی که بیش از 42 هفته ادامه پیدا کنند، تحت عنوان «بارداری طول کشیده (post-term یا postdate) توصیف می‌شوند و مادر باردار و پزشک وی ممکن است تصمیم بگیرند که زایمان را با القا انجام دهند. عوامل مرتبط با بارداری طول کشیده شامل چاقی، بارداری نخست و سن بیش از 30 سال مادر هستند.
چرا این موضوع اهمیت دارد؟
بارداری طولانی کشیده ممکن است خطرات را برای نوزادان افزایش دهد، از جمله خطر بیشتر مرگ‌ومیر (قبل یا مدت کوتاهی پس از تولد). با این حال، القای زایمان ممکن است برای مادران و نوزادان آنها نیز خطراتی را ایجاد کند، به خصوص اگر گردن رحم مادر آماده انجام زایمان نباشد. تست‌های فعلی نمی‌توانند خطرات را برای نوزادان یا مادرانشان پیش‌بینی کنند، به همین ترتیب، بسیاری از بیمارستان‌ها سیاست‌هایی را برای مدت زمانی که بارداری‌ها اجازه طول کشیدن دارند، دنبال می‌کنند.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
ما به دنبال شواهد (17 جولای 2019) جست‌وجو کرده و 34 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را که در 16 کشور مختلف انجام شده و شامل بیش از 21,500 زن (عمدتا با خطر پائین عوارض) بودند، شناسایی کردیم. کارآزمایی‌ها، سیاست القای زایمان را که معمولا پس از 41 هفته کامل بارداری (> 287 روز) اعمال می‌شود، با سیاست انتظار (مدیریت انتظاری (expectant management)) مقایسه کردند.
سیاست القای زایمان با مرگ‌ومیر کمتر پری‌ناتال همراه بود (22 کارآزمایی، 18,795 نوزاد). چهار مورد مرگ‌ومیر پری‌ناتال در گروه سیاست القای زایمان در مقایسه با 25 مورد مرگ‌ومیر پری‌ناتال در گروه مدیریت انتظاری رخ داد. در گروه القای زایمان (22 کارآزمایی، 18,795 نوزاد) موارد کمتری از مرده‌زایی رخ داد؛ دو مورد در گروه سیاست القای زایمان و 16 مورد در گروه مدیریت انتظاری.
زنان در بازوهای القای زایمان کارآزمایی‌ها، در مقایسه با مدیریت انتظاری (31 کارآزمایی، 21,030 زن)، با احتمال کمتری زایمان خود را به روش سزارین انجام دادند و احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در زایمان واژینال با ابزار کمکی (22 کارآزمایی، 18,584 زن) وجود داشت.
تعداد کمتری از نوزادان متولد شده در گروه سیاست القای زایمان (17 کارآزمایی، 17,826 نوزاد، شواهد با قطعیت بالا) در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادی (NICU) بستری شدند. یک تست ساده بررسی سلامت کودک (نمره آپگار) در پنج دقیقه احتمالا در گروه‌های القای زایمان در مقایسه با مدیریت انتظاری مطلوب‌تر بود (20 کارآزمایی، 18,345 نوزاد).
سیاست القای زایمان ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد زنانی ایجاد کند که دچار ترومای پرینه می‌شوند، و احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد زنان مبتلا به خونریزی پس از زایمان، یا شیردهی هنگام ترخیص از بیمارستان بر جای می‌گذارد. ما در مورد تاثیر سیاست القای زایمان یا مدیریت انتظاری بر طول مدت بستری مادر در بیمارستان مطمئن نیستیم، زیرا شواهد با قطعیت بسیار پائین بودند.
برای نوزادان تازه متولد شده، تعداد مبتلایان به تروما یا انسفالوپاتی در گروه‌های مدیریت القای زایمان و مدیریت انتظاری، مشابه بود (به ترتیب، شواهد با قطعیت متوسط و پائین). تکامل عصبی در پیگیری دوران کودکی و افسردگی پس از زایمان در هیچ یک از کارآزمایی‌ها گزارش نشدند. فقط سه کارآزمایی برخی از معیارهای رضایت مادران را گزارش کردند.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
سیاست القای زایمان در مقایسه با مدیریت انتظاری با مرگ‌ومیر کمتر نوزادان و احتمالا انجام کمتر سزارین همراه است؛ این سیاست احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در زایمان واژینال با ابزار کمکی بر جای می‌گذارد. تعیین بهترین زمان برای پیشنهاد انجام القای زایمان به زنانی که در هفته 37 بارداری یا پس از آن قرار دارند، نیاز به تحقیقات بیشتری دارد، همچنین بررسی‌های بیشتری در مورد پروفایل‌های خطر زنان و ارزش‌ها و ترجیحات آنها باید انجام شوند. بحث در مورد خطرات ناشی از القای زایمان، از جمله مزایا و مضرات آن، ممکن است به زنان کمک کند تا بتوانند بین القای زایمان برای بارداری‌ها، بویژه در بارداری‌هایی که بیش از 41 هفته ادامه پیدا می‌کنند، یا انتظار برای شروع زایمان و/یا انتظار پیش از القای زایمان، انتخاب درستی انجام داده و تصمیم آگاهانه بگیرند. درک زنان از القای زایمان، پروسیجرها، خطرات و مزایای آنها، در تاثیرگذاری بر انتخاب‌ها و رضایت آنها، حائز اهمیت است.
کاهش آشکاری در مرگ‌ومیر پری‌ناتال با سیاست القای زایمان در هفته 37 بارداری یا پس از آن در مقایسه با مدیریت انتظاری وجود دارد، اگرچه نرخ مطلق آن، اندک است (0.4 در مقابل 3 مورد مرگ‌ومیر در هر 1000 نفر). همچنین با سیاست القای زایمان، نرخ پایین‌تر زایمان سزارین بدون افزایش در میزان زایمان‌های واژینال اپراتیو و پذیرش کمتر در NICU دیده شد. اغلب پیامدهای مهم با استفاده از GRADE ارزیابی شدند و دارای قطعیت بالا یا متوسط بودند.
با توجه به آنکه کارآزمایی‌های موجود هنوز در مورد تکامل عصبی در دوران کودکی گزارشی ارائه نکرده‌اند، یک حوزه مهم برای تحقیقات آینده شمرده می‌شود.
تعیین بهترین زمان برای پیشنهاد انجام القای زایمان به زنانی که در هفته 37 بارداری یا پس از آن قرار دارند، نیاز به تحقیقات بیشتری دارد، همچنین بررسی‌های بیشتری در مورد پروفایل‌های خطر زنان و ارزش‌ها و ترجیحات آنها باید انجام شوند. ارائه مشاوره اختصاصی و متناسب به زنان، ممکن است به آنها کمک کند تا بتوانند بین القای زایمان برای بارداری، بویژه در مواردی که بیش از 41 هفته ادامه دارند، یا انتظار برای شروع زایمان و/یا انتظار پیش از القای زایمان، تصمیم آگاهانه بگیرند.
با ادامه دوره بارداری فراتر از زمان ترم (حدود هفته 40 بارداری)، خطرات مرده‌زایی یا مرگ‌ومیر نوزادی افزایش می‌یابد. مشخص نیست که سیاست القای زایمان می‌تواند این خطرات را کاهش دهد یا خیر. این یک بهروزرسانی از مرور کاکرین است که اولین بار در سال 2006 منتشر، و متعاقبا در سال 2012 و 2018 بهروزرسانی شد.
ارزیابی اثرات سیاست القای زایمان در هفته 37 بارداری یا پس از آن، در مقایسه با سیاست انتظار نامحدود برای شروع خودبه‌خودی زایمان (یا تا سن بارداری بعدی، یا تا زمانی که نشانه‌ای از سوی مادر یا جنین برای القای زایمان دیده شود) بر پیامدهای بارداری برای نوزاد و مادر.
برای این بهروزرسانی، ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین، ClinicalTrials.gov، و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (17 جولای 2019)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که در زنان باردار در هفته 37 بارداری یا پس از آن انجام شده، و سیاست القای زایمان را با سیاست انتظار برای شروع خودبه‌خودی زایمان (مدیریت انتظاری (expectant management)) مقایسه کردند. ما همچنین کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که فقط به صورت چکیده منتشر شدند. RCTهای خوشه‌ای، شبه-RCTها و کارآزمایی‌هایی با طراحی متقاطع برای ورود در این مرور واجد شرایط نبودند.
زنان باردار را در هفته 37 بارداری یا پس از آن وارد کردیم. از آنجا که عوامل خطر در این مرحله از بارداری به‌طور طبیعی نیاز به مداخله دارند، فقط کارآزمایی‌هایی واجد شرایط بودند که شامل زنان در معرض خطر پائین عوارض، همانطور که توسط محققان تعریف شد، بودند. کارآزمایی‌های القای زایمان در زنان مبتلا به پارگی پیش از زایمان غشاها در زمان ترم یا پس از آن در این مرور وارد نشدند، اما در یک مرور کاکرین مجزا در نظر گرفته شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود در نظر گرفتند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند. دقت داده‌ها بررسی شدند. ما قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
در این مرور بهروزرسانی شده، ما 34 RCT (گزارش‌دهی در مورد بیش از 21,000 زن و نوزاد) را وارد کردیم که عمدتا در شرایط با درآمد بالا انجام شدند. این کارآزمایی‌ها سیاست القای زایمان را که معمولا پس از 41 (> 287 روز) هفته کامل بارداری انجام می‌شود، با انتظار برای شروع زایمان و/یا انتظار برای یک دوره قبل از القای زایمان مقایسه کردند. کارآزمایی‌ها به‌طور کلی در معرض خطر پائین تا متوسط سوگیری قرار داشتند.
در مقایسه با سیاست مدیریت انتظاری، سیاست القای زایمان با مرگ‌ومیر کمتر پری‌ناتال (به هر علتی) (خطر نسبی (RR): 0.31؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.15 تا 0.64؛ 22 کارآزمایی، 18,795 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بالا) همراه بود. چهار مورد مرگ‌ومیر پری‌ناتال در گروه سیاست القای زایمان در مقایسه با 25 مورد مرگ‌ومیر پری‌ناتال در گروه مدیریت انتظاری رخ داد. تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت اضافی (NNTB) با القای زایمان، به منظور پیشگیری از یک مورد مرگ‌ومیر پری‌ناتال، معادل 544 (95% CI؛ 441 تا 1042) گزارش شد. در گروه القای زایمان نیز موارد کمتری از مرده‌زایی رخ داد (RR: 0.30؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.75؛ 22 کارآزمایی، 18,795 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بالا)؛ دو مورد در گروه سیاست القای زایمان و 16 مورد در گروه مدیریت انتظاری.
برای زنان شرکت‌کننده در بازوهای سیاست القای زایمان، در مقایسه با مدیریت انتظاری، احتمالا تعداد زایمان سزارین کمتر خواهد بود (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.85 تا 0.95؛ 31 کارآزمایی، 21,030 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ و شاید تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در زایمان واژینال با القا دیده شود (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.10؛ 22 کارآزمایی، 18,584 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). القای زایمان ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در ترومای پرینه (پارگی شدید پرینه) ایجاد کند: RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.26؛ 5 کارآزمایی، 11,589 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). القای زایمان احتمالا تفاوت چندانی در خونریزی پس از زایمان (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.15؛ 9 کارآزمایی؛ 12,609 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط)، یا شیردهی هنگام ترخیص از بیمارستان (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.04؛ 2 کارآزمایی؛ 7487 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط) ایجاد نمی‌کند. شواهد با قطعیت بسیار پائین بدان معنا هستند که ما درباره تاثیر القای زایمان یا مدیریت انتظاری بر طول بستری مادر در بیمارستان مطمئن نیستیم (متوسط تفاوت میانگین (MD): 0.19- روز؛ 95% CI؛ 0.56- تا 0.18؛ 7 کارآزمایی؛ 4120 زن؛ Tau² = 0.20؛ I² = 94%).
میزان پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (NICU) پایین‌تر بود (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.80 تا 0.96؛ 17 کارآزمایی؛ 17,826 زن؛ شواهد با قطعیت بالا)، و احتمالا نوزادان کمتری در گروه‌های القای زایمان در مقایسه با مدیریت انتظاری، نمرات آپگار کمتر از هفت در پنج دقیقه داشتند (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.56 تا 0.96؛ 20 کارآزمایی؛ 18,345 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط).
مدیریت القای زایمان یا مدیریت انتظاری ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت برای انسفالوپاتی نوزادی ایجاد کنند (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.37 تا 1.31؛ 2 کارآزمایی، 8851 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین)، و القای زایمان در مقایسه با مدیریت انتظاری احتمالا تفاوت چندانی برای ترومای نوزادی بر جای نمی‌گذارد (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.49؛ 5 کارآزمایی، 13,106 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط). تکامل عصبی در پیگیری دوران کودکی و افسردگی پس از زایمان در هیچ یک از کارآزمایی‌ها گزارش نشدند.
در تجزیه‌وتحلیل‌های زیر گروه، هیچ تفاوتی برای زمان‌بندی انجام القای زایمان (<40 در مقابل 40-41 در مقابل ≥41 هفته بارداری)، براساس پاریتی (پریمی‌پاروس در مقابل مولتی‌پاروس) یا وضعیت دهانه رحم برای هر یک از پیامدهای اصلی (مرگ‌ومیر پری‌ناتال، مرده‌زایی، بستری در NICU، زایمان سزارین، زایمان واژینال یا ترومای پرینه) دیده نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.