نقش تاخیر در تجویز آنتی‌بیوتیک در مدیریت درمانی عفونت‌های دستگاه تنفسی

سوال مطالعه مروری

ما تاثیر تاخیر در تجویز آنتی‌بیوتیک را در مقایسه با تجویز فوری یا عدم تجویز آن در مدیریت افراد مبتلا به عفونت‌های دستگاه تنفسی (respiratory tract infections; RTIs)، از جمله گلودرد، عفونت گوش میانی، سرفه (برونشیت)، و سرماخوردگی بررسی کردیم. تمام RTIها را، صرف‌نظر از اینکه اندیکاسیون تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها را داشتند یا خیر، وارد کردیم. ما همچنین به بررسی استفاده از آنتی‌بیوتیک، رضایت بیمار، مقاومت آنتی‌بیوتیکی، میزان نیاز به مشاوره مجدد، و استفاده از درمان‌های مکمل پرداختیم. این یک به‌روز‌رسانی از مروری است که در سال 2007؛ 2010 و 2013 منتشر شد.

پیشینه

تجویز بیش از حد آنتی‌بیوتیک‌ها خطر عوارض جانبی را افزایش داده و منجر به افزایش هزینه‌های بخش مراقبت سلامت و افزایش مقاومت ضد-باکتریایی می‌شود.

یک استراتژی برای کاهش تجویز غیرضروری آنتی‌بیوتیک‌، تجویز آن است، اما همراه با ارائه مشاوره برای به تاخیر انداختن تهیه و مصرف آن توسط بیمار. پزشک معالج ارزیابی می‌کند که آنتی‌بیوتیک‌های فوری نیاز فوری به مصرف ندارند، و انتظار دارند تا نشانه‌های بیماری بدون مصرف آنتی‌بیوتیک برطرف شوند.

ویژگی‌های مطالعه

شواهد تا 25ام می 2017 به‌روز است. ما 11 کارآزمایی را با مجموع 3555 شرکت‌کننده وارد کردیم که به ارزیابی راهبردهای تجویز آنتی‌بیوتیک برای افراد مبتلا به عفونت‌های دستگاه تنفسی پرداختند. ده مورد از این مطالعات استراتژی‌های تجویز تاخیری آنتی‌بیوتیک‌ها را در مقابل تجویز فوری آنها مقایسه کردند. چهار مطالعه، به مقایسه تاخیر در تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها با عدم تجویز آنها پرداختند. از 11 مطالعه، پنج مورد شامل فقط کودکان (1173 شرکت‌کننده)، دو مورد شامل فقط بزرگسالان (594 شرکت‌کننده)، و چهار مورد شامل کودکان و بزرگسالان (1761 شرکت‌کننده) بودند. مطالعات، انواع مختلف عفونت‌های دستگاه تنفسی را ارزیابی کردند. یک مطالعه با 405 شرکت‌کننده برای این به‌روزرسانی، جدید بود.

نتایج کلیدی

هیچ تفاوتی بین تجویز فوری، تاخیری و عدم تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها برای بسیاری از نشانه‌ها از جمله تب، درد، احساس ناخوشی، سرفه، و آبریزش از بینی وجود نداشت. تنها تفاوت‌های دیده شده، کوچک بوده و به نفع تجویز فوری آنتی‌بیوتیک‌ها برای برطرف کرده نشانه‌های درد، تب، و آبریزش از بینی برای گلودرد؛ و درد و احساس ناخوشی برای عفونت گوش میانی بودند. در مقایسه با عدم تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها، تاخیر در تجویز آنها منجر به کاهش اندک در مدت زمان تداوم و پایداری درد، تب، و سرفه مداوم در افراد مبتلا به سرماخوردگی شد. تفاوت اندکی در عوارض جانبی ناشی از تجویز آنتی‌بیوتیک وجود داشت، و هیچ تفاوت معنی‌داری در عوارض دیده نشد.

رضایت بیماران برای افرادی که آنتی‌بیوتیک‌های تاخیری (86% رضایت) را در مقایسه با آنتی‌بیوتیک‌های فوری (91% رضایت) امتحان کردند، مشابه بود، اما بیشتر از عدم تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها (87% در مقابل 82% رضایت) گزارش شد. میزان استفاده از آنتی‌بیوتیک در گروه تجویز فوری بیشترین مقدار (93%) را داشت و به دنبال آن، آنتی‌بیوتیک‌های تاخیری (31%)، و عدم تجویز آنها (14%) جای گرفتند.

در ماه اول پس از مشاوره اولیه، دو مطالعه نشان دادند که شرکت‌کنندگان در گروه‌های تجویز تاخیری یا فوری آنتی‌بیوتیک، به احتمال زیاد برای ملاقات با پزشک باز نمی‌گردند. با کنار گذاشتن اطلاعات ماه اول، یک مطالعه دریافت که 12 ماه پس از تجویز تاخیری یا فوری آنتی‌بیوتیک، شرکت‌کنندگان برای ملاقات دوباره پزشک، به دلیل ابتلا به مورد دیگری از عفونت تنفسی به احتمال زیاد مراجعه نکردند، و مطالعه دیگر دریافت که اگر شرکت‌کنندگان استراتژی تجویز فوری را در مقایسه با تاخیری دنبال کنند، بیشتر احتمال دارد برای ملاقات دوباره پزشک در 12 ماه آینده مراجعه کنند.

دو مطالعه شامل کودکان مبتلا به اوتیت مدیای حاد، استفاده از داروهای دیگر را در گروه‌های آنتی‌بیوتیک تاخیری و فوری گزارش کردند. در یک مطالعه، هیچ تفاوتی در استفاده از ایبوپروفن، پاراستامول، و قطره‌های گوش وجود نداشت. در مطالعه‌ دیگر، قاشق‌های کمتری از پاراستامول در گروه آنتی‌بیوتیک فوری در مقایسه با گروه آنتی‌بیوتیک تاخیری در روز دوم و سوم پس از مراجعه اولیه کودک، مورد استفاده قرار گرفت. هیچ مطالعه وارد شده‌ای به بررسی داروهای گیاهی یا دیگر اشکال داروهای مکمل نپرداختند.

هیچ یک از مطالعات وارد شده مقاومت آنتی‌بیوتیکی را ارزیابی نکردند.

کیفیت شواهد

به‌طور کلی، کیفیت شواهد با توجه به ارزیابی درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، در سطح متوسط بود.

هنگامی که پزشکان احساس می‌کنند تجویز فوری آنتی‌بیوتیک‌ها الزامی نیست و خطری را متوجه بیمار نمی‌کند، توصیه به عدم مصرف آنها می‌کنند، اما به بیماران توصیه می‌شود اگر نشانه‌ها برطرف نشدند، مجددا برای مشاوره بازگردند. این توصیه، به جای تاخیر در مصرف آنتی‌بیوتیک، منجر به استفاده کمتر از آنتی‌بیوتیک خواهد شد. با این حال، زمانی که از استراتژی تجویز تاخیری پیروی شود، رضایت بیمار ممکن است بیشتر باشد. استفاده از استراتژی تاخیر در مصرف آنتی‌بیوتیک در مقایسه با استفاده فوری از آنتی‌بیوتیک‌ها، همچنان منجر به کاهش قابل‌توجهی در استفاده از آنها می‌شود.

یادداشت سردبیری: این یک مرور سیستماتیک پویا و زنده (living systematic review) است. مرورهای سیستماتیک پویا، یک رویکرد جدید برای به‌روزرسانی مرور است، که در آن مطالعه مروری به‌طور مستمر به‌روز شده، و شواهد مرتبط جدید به محض در دسترس قرار گرفتن، در آن ادغام می‌شوند. لطفا برای بررسی وضعیت فعلی این مطالعه مروری به پایگاه داده‌ای مرورهای نظام‌مند کاکرین مراجعه کنید.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

برای بسیاری از پیامدهای بالینی، هیچ تفاوتی بین راهبردهای تجویز آنتی‌بیوتیک وجود نداشت. نشانه‌های اوتیت مدیای حاد و گلودرد با آنتی‌بیوتیک‌های فوری در مقایسه با تجویز تاخیری آنها، به میزان متوسطی بهبود یافت. هیچ تفاوتی در نرخ‌ عوارض بیماری دیده نشد. به تأخیر انداختن تجویز آنتی‌بیوتیک در مقایسه با تجویز فوری آنها، منجر به ایجاد سطوح قابل ‌توجه تفاوت در رضایت بیمار نشد (86% در مقابل 91%) (شواهد با کیفیت متوسط). با این حال، تاخیر در تجویز، نسبت به عدم تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها، برتری داشت (87% در مقابل 82%). آنتی‌بیوتیک‌های تاخیری در مقایسه با آنتی‌بیوتیک‌های فوری، به نرخ‌های پائین‌تری از مصرف آنتی‌بیوتیک (31% در برابر 93%) دست یافتند (شواهد با کیفیت متوسط). استراتژی عدم تجویز آنتی‌بیوتیک، در مقایسه با به تاخیر انداختن تجویز آن، منجر به کاهش استفاده از آنتی‌بیوتیک شد (14% در مقابل 28%).

‌آنتی‌بیوتیک‌هایتاخیری برای افراد مبتلا به عفونت حاد تنفسی، منجر به کاهش مصرف آنتی‌بیوتیک در مقایسه با آنتی‌بیوتیک‌های فوری شد، اما تفاوتی را نسبت به عدم تجویز آنها از نظر کنترل علائم و عوارض بیماری نشان نداد. اگر پزشکان احساس ‌کنند عدم تجویز فوری آنتی‌بیوتیک‌ها برای افراد مبتلا به عفونت‌های تنفسی ایمن است، عدم تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها همراه با توصیه به بازگشت بیمار، در صورتی که نشانه‌ها برطرف نشده باشد، به احتمال زیاد منجر به استفاده حداقلی از آنتی‌بیوتیک می‌شود، در حالی که رضایت بیمار و پیامدهای بالینی، مشابه با روش تاخیر در تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها است. در جایی که پزشکان به پیروی از استراتژی عدم تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها اطمینان ندارند، استراتژی تجویز تاخیری آنتی‌بیوتیک به جای تجویز فوری آنها، ممکن است یک توافق قابل قبول برای کاهش قابل‌توجه استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های غیرضروری برای RTIها، و در نتیجه کاهش مقاومت آنتی‌بیوتیکی باشد، در حالی که ایمنی بیمار و سطوح رضایت بیمار نیز حفظ می‌شود.

یادداشت سردبیری: به عنوان یک مرور سیستماتیک پویا و زنده، این مطالعه مروری به‌طور مرتب به‌روزرسانی شده، و شواهد جدید مرتبط، به محض در دسترس قرار گرفتن، در آن ادغام خواهد شد. لطفا برای بررسی وضعیت فعلی این مطالعه مروری به پایگاه داده‌ای مرورهای نظام‌مند کاکرین مراجعه کنید.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

نگرانی‌هایی در مورد تجویز آنتی‌بیوتیک برای عفونت‌های دستگاه تنفسی (respiratory tract infections; RTIs)، با توجه به عوارض جانبی، هزینه، و مقاومت آنتی‌باکتریال، وجود دارد. یک استراتژی پیشنهادی به منظور کاهش تجویز آنتی‌بیوتیک، ارائه نسخه به بیمار است، اما به وی توصیه می‌شود استفاده از آنتی‌بیوتیک با تاخیر انجام شود، با این امید که نشانه‌ها، زودتر از مصرف دارو برطرف شوند. این یک به‌روزرسانی از یک مرور کاکرین است که برای اولین بار در سال 2007 منتشر، و در سال 2010 و 2013 به‌روز شد.

اهداف: 

بررسی اثرات توصیه به تجویز تاخیری آنتی‌بیوتیک‌ها در عفونت‌های دستگاه تنفسی، بر پیامدهای بالینی، مصرف آنتی‌بیوتیک، مقاومت آنتی‌بیوتیکی، و رضایت بیماران.

روش‌های جست‌وجو: 

برای این به‌روزرسانی 2017، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین 2017، شماره 4، 2017) را جست‌وجو کردیم که شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه عفونت‌های حاد تنفسی کاکرین؛ Ovid MEDLINE (2013 تا 25 می 2017)؛ Ovid Embase (2013 تا هفته 21ام 2017)؛ EBSCO CINAHL Plus (1984 تا 25 می 2017)؛ Web of Science (2013 تا 25 می 2017)؛ پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (1 سپتامبر 2017)؛ و ClinicalTrials.gov (1 سپتامبر 2017) بود.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که شامل شرکت‌کنندگانی از تمامی سنین و مبتلا به RTI بوده، و در آنها آنتی‌بیوتیک‌های تاخیری با آنتی‌بیوتیک‌های فوری یا عدم تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها مقایسه شدند. تاخیر در تجویز آنتی‌بیوتیک را به صورت توصیه به تاخیر در پیچیدن نسخه حاوی آنتی‌بیوتیک تا حداقل 48 ساعت تعریف کردیم. تمام RTIها را صرف‌نظر از اینکه مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها برای آنها توصیه شده بود یا خیر، در نظر گرفتیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کردیم. سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و آنها را گردآوری کردند. ما خطر سوگیری (bias) همه کارآزمایی‌های وارد شده را ارزیابی کردیم. برای دستیابی به اطلاعات گمشده، با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم.

نتایج اصلی: 

برای این به‌روزرسانی 2017، یک کارآزمایی جدید را شامل 405 شرکت‌کننده مبتلا به عفونت تنفسی حاد عارضه‌دار نشده اضافه کردیم. به‌طور کلی، این مرور شامل 11 مطالعه با مجموع 3555 شرکت‌کننده شد. این 11 مطالعه شامل عفونت‌های حاد تنفسی از جمله اوتیت مدیای حاد (سه مطالعه)، فارنژیت استرپتوکوکی (سه مطالعه)، سرفه (دو مطالعه)، گلودرد (یک مطالعه)، سرماخوردگی (یک مطالعه)، و انواع RTI (یک مطالعه) بودند. پنج مطالعه فقط کودکان، دو مطالعه فقط بزرگسالان، و چهار مطالعه بزرگسالان و کودکان را وارد کردند. شش مطالعه در محیط مراقبت‌های اولیه، سه مطالعه در کلینیک‌های اطفال، و دو مورد در بخش‌های اورژانس انجام شدند.

مطالعات گزارش‌دهی خوبی داشته، و به نظر می‌رسید کیفیتی در سطح متوسط داشتند. روش تصادفی‌سازی در دو کارآزمایی به اندازه کافی شرح داده نشد. چهار کارآزمایی ارزیابان پیامدها را کورسازی کرده، و 3 مطالعه کورسازی شرکت‏‌کنندگان و پزشکان را وارد کردند. ما متاآنالیز را برای میزان مصرف آنتی‌بیوتیک و رضایت بیماران انجام دادیم.

هیچ تفاوتی را میان تجویز تاخیری، فوری، و عدم تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها برای پیامدهای بالینی در سه مطالعه که شرکت‌کنندگان مبتلا به سرفه را وارد کردند، نیافتیم. برای پیامد تب همراه با گلودرد، سه مطالعه از 5 مطالعه به نفع آنتی‌بیوتیک‌های فوری گزارش دادند، و دو مطالعه هیچ تفاوتی را پیدا نکردند. برای پیامد درد مرتبط با گلودرد، نتایج دو مطالعه به نفع آنتی‌بیوتیک‌های فوری بوده، و سه مطالعه هیچ تفاوتی را نشان ندادند. یک مطالعه آنتی‌بیوتیک‌های تاخیری را با عدم تجویز آنها برای گلودرد مقایسه کرده و هیچ تفاوتی را در پیامدهای بالینی نیافت.

سه مطالعه شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به اوتیت مدیای حاد بودند. از دو مطالعه با بازوی آنتی‌بیوتیک فوری، یک مطالعه هیچ تفاوتی را برای تب نیافت، و مطالعه دیگر به نفع آنتی‌بیوتیک‌های فوری برای شدت درد و درد بدن (malaise) در روز سوم بیماری رای داد. یک مطالعه که شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به اوتیت مدیای حاد بود، به مقایسه آنتی‌بیوتیک‌های تاخیری با عدم تجویز آنها پرداخته و هیچ تفاوتی را برای درد و تب در روز سوم بیماری پیدا نکرد.

دو مطالعه شرکت‌کنندگان مبتلا به سرماخوردگی را وارد کردند. هیچ یک از آنها تفاوت‌هایی را برای پیامدهای بالینی بین گروه‌های تجویز آنتی‌بیوتیک‌های تاخیری و فوری نشان ندادند. یک مطالعه در مقایسه میان آنتی‌بیوتیک‌های تاخیری و عدم تجویز آنها برای درد، تب، و مدت زمان سرفه، به نفع آنتی‌بیوتیک‌های تاخیری نظر داد (شواهد با کیفیت متوسط برای تمام پیامدهای بالینی - ارزیابی GRADE).

هیچ تفاوتی برای عوارض جانبی یا نتایج به نفع آنتی‌بیوتیک‌های تاخیری در مقایسه با آنتی‌بیوتیک‌های فوری (شواهد با کیفیت پایین - با ارزیابی GRADE)، بدون تفاوت قابل‌توجه در نرخ عوارض، دیده نشد.

آنتی‌بیوتیک‌های تاخیری، در مقایسه با استراتژی تجویز فوری آنتی‌بیوتیک‌ها، منجر به کاهش قابل‌توجهی در استفاده از آنتی‌بیوتیک شد (نسبت شانس (OR): 0.04؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.03 تا 0.05). با این حال، تجویز آنتی‌بیوتیک تاخیری در مقایسه با عدم تجویز آنتی‌بیوتیک، بیشتر احتمال داشت که منجر به مصرف آنتی‌بیوتیک شود (OR: 2.55؛ 95% CI؛ 1.59 تا 4.08) (شواهد با کیفیت متوسط - ارزیابی GRADE).

رضایت بیمار از تجویز آنتی‌بیوتیک تاخیری بیشتر از عدم تجویز آن بود (OR: 1.49؛ 95% CI؛ 1.08 تا 2.06). تفاوت قابل‌توجهی در میزان رضایت بیمار میان آنتی‌بیوتیک‌های تاخیری و فوری دیده نشد (OR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.10) (شواهد با کیفیت متوسط - ارزیابی GRADE).

هیچ یک از مطالعات وارد شده مقاومت آنتی‌بیوتیکی را ارزیابی نکردند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save