常规妊娠37周及以上孕产妇的诱导分娩

对妊娠37周及以上的孕产妇进行诱导分娩,与到妊娠晚期或直至诱导分娩指征出现再诱导分娩相比,前者是否降低了婴儿及其母亲的风险?

本综述最初发表于2006年,随后于2012年和2018年更新。

问题是什么?

从女性最后一次月经算起,平均妊娠周期持续40周。妊娠期持续超过42周被称为“足月后分娩”或“过期妊娠”,产妇和她的临床医生可能会决定采取诱导分娩的方式。与足月后分娩相关的因素包括肥胖、初次妊娠和产妇年龄超过30岁。

这为什么很重要?

妊娠时间延长可能会增加胎儿的风险,包括更高的死亡风险(出生前或出生后不久)。然而,诱导分娩对母亲和胎儿也可能有风险,特别是如果产妇的子宫颈还没有准备好分娩时。当前的检查还不能有效预测胎儿或母亲的风险,因此,许多医院都有政策规定了妊娠最多持续的时间。

我们发现了什么证据?

我们进行了证据检索(2019年7月17日),并确定了34项随机对照试验,这些试验来自16个不同的国家,涉及21500多名孕产妇(大多数并发症风险较低)。这些试验比较了通常在妊娠41周(> 287天)后采取诱导分娩和等待(期待疗法)的疗效差异。

诱导分娩的策略减少了围产期死亡(22项试验,18795名婴儿)。诱导分娩组发生4例围产期死亡,而期待治疗组发生25例围产期死亡。诱导分娩组的死胎发生率也较低(22项试验,18795名婴儿),诱导分娩组2例,期待治疗组16例。

与期待治疗(31项试验,21030名孕产妇)相比,诱导分娩组的产妇进行剖腹产的可能性更小,并且在辅助阴道分娩(22项试验,18584名孕产妇)方面可能几乎没有差异。

在诱导分娩组中,进入新生儿重症监护室(NICU)的婴儿较少(17项试验,17826名婴儿;高质量证据)。与期待疗法组(20项试验,18345名婴儿)相比,诱导分娩组在出生5分钟时对新生儿健康进行的简单测试(Apgar评分)得分更好。

诱导分娩可能对有过会阴创伤的妇女影响很小或没有影响,可能对产后出血或出院时哺乳的孕产妇人数影响很小或没有影响。由于证据质量极低,我们不确定诱导分娩或期待治疗对孕产妇住院时间的影响。

对于新生儿,在诱导分娩组和期待治疗组中,有外伤或脑病的病例数相当(分别为中等和低质量证据)。还没有试验报告儿童期随访时的神经发育和产后抑郁状况。只有三项试验报告测量了产妇满意度。

这意味着什么?

与期待治疗相比,诱导分娩降低了胎儿死亡率和剖腹产率;在对辅助阴道分娩的影响中,两者可能差别很小甚至没有差别。妊娠37周及以上的孕产妇何时接受诱导分娩的最佳时机值得进一步研究,对妇女的风险状况及其价值观和偏好也需要进一步探索。讨论诱导分娩的风险,包括益处和不利之处,可能有助于孕产妇在是否采取诱导分娩时做出自主选择,特别当妊娠周期超过41周时,或等待分娩开始和/或等待一段时间再诱导分娩时。妇女对诱导、流程、风险和益处的理解,对她们的选择和满意度的影响至关重要。

作者结论: 

虽然绝对死亡率很低(每1000人中有0.4例死亡和3例死亡相比),但与期待疗法组相比,在妊娠37周及以上的诱导分娩明显降低了围产期死亡率。剖腹产率也较低,而手术阴道分娩率没有增加,并且采用诱导分娩后的NICU住院人数较少。大多数重要的研究结局经GRADE分级方法评为高或中等质量。

虽然现有的试验尚未报告儿童神经发育,但这是未来研究的一个重要领域。

怀孕37周及以上的妇女进行诱导分娩的最佳时机仍需进一步研究,对妇女的风险状况及其价值观和偏好也需要更深入的探索。为妇女提供量身定制的咨询可能有助于她们在妊娠时做出诱导分娩的选择,特别是当妊娠周期持续超过41周时,或在等待分娩开始和/或等待一段时间再进行诱导分娩时。

阅读摘要全文……
研究背景: 

随着妊娠期超过足月(妊娠40周左右),死产或新生儿死亡的风险随之增加。目前还不清楚诱导分娩能否降低这些风险。本Cochrane综述是对最初发表于2006年,随后在2012年和2018年更新过的综述的又一次更新。

研究目的: 

对妊娠37周及以上的孕产妇采取诱导分娩与等待自然分娩 (或至妊娠晚期,或至母体或胎儿出现诱导分娩的指征)的干预方法进行比较,评估最终对婴儿和母亲妊娠结局的影响。

检索策略: 

对于本次更新,我们检索了Cochrane妊娠和分娩组试验注册库(Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register), ClinicalTrials.gov,世卫组织国际临床试验注册平台(the WHO International Clinical Trials Registry Platform,ICTRP)(2019年7月17日)以及所获研究的参考文献。

纳入排除标准: 

在妊娠37周及以上的孕产妇中进行的随机对照试验(Randomised controlled trials, RCTs),对比了诱导分娩和等待自然分娩(期待疗法)的干预方法。我们还纳入了仅以摘要形式发表的试验。整群随机对照试验、准随机对照试验和交叉设计试验不符合本综述的纳入标准。

我们纳入了妊娠37周及以上的孕产妇。由于该妊娠阶段的危险因素通常需要干预,因此,只有被试验人员评估为低风险并发症的孕妇才能参与本试验。综述排除了足月或过期妊娠的胎膜早破孕产妇的诱导分娩试验,但将其纳入了单独的Cochrane综述。

资料收集与分析: 

两位综述作者分别根据纳入标准评估试验、偏倚风险并提取资料。为了确保准确性对数据进行了核查。我们通过GRADE分级方法评估了证据质量。

主要结果: 

本次更新的综述中,我们纳入了34项随机对照试验(报告了21000多名妇女和婴儿的情况),大部分试验都在高收入的背景下进行。这些试验将在妊娠41周后(> 287天)和等待分娩开始和/或等待一段时间再采取诱导分娩的产妇中进行比较。这些试验大多有低到中等的偏倚风险。

与期待疗法相比,诱导分娩能减少(全因)围产期死亡(风险比(risk ratio, RR)=0.31, 95%置信区间(confidence interval, CI)[0.15,0.64]);22项试验,18795名婴儿;高质量证据)。与期待治疗组有25例围产期死亡相比,诱导分娩组有4例围产期死亡。为了防止一个围产期死亡,需要用引产治疗以获得额外有益结局(number needed to treat for an additional beneficial outcome, NNTB)的人数为544(95% CI [441, 1042])。引产组有更少的死产数(RR=0.30, 95% CI [0.12, 0.75];22项试验,18795名婴儿;高质量数据),共2例,期待组有16例。

与期待疗法相比,诱导分娩组的妇女进行剖腹产的可能性更小(RR=0.90, 95%CI[0.85,0.95];31项试验,21030名妇女;中等质量证据);在手术阴道分娩中差异可能很小或没有差异(RR=1.03,95%CI[0.96,1.10];22次试验,18584名妇女;中等质量证据)。诱导分娩对会阴外伤影响不大或无影响(严重会阴撕裂:RR=1.04,95% CI [0.85,1.26];5项试验;11589名妇女;低质量证据)。诱导分娩可能对产后出血影响很小或没有影响(RR=1.02,95%CI[0.91, 1.15],9项试验;12609名妇女;中质量证据),或对出院时母乳喂养影响很小或没有影响(RR=1.00,95%CI[0.96, 1.04];2项试验,7487名妇女;中等质量证据)。极低质量证据意味着我们不确定诱导分娩或期待治疗对产妇住院时间的影响。(平均均差(MD)=-0.19,95%CI[-0.56, 0.18];7项试验;4120名妇女;Tau2=0.20;I2=94%)。

诱导分娩组的新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit, NICU)的入院率较低(RR=0.88,95%CI[0.80, 0.96];17项试验,17826名婴儿;高质量证据),与期待疗法相比,诱导分娩组中五分钟Apgar评分低于7分的婴儿可能更少(RR=0.73,95%CI[0.56, 0.96];20项试验,18345名婴儿;中质量证据)。

诱导分娩或期待治疗对新生儿脑病影响不大甚至无影响(RR=0.69,95%CI[0.37, 1.31];2项试验,8851名婴儿;低质量证据),并且与期待疗法相比,诱导分娩可能对新生儿创伤的影响很小甚至没有影响(RR=0.97,95%CI[0.63, 1.49];5项试验,13106名婴儿;中等质量证据)。还没有试验报告儿童期随访的神经发育和产后抑郁情况。

在亚组分析中,诱导分娩的时间 (妊娠< 40周、妊娠40-41周和妊娠41周妊娠相比)、产次(初产妇和经产妇相比)及宫颈状态对下列任一种主要结局(围产期死亡、死产、NICU入院、剖腹产、手术阴道分娩或会阴创伤)的影响无差异。

翻译备注: 

原译者:李蕴绮(北京中医药大学),更新译者:黄粲然(武汉大学健康学院),原审校:张晓雯,更新审校:靳英辉(武汉大学中南医院循证与转化医学中心)。2021年3月15日。

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