سوال مطالعه مروری: در مورد اثربخشی و ایمنی مداخلات طراحی شده برای پیشگیری از هیپوترمی در نوزادان پره‌ترم و/یا کم‌وزن هنگام تولد در 10 دقیقه نخست پس از تولد در اتاق زایمان، در مقایسه با مراقبت حرارتی معمول یا هر نوع مداخله(های) واحد یا ترکیبی از مداخلات چه می‌دانیم؟
پیشینه: پیشگیری از دمای پائین بدن هنگام تولد نوزادان پره‌ترم و کم‌وزن هنگام تولد ممکن است برای بقا و پیامدهای طولانی‌مدت مهم باشد. نوزادان برای حفظ دمای بدن، به ویژه در 12 ساعت اول زندگی، به کمک خارجی وابسته هستند. برای نوزادان آسیب‌پذیر متولد شده در دوران پره‌ترم یا با وزن پائین هنگام تولد، دمای پائین بدن (هیپوترمی) به صورت غیر-طبیعی یک مساله جهانی است که در همه مناطق دیده می‌شود و با عوارض مختلفی از جمله مرگومیر همراه است. اقدام پیشگیرانه با کاهش از دست دادن گرما و/یا ایجاد گرما از طریق منابع خارجی گرما انجام شده است. گام‌های پیشگیرانه به طور مرتب شامل اطمینان از وجود یک اتاق زایمان گرم؛ خشک کردن بلافاصله پس از تولد، به ویژه سر؛ پیچیدن در پتوهای خشک از پیش گرم شده (از جمله سر)؛ سطوح از پیش گرم شده؛ و حذف هوای سرد (وسایل تولید جریان هوای سرد) است.
تاریخ جست‌وجو: ما از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه مرور نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در CENTRAL (شماره 5، 2016)؛ MEDLINE (از 1966 تا 30 جون 2016)؛ Embase (از 1980 تا 30 جون 2016) و (CINAHL) the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature ( از 1982 تا 30 جون 2016) استفاده کردیم. همچنین پایگاه‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، مجموعه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم.
نتایج کلیدی: این مرور 25 مطالعه را شامل 2433 کودک شناسایی کرد؛ محققان در 10 دقیقه اول زندگی برای پیشگیری از مشکلات ناشی از هیپوترمی، از اقدامات پیشگیرانه بیشتر استفاده کردند. استفاده از پوشش‌های پلاستیکی، تشک‌های گرم و تماس پوست-به-پوست نسبت به اقدام پیشگیرانه معمول، نوزادان را گرم‌تر (و در محدوده‌های دمای طبیعی بدن) نگه می‌دارد. با این حال، باید مراقب بود، به خصوص هنگامی که این روش‌ها برای پیشگیری از اثر ناخواسته بیش از حد گرم کردن نوزادان، که ممکن است مضر باشد، ترکیب می‌شوند. محدودیت‌ها عبارتند از تعداد اندک نوزادان و مطالعات انتخاب شده در برخی از گروه‌های مقایسه‌ای؛ تنوع در روش‌ها و تعاریف مورد استفاده برای دمای طبیعی بدن و مراقبت معمول و تفاوت در مواد مورد استفاده.
اگر چه این مرور تأیید کرد که برخی از این اقدامات در پیشگیری از هیپوترمی موثر هستند، نتایج همه مطالعات کاهشی را در مرگومیر نشان نمی‌دهند و فقط بهبودی محدودی در عوارض کوتاه‌مدت یا بیماری‌های معمول مرتبط با سرد شدن مشاهده شد. یافته‌ها نشان می‌دهند که هیپوترمی به جای اینکه یک علامت مستقیم باشد، احتمالا علامتی برای پیامدهای ضعیف‌تر، به ویژه در نوزادان نارس و کوچک‌تر است. نویسندگان مرور توصیه می‌کنند که برای تشخیص تغییرات در بیماری‌های نادرتر، مطالعات آینده باید به اندازه کافی بزرگ باشند، این بیماری‌ها را به همان شکل توصیف کنند تا بتوانند آنها را در حین مطالعات ترکیب کرده و باید بر عوارض بلندمدت‌تر تمرکز داشته باشند.
کیفیت شواهد: به طور کلی برای گروه اصلی مقایسه (پوشش‌ها و کیسه‌های پلاستیکی در برابر مراقبت معمول)، نسبتا مطمئن هستیم که نتایج کارآزمایی و نتیجه‌گیری‌ها قابل اعتماد هستند. در سراسر گروه‌های مقایسه‌ای باقی‌مانده، برای اینکه بتوانیم به طور قطعی قضاوت کنیم، شواهد کافی وجود ندارد، عمدتا به این دلیل که تعداد مطالعات و حجم نمونه‌ها کوچک هستند.
در مقایسه پوشش‌ها یا کیسه‌های پلاستیکی در مقابل مراقبت معمول برای گرم نگه داشتن نوزادان پره‌ترم و کم‌وزن هنگام تولد، شواهد را برای پیامدهای کلیدی متوسط ارزیابی کردیم. با توجه به پیامدهای گزارش شده در مورد تنظیم دمای بدن نوزادان، معتقدیم که برخی از کارآزمایی‌های کوچک نشان می‌دهند مداخلاتی که این نوزادان را گرم‌تر نگه نداشته، منتشر نشده‌اند، یافته‌های این مطالعات مورد توافق نبوده، یا شواهد مبتنی بر تعداد کمی از مطالعات یا عوارض بودند. برای عوارض عمده آسیب مغزی و خونریزی داخل ریه‌ها (خونریزی ریوی)، تعداد عوارض بیش از حد کم بود یا یافته‌ها فقط بر اساس یک مطالعه بنا شدند. ما معتقدیم که برخی از کارآزمایی‌های کوچک گزارش کننده مرگومیر منتشر نشده‌اند؛ با این حال بعید است که یافته‌های مرور را تحت تأثیر قرار دهند.
شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که استفاده از پوشش یا کیسه‌های پلاستیکی در مقایسه با مراقبت معمول منجر به درجه حرارت بالاتری هنگام پذیرش در NICUها با هیپوترمی کمتر، به ویژه در نوزادان بسیار نارس شد. تشک‌های حرارتی و SSC همچنین خطر هیپوترمی را در مقایسه با مراقبت معمول کاهش دادند، اما یافته‌ها بر اساس دو یا چند مطالعه کوچک بودند. برای پیشگیری از هیپرترمی ایاتروژنیک، به ویژه هنگامی که از مداخلات چندگانه به‌طور هم‌زمان استفاده می‌شود، باید احتیاط کرد. شواهد محدودی منفعت را نشان می‌دهند و هیچ شواهدی مرتبط با آسیب برای پیامدهای کوتاه‌مدت موربیدیتی بیشتر ناشی از هیپوترمی، از جمله آسیب عمده مغز، دیسپلازی برونکوپولمونری، رتینوپاتی پره‌ماچوریتی، انتروکولیت نکروزان، و عفونت بیمارستانی وجود ندارد. بسیاری از مطالعات مشاهده‌ای افزایش مرگومیر را بین نوزادان پره‌ترم هیپوترمیک در مقایسه با نوزادانی که دارای نرموترمی پایدار هستند نشان داده‌اند، اما هنوز هم شواهد برای نشان دادن اینکه این مداخلات خطر مرگومیر را در بیمارستان در همه گروه‌های مقایسه کاهش می‌دهند، کافی نیست. هیپوترمی ممکن است نشانگر بیماری و پیامدهای ضعیف‌تر از طریق ارتباط، نه از طریق علیت، باشد. محدودیت‌های این مرور عبارت بودند از تعداد اندک مطالعات شناسایی شده؛ حجم نمونه کوچک؛ و تغییرات در روش‌ها و تعاریف مورد استفاده برای هیپوترمی، هیپرترمی، نورموترمی، مراقبت معمول و موربیدیتی، همراه با عدم توانایی تشخیص اثرات بر موربیدیتی و مرگومیر در اکثر گروه‌های مقایسه. مطالعات آینده باید: برای تشخیص پیامدهای نادرتر دارای توان آزمون کافی باشند؛ تعاریف استاندارد شده را برای موربیدیتی اعمال کنند؛ بر پیامدهای بلندمدت‌تر، به ویژه پیامدهای تکامل سیستم عصبی تمرکز کنند.
دمای بدن نوزاد در زمان پذیرش یک پیش‌بینی کننده بسیار قوی در تمام دوران بارداری است. هیپوترمی بلافاصله پس از تولد یک مساله جهانی است، و اگر طولانی‌مدت باشد، با آسیب همراه خواهد بود. گرم نگه داشتن نوزادان پره‌ترم حتی در موارد توصیه شده در دستورالعمل‌های مراقبت حرارتی معمول در اتاق زایمان دشوار است.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی مداخلات طراحی شده که برای پیشگیری از هیپوترمی در نوزادان پره‌ترم و/یا کم‌وزن هنگام تولد در 10 دقیقه پس از تولد در اتاق زایمان ارائه شد، در مقایسه با مراقبت‌های حرارتی معمول یا هر نوع مداخله واحد/ترکیبی از مداخلات برای پیشگیری از هیپوترمی نوزادان پره‌ترم و/یا کم‌وزن هنگام تولد در 10 دقیقه پس از تولد در اتاق زایمان.
ما از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 5، 2016)؛ MEDLINE via PubMed (1966 تا 30 جون 2016)؛ Embase (1980 تا 30 جون 2016) و CINAHL (1982 تا 30 جون 2016) استفاده کردیم. همچنین پایگاه‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، مجموعه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌هایی که از تخصیص‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی شده برای بررسی مداخلات طراحی شده به منظور پیشگیری از هیپوترمی (جدا از مراقبت‌های حرارتی «معمول») در 10 دقیقه نخست پس از تولد در اتاق زایمان برای نوزادان با سن حاملگی کمتر از 37 هفته بارداری و/یا وزن 2500 گرم یا کمتر هنگام تولد استفاده کردند.
برای گردآوری و تجزیهوتحلیل داده‌ها، از روش‌های گروه نوزادان در کاکرین استفاده کردیم.
بیست‌وپنج مطالعه که در 15 گروه مقایسه‌ای معیارهای ورود را داشتند، به صورت زیر طبقه‌بندی شدند: موانع برای از دست دادن گرما (18 مطالعه)؛ منابع گرمایی خارجی (سه مطالعه)؛ و ترکیبی از مداخلات (چهار مطالعه).
موانع برای از دست دادن حرارت
پوشش‌ها یا کیسه‌های پلاستیکی در برابر مراقبت معمول
پوشش‌های پلاستیکی درجه حرارت هسته بدن را هنگام ورود به بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (NICU) یا دو ساعت پس از تولد بهبود بخشید (میانگین تفاوت (MD): 0.58 درجه سانتی‌گراد؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 تا 0.66؛ 13 مطالعه؛ 1633 نوزاد) و نوزادان کمتری هنگام پذیرش در NICU یا تا دو ساعت پس از تولد مبتلا به هیپوترمی شدند (خطر نسبی (RR) معمول: 0.67؛ 95% CI؛ 0.62 تا 0.72؛ کاهش خطر (RD) معمول: 0.25-؛ 95% CI؛ 0.29- تا 0.20-؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت اضافی (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 4؛ (95% CI؛ 4 تا 5؛ 10 مطالعه؛ 1417 نوزاد). خطر ابتلا به هیپرترمی هنگام پذیرش در NICU یا تا دو ساعت پس از تولد در نوزادان گروه دارای پوشش افزایش یافت (RR معمول: 3.91؛ 95% CI؛ 2.05 تا 7.44؛ RD معمول: 0.04؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.06؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مضر اضافی (number needed to treat for an additional harmful outcome; NNTH): 25؛ (95% CI؛ 17 تا 50؛ 12 مطالعه؛ 1523 نوزاد)، اما در کل، تعداد کمی از نوزادان دریافت کننده پوشش پلاستیکی در خارج از محدوده نورموترمیک قرار داشتند (RR معمول: 0.75؛ 95% CI؛ 0.69 تا 0.81؛ RD معمول: 0.20-؛ 95% CI؛ 0.26- تا 0.15-؛ NNTB: 5؛ (95% CI؛ 4 تا 7؛ پنج مطالعه؛ 1048 نوزاد).
شواهد برای نشان دادن اینکه پوشش‌ها یا کیسه‌های پلاستیکی به طور قابل‌توجهی خطر مرگومیر را در طول مدت بستری در بیمارستان یا سایر موربیدیتی‌های عمده را، به جز کاهش خطر خونریزی ریوی، کاهش می‌دهند، کافی نبود.
شواهد مربوط به شیوه‌های مربوط به جایگزینی در این رویکرد کلی هنوز در حال ظهور است و بر اساس یافته‌های فقط یک یا دو مطالعه کوچک بنا شده‌اند.
منابع گرمایی خارجی
شواهد مربوط به اثربخشی منابع گرمایی خارجی، از جمله مراقبت پوست-به-پوست (skin-to-skin care; SSC) در مقابل مراقبت معمول (یک مطالعه؛ 31 نوزاد) و تشک حرارتی در مقابل مراقبت معمول (دو مطالعه؛ 126 نوزاد) در حال پیدایش هستند.
نشان داده شد که SSC در کاهش خطر هیپوترمی در مقایسه با مراقبت‌های انکوباتور معمولی برای نوزادان با وزن ≥ 1200 و ≤ 2199 گرم هنگام تولد اثربخش است (RR: 0.09؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.64؛ RD: -0.56؛ 95% CI؛ 0.84- تا 0.27-؛ NNTB: 2؛ (95% CI؛ 1 تا 4). تشک‌های حرارتی (ترانس‌وارمر) به‌طور قابل‌توجهی نوزادان ≤ 1500 گرم را گرم نگه داشتند (MD؛ 0.65 درجه سانتی‌گراد؛ 95% CI؛ 0.36 تا 0.94) و میزان بروز هیپوترمی را هنگام پذیرش در NICU، بدون هیچ تفاوت معنی‌داری از نظر خطر هیپرترمی، کاهش دادند.
ترکیب مداخلات
دو مطالعه (77 نوزاد) تشک‌های حرارتی را در مقابل پوشش یا کیسه‌های پلاستیکی برای نوزادان با سن بارداری 28 ≤ هفته مقایسه کردند. محققان هیچ تفاوت معنی‌داری را از نظر درجه حرارت هسته بدن یا در بروز هیپوترمی، هیپرترمی، یا درجه حرارت هسته بدن در خارج از دامنه نورموترمیک هنگام پذیرش در NICU گزارش نکردند.
دو مطالعه اضافی (119 نوزاد) به مقایسه تشک‌های حرارتی در مقابل کیسه‌های پلاستیکی به‌تنهایی برای نوزادان با سن بارداری < 31 هفته پرداختند. متاآنالیز این دو مطالعه، بهبود دمای هسته بدن را هنگام پذیرش در NICU یا تا دو ساعت پس از تولد نشان داد، اما افزایش هیپرترمی را نیز نشان داد. داده‌ها هیچ تفاوتی را در خطر داشتن درجه حرارت هسته بدن در خارج از محدوده نورموترمیک هنگام پذیرش در NICU و همچنین در خطر موربیدیتی‌های گزارش شده دیگر نشان ندادند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.