سوال مطالعه مروری
آیا تاخیر در تجویز آنتی‌بیوتیک در مقایسه با تجویز فوری یا عدم تجویز آن منجر به کاهش تعداد آنتی‌بیوتیک‌های مصرف‌شده در افراد مبتلا به عفونت‌های دستگاه تنفسی (respiratory tract infections; RTIs)، از جمله گلودرد، عفونت گوش میانی، سرفه (برونشیت)، و سرماخوردگی می‌شود یا خیر؟
پیشینه
تجویز بیش از حد آنتی‌بیوتیک‌ها خطر عوارض جانبی را افزایش داده و منجر به افزایش هزینه‌های بخش مراقبت سلامت و افزایش مقاومت ضد-باکتریایی می‌شود. یک استراتژی برای کاهش مصرف غیر-ضروری آنتی‌بیوتیک، تجویز آن همراه با ارائه مشاوره برای به تاخیر انداختن تهیه و مصرف آن توسط بیمار است. پزشک معالج ارزیابی می‌کند که تجویز فوری آنتی‌بیوتیک‌ها نیاز فوری به مصرف ندارند، و انتظار دارند تا نشانه‌های بیماری بدون مصرف آنتی‌بیوتیک برطرف شوند.
تمام RTIها را، صرف‌نظر از اینکه اندیکاسیون تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها را داشتند یا خیر، وارد کردیم. هم‌چنین به بررسی استفاده از آنتی‌بیوتیک، رضایت بیمار، مقاومت آنتی‌بیوتیکی، نرخ نیاز به مشاوره مجدد، و استفاده از درمان‌های مکمل پرداختیم. این یک به‌روزرسانی از مروری است که نخستین‌بار در سال 2007 منتشر شده و در سال‌های 2010؛ 2013، و 2017 به‌روز شد.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا 25ام می 2017 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 12 کارآزمایی را با مجموع 3555 شرکت‌کننده وارد کردیم که به ارزیابی راهبردهای تجویز آنتی‌بیوتیک برای افراد مبتلا به عفونت‌های دستگاه تنفسی پرداختند. ده مورد از این مطالعات استراتژی‌های تجویز تاخیری آنتی‌بیوتیک‌ها را در مقابل تجویز فوری آنها مقایسه کردند. چهار مطالعه، به مقایسه تاخیر در تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها با عدم تجویز آنها پرداختند. از 11 مطالعه، پنج مورد شامل فقط کودکان (1173 شرکت‌کننده)، دو مورد شامل فقط بزرگسالان (594 شرکت‌کننده)، و چهار مورد شامل کودکان و بزرگسالان (1761 شرکت‌کننده) بودند. این مطالعات، انواع مختلف عفونت‌های دستگاه تنفسی را ارزیابی کردند. یک مطالعه با 405 شرکت‌کننده برای این به‌روزرسانی، جدید بود.
منابع تامین مالی مطالعه
دو مطالعه توسط شرکت‌های داروسازی تامین مالی شدند، دو مطالعه منابع مالی خود را توصیف نکردند، و هفت مطالعه باقی‌مانده توسط موسسات دولتی یا کالج‌های تخصصی تامین مالی شدند.
نتایج کلیدی
هیچ تفاوتی بین تجویز فوری، تاخیری و عدم تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها برای بسیاری از نشانه‌ها از جمله تب، درد، احساس ناخوشی، سرفه، و آبریزش از بینی وجود نداشت. تنها تفاوت‌های دیده شده، کوچک بوده و به نفع تجویز فوری آنتی‌بیوتیک‌ها برای برطرف کردن نشانه‌های درد، تب، و آبریزش از بینی برای گلودرد؛ و درد و احساس ناخوشی برای عفونت گوش میانی بودند. در مقایسه با عدم تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها، تاخیر در تجویز آنها منجر به کاهش اندکی در مدت زمان تداوم و پایداری درد، تب، و سرفه مداوم در افراد مبتلا به سرماخوردگی شد. تفاوتی اندک در عوارض جانبی ناشی از تجویز آنتی‌بیوتیک وجود داشت، و هیچ تفاوت معنی‌داری در عوارض دیده نشد.
رضایت بیماران برای افرادی که تجویز تاخیری (86% رضایت) آنتی‌بیوتیک‌ها را در مقایسه با تجویز فوری (91% رضایت) آنها امتحان کردند، مشابه بود، اما بیشتر از عدم تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها (87% در مقابل 82% رضایت) گزارش شد. میزان استفاده از آنتی‌بیوتیک در گروه تجویز فوری بیشترین مقدار (93%) را داشت و به دنبال آن، استراتژی‌های آنتی‌بیوتیک‌های تاخیری (31%)، و عدم تجویز آنها (14%) جای گرفتند.
در ماه اول پس از مشاوره اولیه، دو مطالعه نشان دادند که شرکت‌کنندگان در گروه‌های تجویز تاخیری یا فوری آنتی‌بیوتیک، به احتمال زیاد برای ملاقات با پزشک باز نمی‌گردند. با کنار گذاشتن اطلاعات ماه اول، یک مطالعه دریافت که 12 ماه پس از تجویز تاخیری یا فوری آنتی‌بیوتیک، شرکت‌کنندگان برای ملاقات دوباره پزشک، به دلیل ابتلا به مورد دیگری از عفونت تنفسی به احتمال زیاد مراجعه نکردند، و مطالعه دیگر دریافت که اگر شرکت‌کنندگان استراتژی تجویز فوری را در مقایسه با تاخیری دنبال کنند، بیشتر احتمال دارد در 12 ماه آینده برای ملاقات دوباره پزشک مراجعه کنند.
دو مطالعه شامل کودکان مبتلا به اوتیت مدیای حاد، استفاده از داروهای دیگر را در گروه‌های آنتی‌بیوتیک تاخیری و فوری گزارش کردند. در یک مطالعه، هیچ تفاوتی در استفاده از ایبوپروفن، پاراستامول، و قطره‌های گوش وجود نداشت. در مطالعه دیگر، قاشق‌های کمتری از پاراستامول در گروه تجویز فوری آنتی‌بیوتیک در مقایسه با گروه آنتی‌بیوتیک تاخیری در روز دوم و سوم پس از مراجعه اولیه کودک، مورد استفاده قرار گرفت. هیچ مطالعه وارد شده‌ای به بررسی داروهای گیاهی یا دیگر اشکال داروهای مکمل نپرداخت.
هیچ یک از مطالعات وارد شده مقاومت آنتی‌بیوتیکی را ارزیابی نکردند.
قطعیت شواهد
به‌طور کلی، قطعیت شواهد با توجه به ارزیابی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، در سطح متوسط قرار گرفت.
هنگامی که پزشکان احساس می‌کنند تجویز فوری آنتی‌بیوتیک‌ها الزامی نیست و خطری را متوجه بیمار نمی‌کند، توصیه به عدم مصرف آنها می‌کنند، اما به بیماران گفته می‌شود اگر نشانه‌ها برطرف نشدند، مجددا برای مشاوره بازگردند. این توصیه، به جای تاخیر در مصرف آنتی‌بیوتیک، منجر به استفاده کمتر از آنتی‌بیوتیک خواهد شد. با این حال، زمانی که از استراتژی تجویز تاخیری پیروی شود، رضایت بیمار ممکن است بیشتر باشد. استفاده از استراتژی تاخیر در مصرف آنتی‌بیوتیک در مقایسه با استفاده فوری از آنها، همچنان منجر به کاهش قابل‌‌توجهی در استفاده از آنها می‌شود.
یادداشت سردبیر: این مطالعه پیش از این یک مرور سیستماتیک پویا بود. جست‌وجوها از ماه می 2017 به صورت ماهانه اجرا و غربالگری شدند. نویسندگان مرور تصمیم گرفته‌اند که حفظ وضعیت این مطالعه را در حالت مرور سیستماتیک پویا متوقف کنند، زیرا در شواهد موجود به سطح معقولی از اطمینان رسیده است.
برای بسیاری از پیامدهای بالینی، هیچ تفاوتی میان راهبردهای تجویز آنتی‌بیوتیک وجود نداشت. نشانه‌های اوتیت مدیای حاد و گلودرد با تجویز فوری آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با تجویز تاخیری آنها، به میزان متوسطی بهبود یافت. هیچ تفاوتی در نرخ عوارض دیده نشد. به تاخیر انداختن تجویز آنتی‌بیوتیک در مقایسه با تجویز فوری آنها، منجر به ایجاد سطوح قابل‌‌توجه تفاوت در رضایت بیمار نشد (86% در مقابل 91%؛ شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، تاخیر در تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها نسبت به عدم تجویز آنها، برتری داشت (87% در مقابل 82%). تجویز تاخیری آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با تجویز فوری آنها، به نرخ‌های پائین‌تری از مصرف آنتی‌بیوتیک دست یافت (31% در برابر 93%؛ شواهد با قطعیت متوسط). استراتژی عدم تجویز آنتی‌بیوتیک، در مقایسه با به تاخیر انداختن تجویز آن، منجر به کاهش بیشتری در استفاده از آنتی‌بیوتیک شد (14% در مقابل 28%).
تجویز تاخیری آنتی‌بیوتیک‌ها برای افراد مبتلا به عفونت حاد تنفسی در مقایسه با تجویز فوری آنها منجر به کاهش مصرف آنتی‌بیوتیک شد، اما تفاوتی را نسبت به عدم تجویز آنها از نظر کنترل نشانه‌ها و عوارض بیماری نشان نداد. اگر پزشکان احساس کنند عدم تجویز فوری آنتی‌بیوتیک‌ها برای افراد مبتلا به عفونت‌های تنفسی بی‌خطر است، عدم تجویز آنها همراه با توصیه به بازگشت بیمار، در صورتی که نشانه‌ها برطرف نشده باشد، به احتمال زیاد منجر به استفاده حداقلی از آنتی‌بیوتیک می‌شود، در حالی که رضایت بیمار و پیامدهای بالینی، مشابه با استراتژی تاخیر در تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها است. در جایی که پزشکان به استراتژی عدم تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها اطمینان ندارند، استراتژی تجویز تاخیری آنتی‌بیوتیک به جای تجویز فوری آنها، ممکن است یک توافق قابل قبول برای کاهش قابل توجه استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های غیر-ضروری در درمان RTIها، و در نتیجه کاهش مقاومت آنتی‌بیوتیکی باشد، در حالی که ایمنی بیمار و سطوح رضایت بیمار نیز حفظ می‌شود.
یادداشت سردبیر: این مطالعه پیش از این یک مرور سیستماتیک پویا بود. جست‌وجوها از ماه می 2017 به صورت ماهانه اجرا و غربالگری شدند. نویسندگان مرور تصمیم گرفته‌اند که حفظ وضعیت این مطالعه را در حالت مرور سیستماتیک پویا متوقف کنند، زیرا در شواهد موجود به سطح معقولی از اطمینان رسیده است.
امروزه نگرانی‌هایی در مورد تجویز آنتی‌بیوتیک برای عفونت‌های دستگاه تنفسی (respiratory tract infections; RTIs)، از نظر عوارض جانبی، هزینه، و مقاومت آنتی‌بیوتیکی وجود دارد. یک استراتژی پیشنهادی برای کاهش تجویز آنتی‌بیوتیک، ارائه نسخه به بیمار است، اما به وی توصیه می‌شود استفاده از آنتی‌بیوتیک با تاخیر انجام شود، با این امید که نشانه‌های بیماری زودتر از مصرف دارو برطرف شوند. این یک به‌روزرسانی از یک مرور کاکرین است که برای نخستین‌بار در سال 2007 منتشر و در سال 2010 و 2013 به‌روز شد. این یک مرور سیستماتیک پویا (living systematic review) است. جست‌وجوها از ماه می 2017 به صورت ماهانه اجرا و غربالگری شدند.
بررسی تاثیرات توصیه به مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها با تاخیر در موارد ابتلا به عفونت‌های دستگاه تنفسی، بر پیامدهای بالینی، مصرف آنتی‌بیوتیک، مقاومت آنتی‌بیوتیکی، و رضایت بیماران.
برای این به‌روزرسانی 2017، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین، شماره 4، 2017) را جست‌وجو کردیم که شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه عفونت‌های حاد تنفسی کاکرین؛ Ovid MEDLINE (2013 تا 25 می 2017)؛ Ovid Embase (2013 تا هفته 21ام 2017)؛ EBSCO CINAHL Plus (1984 تا 25 می 2017)؛ Web of Science (2013 تا 25 می 2017)؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (1 سپتامبر 2017)؛ و ClinicalTrials.gov (1 سپتامبر 2017) بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که شامل شرکت‌کنندگانی از تمامی سنین و مبتلا به RTI بوده، و در آنها تجویز تاخیری آنتی‌بیوتیک‌ها با تجویز فوری یا عدم تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها مقایسه شدند. تاخیر در تجویز آنتی‌بیوتیک را به صورت توصیه به تاخیر در تهیه نسخه حاوی آنتی‌بیوتیک تا حداقل 48 ساعت تعریف کردیم. تمام RTIها را صرف‌نظر از اینکه مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها برای آنها توصیه شد یا خیر، در نظر گرفتیم.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) کاکرین استفاده کردیم. سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و آنها را گردآوری کردند. خطر سوگیری (bias) را در همه کارآزمایی‌های وارد شده ارزیابی کردیم. برای به دست آوردن اطلاعات ازدست‌رفته، با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم.
برای این به‌روزرسانی 2017، یک کارآزمایی جدید را شامل 405 شرکت‌کننده مبتلا به عفونت تنفسی حاد بدون عارضه اضافه کردیم. تعداد 11 مطالعه (3555 شرکت‌کننده) وارد شدند. این 11 مطالعه شامل عفونت‌های حاد تنفسی از جمله اوتیت مدیای حاد (سه مطالعه)، فارنژیت استرپتوکوکی (سه مطالعه)، سرفه (دو مطالعه)، گلودرد (یک مطالعه)، سرماخوردگی (یک مطالعه)، و انواع RTI (یک مطالعه) بودند. پنج مطالعه فقط کودکان، دو مطالعه فقط بزرگسالان، و چهار مطالعه هم بزرگسالان و هم کودکان را وارد کردند. شش مطالعه در مراکز مراقبت‌های اولیه، سه مطالعه در کلینیک‌های اطفال، و دو مورد در بخش‌های اورژانس انجام شدند.
مطالعات به خوبی گزارش شده، و به نظر می‌رسید قطعیت شواهد آنها در سطح متوسط قرار داشت. روش تصادفی‌سازی در دو کارآزمایی به اندازه کافی شرح داده نشد. چهار کارآزمایی ارزیابان پیامدها را کورسازی کرده، و سه مطالعه کورسازی شرکت‌کنندگان و پزشکان را انجام دادند. متاآنالیز را برای استفاده از آنتی‌بیوتیک و رضایت بیماران انجام دادیم.
هیچ تفاوتی را میان تجویز با تاخیر، فوری، و عدم تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها برای پیامدهای بالینی در سه مطالعه نیافتیم که شرکت‌کنندگان مبتلا به سرفه را وارد کردند. برای پیامد تب همراه با گلودرد، سه مورد از پنج مطالعه به نفع تجویز فوری آنتی‌بیوتیک‌ها گزارش دادند، و دو مطالعه هیچ تفاوتی را نیافتند. برای پیامد درد ناشی از گلودرد، نتایج دو مطالعه به نفع تجویز فوری آنتی‌بیوتیک‌ها بوده، و سه مطالعه هیچ تفاوتی را نشان ندادند. یک مطالعه تجویز تاخیری آنتی‌بیوتیک‌ها را با عدم تجویز آنها برای گلودرد مقایسه کرد، و هیچ تفاوتی را در پیامدهای بالینی نیافت.
سه مطالعه شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به اوتیت مدیای حاد بودند. از دو مطالعه با بازوی تجویز فوری آنتی‌بیوتیک، یک مطالعه هیچ تفاوتی را برای تب نیافت، و مطالعه دیگر به نفع تجویز فوری آنتی‌بیوتیک‌ها برای شدت درد و درد بدن (malaise) در روز 3 بیماری رای داد. یک مطالعه که شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به اوتیت مدیای حاد بود، به مقایسه آنتی‌بیوتیک‌های تاخیری با عدم تجویز آنها پرداخت و هیچ تفاوتی را برای درد و تب در روز 3 بیماری پیدا نکرد.
دو مطالعه شرکت‌کنندگان مبتلا به سرماخوردگی را وارد کردند. هیچ یک از آنها تفاوت‌هایی را برای پیامدهای بالینی بین گروه‌های تجویز تاخیری و فوری آنتی‌بیوتیک‌ها نشان ندادند. یک مطالعه در مقایسه میان تجویز تاخیری و عدم تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها برای درد، تب، و مدت زمان سرفه، به نفع آنتی‌بیوتیک‌های تاخیری رای داد (شواهد با قطعیت متوسط برای تمام پیامدهای بالینی).
هیچ تفاوتی برای عوارض جانبی یا نتایج به نفع تجویز تاخیری آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با تجویز فوری آنها (شواهد با قطعیت پائین)، بدون تفاوت قابل توجه در نرخ عوارض، دیده نشد.
تجویز تاخیری آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با استراتژی تجویز فوری آنها، منجر به کاهش قابل توجهی در استفاده از آنتی‌بیوتیک شد (نسبت شانس (OR): 0.04؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.03 تا 0.05). با این حال، تجویز تاخیری آنتی‌بیوتیک در مقایسه با عدم تجویز آنها، بیشتر احتمال داشت که منجر به مصرف آنتی‌بیوتیک شود (OR: 2.55؛ 95% CI؛ 1.59 تا 4.08؛ شواهد با قطعیت متوسط).
رضایت بیمار از تجویز تاخیری آنتی‌بیوتیک بیشتر از عدم تجویز آن بود (OR: 1.49؛ 95% CI؛ 1.08 تا 2.06). تفاوت قابل‌‌توجه و معنی‌داری در میزان رضایت بیمار میان تجویز تاخیری و فوری آنتی‌بیوتیک‌ها دیده نشد (OR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.10؛ شواهد با قطعیت متوسط).
هیچ یک از مطالعات وارد شده مقاومت آنتی‌بیوتیکی را ارزیابی نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.