سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیر تجویز کورتیکواستروئیدها را بر مورتالیتی، کاهش شنوایی و/یا عوارض نورولوژیکی (مانند کم شنوایی، نواقص نورولوژیکی) در بزرگسالان و کودکان مبتلا به مننژیت حاد باکتریایی مرور کردیم.
پیشینه
مننژیت حاد باکتریایی عبارت است از عفونت مننژها (سیستم غشایی که مغز و نخاع را در بر می‌گیرد)، که اغلب باعث کاهش شنوایی می‌شود. با وجود درمان با آنتی‌بیوتیک‌های کافی، این وضعیت در 5% تا 40% از کودکان و 20% تا 50% از بزرگسالان کشنده است. بیماری مذکور توسط باکتری‌هایی ایجاد می‌شود که معمولا از عفونت گوش یا سیستم تنفسی گسترش یافته و با آنتی‌بیوتیک درمان می‌شود.
کورتیکواستروئیدها داروهایی هستند که می‌توانند التهاب ناشی از عفونت را کاهش دهند. در مطالعات تجربی مننژیت در حیوانات نشان داده شده که این التهاب باعث تشدید آسیب به سیستم عصبی می‌شود. تحقیقات در مورد استفاده از کورتیکواستروئیدها علاوه بر آنتی‌بیوتیک‌ها نتایج متناقضی داشته‌اند.
ما می‌خواستیم بدانیم که استفاده از کورتیکواستروئیدها بهتر از دارونما است یا بدتر.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا فوریه 2015 به‌روز است. تعداد 25 کارآزمایی را شناسایی کردیم که شامل 4121 شرکت‌کننده مبتلا به مننژیت حاد باکتریایی بوده و هفت مورد از آنها در بزرگسالان (بالای 16 سال)، دو کارآزمایی شامل کودکان و بزرگسالان و دیگری در کودکان انجام شدند. در 22 مطالعه، کورتیکواستروئید مورد استفاده دگزامتازون بود، در سه مطالعه دیگر از هیدروکورتیزون یا پردنیزون استفاده شد. نه مطالعه در کشورهایی با درآمد پائین و 16 مطالعه در کشورهایی با درآمد بالا انجام شدند.
نتایج کلیدی
این مرور نشان داد که کورتیکواستروئید دگزامتازون به میزان قابل‌توجهی نرخ مورتالیتی را کاهش نداد (17.8% در مقابل 19.9%). بیمارانی که تحت درمان با کورتیکواستروئیدها قرار گرفتند، نرخ کمتر کم شنوایی شدید (6.0% در مقابل 9.3%)، هر نوعی از کاهش شنوایی (13.8% در مقابل 19.0%) و عوارض نورولوژیکی (17.9% در مقابل 21.6%) را داشتند.
آنالیز برای باکتری‌های مختلف ایجاد کننده مننژیت نشان داد که بیماران مبتلا به مننژیت ناشی از استرپتوکوک پنومونیه (S pneumoniae) تحت درمان با کورتیکواستروئیدها، نرخ مرگ‌ومیر کمتری داشتند (29.9% در مقابل 36.0%)، در حالی که هیچ تاثیری بر مورتالیتی بیماران مبتلا به مننژیت ناشی ازهموفیلوس آنفلوآنزا (H influenzae) و نیسریا مننژیتیدیس (N meningitidis) دیده نشد.
در کشورهایی با درآمد بالا، کورتیکواستروئیدها توانستند کاهش شنوایی شدید، هرگونه کاهش شنوایی و عواقب نورولوژیکی کوتاه‌مدت را کاهش دهند. هیچ تاثیر مفیدی از درمان با کورتیکواستروئید در کشورهای کم درآمد وجود نداشت.
کورتیکواستروئیدها نرخ کاهش شنوایی را در کودکان مبتلا به مننژیت ناشی از H influenzae(4% در مقابل 12%) کاهش دادند، اما در کودکان مبتلا به مننژیت ناشی از دیگر باکتری‌ها چنین تاثیری را نشان ندادند.
دگزامتازون نرخ عود تب را افزایش داد (28% در مقابل 22%) اما با دیگر عوارض جانبی مرتبط نبود.
کیفیت شواهد
از 25 مطالعه، چهار مطالعه با کیفیت بالا، 14 مطالعه با کیفیت متوسط و هفت مورد با کیفیت پائین بودند که کیفیت کلی شواهد را به سطح متوسط رساند.
کورتیکواستروئیدها به‌طور قابل‌توجهی کاهش شنوایی و عواقب نورولوژیکی را کاهش دادند، اما تاثیری بر مورتالیتی کلی نداشتند. داده‌ها از استفاده از کورتیکواستروئیدها در بیماران مبتلا به مننژیت باکتریایی در کشورهایی با درآمد بالا حمایت می‌کنند. هیچ تاثیر مفیدی را از این مداخله در کشورهای کم درآمد نیافتیم.
در مطالعات تجربی، پیامد مننژیت باکتریایی با شدت التهاب در فضای زیر عنکبوتیه (subarachnoid space) مرتبط بوده است. کورتیکواستروئیدها این پاسخ التهابی را کاهش می‌دهند.
بررسی تاثیر درمان کمکی کورتیکواستروئید در مقابل دارونما (placebo) بر مورتالیتی، کاهش شنوایی و عوارض نورولوژیکی در افراد مبتلا به مننژیت حاد باکتریایی و در هر سنی.
ما CENTRAL (2015، شماره 1)، MEDLINE (1966 تا هفته 4 ژانویه 2015)، Emabse (1974 تا فوریه 2015)، Web of Science (2010 تا فوریه 2015)، CINAHL (2010 تا فوریه 2015) و LILACS (2010 تا فوریه 2015) را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) از تجویز کورتیکواستروئیدها در مدیریت درمانی مننژیت حاد باکتریایی.
کیفیت روش‌شناسی (methodology) RCTها را رتبه‌بندی کردیم. پیامدها و عوارض جانبی را گردآوری کردیم. آنالیزهای زیر گروه را برای کودکان و بزرگسالان، ارگانیسم‌های مسبب، کشورهای کم‌درآمد در مقابل کشورهای با درآمد بالا، زمان تجویز استروئید و کیفیت مطالعه انجام دادیم.
تعداد 25 مطالعه را شامل 4121 شرکت‌کننده (2511 کودک و 1517 بزرگسال؛ 93 جمعیت مختلط) وارد کردیم. چهار مطالعه با کیفیت بالا و بدون خطر سوگیری (bias)، 14 مطالعه با کیفیت متوسط و هفت مطالعه با کیفیت پائین بودند که نشان دهنده خطر متوسط سوگیری برای آنالیز کل است. نه مطالعه در کشورهایی با درآمد پائین و 16 مطالعه در کشورهایی با درآمد بالا انجام شدند.
شواهد کافی وجود نداشت مبنی بر اینکه کورتیکواستروئیدها باعث کاهش مورتالیتی کلی (17.8% در مقابل 19.9%؛ خطر نسبی (RR): 0.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 1.01؛ P = 0.07)، یا برای بزرگسالان (RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.05؛ P = 0.09) می‌شوند. با این حال، آنها باعث کاهش نرخ کم شنوایی شدید (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.51 تا 0.88)، هرگونه کاهش شنوایی (RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.63 تا 0.87) و عوارض نورولوژیکی (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.00) شدند.
آنالیزهای زیر گروه برای ارگانیسم‌های مسبب نشان دادند کورتیکواستروئیدها مورتالیتی را در مننژیت استرپتوکوک پنومونیه (Streptococcus pneumoniae) (S pneumoniae) کاهش دادند (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.72 تا 0.98)، اما در مننژیت هموفیلوس آنفلوآنزا (Haemophilus influenzae) (H influenzae) یا نیسریا مننژیتیدیس (Neisseria meningitidis) (N meningitidis) اینگونه نبود. کورتیکواستروئیدها کاهش شنوایی شدید را در کودکان مبتلا به مننژیت H influenzaeکاهش دادند (RR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.20 تا 0.59) اما در کودکان مبتلا به مننژیت ناشی از گونه‌های غیرهموفیلوس تاثیری نداشتند.
در کشورهای با درآمد بالا، کورتیکواستروئیدها کاهش شنوایی شدید (RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.35 تا 0.73)، هرگونه کاهش شنوایی (RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.45 تا 0.73) و عوارض نورولوژیکی کوتاه‌مدت (RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.48 تا 0.85) را کاهش دادند. هیچ تاثیر مفیدی از درمان با کورتیکواستروئید در کشورهای کم درآمد وجود نداشت.
آنالیز زیر گروهی برای کیفیت مطالعه، هیچ تاثیری را از کورتیکواستروئیدها بر کاهش شدید شنوایی در مطالعاتی با کیفیت بالا نشان نداد.
درمان با کورتیکواستروئید با افزایش عود تب (RR: 1.27؛ 95% CI؛ 1.09 تا 1.47) همراه بود، اما نه با دیگر عوارض جانبی.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.