سوال مطالعه مروری
مرور شواهد حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بر ایمنی و تاثیرات تجویز مایعات بافر شده در برابر بافر نشده در وریدهای بیماران بزرگسالی که تحت جراحی قرار می‌گیرند.
پیشینه
بزرگسالان حین جراحی، مایعاتی را در وریدهای خود برای پیشگیری یا درمان از دست دادن بیش از حد آب و نمک بدن (دهیدراسیون) و برای جبران خونریزی دریافت می‌کنند. برخی مایعات مانند ایزوتونیک سالین، متشکل از یک محلول نمکی ساده در غلظت نمکی مشابه با سلول‌ها و خون هستند؛ سایرین محلول‌های بافر شده‌ای هستند که در برابر تغییرات pH در هنگام اضافه شدن مقادیر اندکی از یک اسید یا باز به آنها مقاومت می‌کنند. مایعات بافر شده شامل الکترولیت‌های اضافی، از جمله پتاسیم، منیزیم و کلسیم هستند؛ بنابراین آنها نزدیکی بیشتری به مایع خون دارند.
ویژگی‌های مطالعه
ما منابع علمی را تا جون 2016 جست‌وجو کرده و 19 مطالعه را با مجموع 1096 بزرگسال یافتیم که به‌طور تصادفی به دریافت مایعات بافر شده یا بافر نشده اختصاص یافته بودند. بعضی کارآزمایی‌های وارد شده شامل جراحی جزئی در بیماران تندرست و سالم از جهات دیگر بودند. کارآزمایی‌های دیگر، پیامدهای پس از جراحی عمده را در بیماران پر-خطر تجزیهوتحلیل کرده و پنج کارآزمایی، بیماران تحت جراحی پیوند کلیه را برگزیده بودند. ما جست‌وجوی دوباره را در می 2017 انجام دادیم و تصمیم گرفتیم که در موقع به‌روز کردن این مرور، به یک مطالعه مطلوب جدید خواهیم پرداخت.
نتایج کلیدی
نتایج کلی نشان می‌دهند که تعداد مرگ‌ومیرها کم بوده و هیچ شواهدی ارائه نمی‌کنند که نشان دهند انتخاب مایعات - بافر شده یا بافر نشده - تعداد مرگ‌ومیرهای رخ داده در حول‌وحوش زمان جراحی را در سه کارآزمایی که این پیامد را بررسی کرده بودند (شامل 267 شرکت‌کننده)، تحت تاثیر قرار داده یا خیر. ما هیچ تفاوتی را بین گروه‌ها در تعداد شرکت‌کنندگانی که عملکرد کلیه آنان به صورت نامطلوبی متاثر شده بود، نیافتیم. تجزیهوتحلیل پیامدهای بالینی نشان می‌دهد که مایعات بافر شده، جایگزینی به یک اندازه ایمن و موثر برای مایعات بافر نشده جهت بیماران بزرگسال تحت جراحی است. pH خون پس از جراحی میان بیمارانی که سالین دریافت می‌کنند، کاهش یافته بود (pH؛ 7.32 در برابر 7.38) که نشان می‌دهد مایعات بافر شده، مرتبط با اسیدوز متابولیک کمتر بودند. گروه سالین دارای سطوح کلر و سدیم بالاتری نسبت به گروه مایعات بافر شده بودند. این موضوع شاید محتمل باشد؛ چرا که اعضای گروه دریافت کننده سالین، سالین و نه الکترولیت دیگری دریافت کرده بودند. کلر سرمی بالاتر، علت اسیدوز متابولیک است.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد را به‌طور کلی متوسط ارزیابی کردیم؛ گرچه کیفیت شواهد بیانگر این است که تاثیرات انتخاب مایع بر عملکرد کلیه به خاطر وجود عوامل دیگری که می‌تواند عملکرد کلیوی را در این شرکت‌کنندگان تحت تاثیر قرار دهد، اندک بود. شواهد نشان دهنده تنوع گسترده‌ای در انواع جراحی انجام شده و در محرک‌ها و حجم‌های مایعات تجویز شده در کارآزمایی‌ها هستند. پیامدهای گزارش شده بین کارآزمایی‌های وارد شده تفاوت زیادی داشتند و برخی نتایج به نحوی بیان شده بودند که گنجاندن آنها را در یافته‌های‌مان ناممکن می‌ساخت.
شواهد موجود برای نشان دادن تاثیرات تجویز حول‌وحوش زمان انجام جراحی مایعات کریستالوئید بافر شده در برابر بافر نشده بر مرگومیر و عملکرد سیستم اندام‌ها در بیماران بزرگسال پس از جراحی، ناکافی است. مزایای مایعات بافر شده، قابل اندازه‌گیری در شرایط بیوشیمیایی، به ویژه کاهش چشمگیر در هیپرکلرمی (hyperchloraemia) و اسیدوز متابولیک پس از جراحی بود. اندازه تاثیرگذاری کوچک برای پیامدهای بیوشیمیایی و فقدان داده‌های پیگیری بالینی مرتبط، به معنای آن است که هم‌چنان نتیجه‌گیری‌های قدرتمندی درباره موربیدیتی عمده و مرگومیر مربوط به انتخاب مایعات بافر شده در برابر بافر نشده حول‌وحوش زمان انجام جراحی وجود ندارند. انجام مطالعات بزرگ‌تری برای ارزیابی این پیامدهای بالینی مرتبط مورد نیاز هستند.
استراتژی‌های تجویز مایعات حول‌وحوش زمان انجام جراحی، پیامدهای بالینی پس از جراحی‌های بزرگ و اصلی را تحت تاثیر قرار می‌دهند. بسیاری از ترکیبات مایع داخل وریدی، مبتنی بر محلول‌های ساده‌ای مانند نرمال سالین هستند که یک ترکیب الکترولیتی متفاوت را از پلاسمای فیزیولوژیک تشکیل می‌دهند. مایعات بافر شده، یک مزیت تئوری دارند و آن، این است که محتوی ماده‌ای هستند که برای حفظ وضعیت اسید-باز بدن فعالیت می‌کنند، معمولا یک بیکربنات یا پیش‌ساز بیکربنات مانند مالئات، گلوکونات، لاکتات یا استات. هم‌چنین مایعات بافر شده، الکترولیت‌های اضافی را از جمله پتاسیم، منیزیم و کلسیم فراهم می‌کنند که شباهت بیشتری با تعادل الکترولیتی پلاسما دارند. مزایای مفروض مایعات بافر شده با مایعات بافر نشده در شرایط مطالعات بالینی انجام شده در دوره حول‌وحوش زمان انجام جراحی مقایسه شدند. این مرور در سال 2012 منتشر و در سال 2017 به‌روز شد.
مرور تاثیرات تجویز داخل وریدی حول‌وحوش زمان انجام جراحی مایعات بافر شده در برابر بافر نشده به منظور انبساط یا حفظ حجم پلاسما یا هر دو بر پیامدهای بالینی در بزرگسالانی که تحت همه انواع جراحی قرار می‌گیرند.
ما به‌صورت الکترونیکی در پایگاه ثبت اصلی کارآزمایی‌های Clinicaltrials.gov، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 6، 2016) در کتابخانه کاکرین، MEDLINE (از 1966 تا جون 2016)، Embase (از 1980 تا جون 2016) و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL؛ از 1982 تا جون 2016) جست‌وجو کردیم. چکیده‌های کنفرانس‌ها را به صورت دستی جست‌وجو کردیم و در جایی که امکان‌پذیر بود، با متخصصان در این زمینه تماس گرفتیم. جست‌وجوی دوباره‌ای را در می 2017 اجرا کردیم. یک مطالعه جدید مطلوب بالقوه را به فهرست «مطالعات در انتظار طبقه‌بندی» افزودیم و هنگام آماده‌سازی به‌روز این مطالعه، این کارآزمایی را در یافته‌های مروری رسمی مشارکت خواهیم داد.
فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مربوط به مقایسه مایعات داخل وریدی بافر شده در برابر بافر نشده برای بیماران تحت جراحی، واجد شرایط ورود به مطالعه بودند. انواع دیگر مقایسه‌ها را مانند کریستالوئید‌ها در برابر کلوئید‌ها و کلوئید‌ها در برابر کلوئید‌های مختلف خارج کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، واجد شرایط بودن منابع را غربال کردند، داده‌ها را استخراج و خطرات سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. ما اختلاف‌نظر‌ها را از طریق مباحثه و اجماع در همکاری با نویسنده سوم این مرور حل کردیم. با نویسندگان کارآزمایی برای درخواست اطلاعات بیشتر در صورت امکان تماس گرفتیم. تخمین‌های تجمعی را برای پیامدهای دو-حالتی به صورت نسبت‌های شانس (OR) و برای پیامدهای پیوسته به صورت تفاوت‌های میانگین (MD) با 95% فاصله‌های اطمینان (CI) عرضه کردیم. داده‌ها را به وسیله Review Manager 5.3 با استفاده از مدل‌های اثر-ثابت تجزیهوتحلیل کرده و در هنگام بالا بودن ناهمگونی (I² > 40%)، از مدل‌های اثرات تصادفی بهره بردیم.
این مرور در مجموع شامل 19 مقاله از 18 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده با مجموع 1096 شرکت‌کننده است. پنج مورد را از این 19 مطالعه (330 شرکت‌کننده) پس از به‌روز کردن در سال جون 2016 شرکت دادیم. معیارهای پیامد در مطالعات وارد شده از لحاظ موضوعی مشابه بودند و وضعیت الکترولیتی را حول‌وحوش زمان انجام جراحی، عملکرد کلیه و وضعیت اسید-باز را پوشش می‌دادند؛ با این حال، ناهمگونی بالینی و آماری قابل توجهی میان این مطالعات یافتیم. پروتکل‌های گوناگونی را برای تجویز مایعات و حجم‌های کل مایعات مصرف شده برای بیماران حین جراحی شناسایی کرده‌ایم. نویسندگان کارآزمایی به‌طور متغیری داده‌های پیامد را در نقاط زمانی متمایز و با گروه‌های بیمار ناهمگون گزارش کرده بودند. در نتیجه بسیاری از معیارهای پیامدی در اندازه‌های گروهی کوچک گزارش شده بودند که اطمینان کلی را در اندازه تاثیرگذاری علی‌رغم سوگیری ذاتی (inherent) نسبتا کم در مطالعات وارد شده کاهش می‌دهد. مطالعات متعددی معیارهای پیامدی orphan را گزارش کرده بودند. یک مطالعه بزرگ در حال انجام را از محلول سالین در برابر رینگر (ringer) در این مرور نگنجاندیم.
شواهد کافی را درباره تاثیرات مایع‌درمانی‌ها بر مرگومیر و نارسایی اندام پس از جراحی (تعریف شده به صورت نارسایی کلیوی منجر به درمان جایگزینی کلیوی) نیافتیم؛ فاصله‌های اطمینان وسیع بوده و شامل هم مزایا و هم مضرات مرتبط از نظر بالینی بود: مرگومیر (OR پتو: 1.85؛ 95% CI؛ 0.37 تا 9.33؛ I² = 0%؛ 3 کارآزمایی؛ 6 مورد مرگومیر؛ 276 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ نارسایی کلیوی (OR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.34 تا 1.98؛ I² = 0%؛ 4 کارآزمایی؛ 22 رخداد؛ 276 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
ما تفاوت‌های متابولیک گوناگونی را، از جمله تفاوت در pH پس از جراحی اندازه‌گیری شده در پایان جراحی از 0.05 واحد کمتر در گروه مایعات بافر نشده (12 مطالعه با مجموع 720 شرکت‌کننده؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.07؛ I² = 61%) ذکر کردیم. اگر چه این تفاوت در روز اول پس از جراحی باقی نمانده بود. کیفیت شواهد را برای این پیامد متوسط ارزیابی کردیم. با استفاده از مایعات بافر نشده گزارش شده در 10 مطالعه با مجموع 530 شرکت‌کننده، سطح کلر سرمی بالاتری را پس از جراحی بلافاصله پس از جراحی مشاهده کردیم (MD: 6.77 میلی‌مول/لیتر؛ 95% CI؛ 3.38 تا 10.17) و این تفاوت تا روز اول پس از جراحی باقی مانده بود (پنج مطالعه با مجموع 258 شرکت‌کننده؛ MD: 8.48 میلی‌مول/لیتر؛ 95% CI؛ 1.08 تا 15.88). کیفیت شواهد را برای این پیامد متوسط ارزیابی کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.