Administración de soluciones tamponadas versus no tamponadas a adultos durante la cirugía

Pregunta de la revisión

Revisar la evidencia de los ensayos controlados aleatorizados sobre la seguridad y los efectos de la administración de líquidos tamponados o líquidos no tamponados en las venas de los pacientes adultos que se someten a una cirugía.

Antecedentes

Durante la cirugía, los adultos reciben líquidos en las venas para prevenir o tratar la pérdida excesiva de agua y sales corporales (deshidratación) y para compensar la pérdida de sangre. Algunos líquidos consisten en una simple solución salina con la misma concentración de sal que las células y la sangre, como la solución salina isotónica; otros son soluciones tamponadas que resisten los cambios de pH cuando se les agregan pequeñas cantidades de un ácido o una base. Las soluciones tamponadas incluyen electrolitos adicionales, como el potasio, el magnesio y el calcio, para que se ajusten más al fluido de la sangre.

Características de los estudios

Se buscó en la literatura hasta junio de 2016 y se encontraron 19 estudios, con un total de 1096 adultos asignados al azar a recibir soluciones tamponadas o soluciones no tamponadas. Algunos de los ensayos incluidos incluían cirugía menor en pacientes sanos y en buen estado físico. Otros ensayos analizaron los resultados después de una cirugía mayor en pacientes de alto riesgo, y cinco ensayos incluyeron pacientes que se sometieron a una cirugía de trasplante renal. Se repitió la búsqueda en mayo de 2017 y se considerará un nuevo estudio de interés cuando se actualice la revisión.

Resultados clave

Los resultados generales muestran que el número de muertes fue bajo y no proporcionaron evidencia de que la elección de las soluciones - tamponadas o no tamponadas - influyera en el número de muertes que ocurrieron alrededor del momento de la cirugía en los tres ensayos que examinaron este resultado (con 267 participantes). No se encontraron diferencias entre los grupos en cuanto al número de participantes cuya función renal se vio afectada negativamente. El análisis de los resultados clínicos sugiere que las soluciones tamponadas son una alternativa igualmente segura y eficaz a las soluciones no tamponadas para los pacientes adultos que se someten a una cirugía. El pH de la sangre después de la cirugía se redujo entre los pacientes que recibieron solución salina (pH 7,32 vs 7,38), lo que sugiere que los fluidos amortiguados se asocian con una menor acidosis metabólica. El grupo de la solución salina tenía niveles más altos de cloruro sérico y de sodio que el grupo de la solución tamponada. Esto era de esperar, ya que los miembros del grupo salino recibían solución salina y ningún otro electrolito. El cloruro sérico elevado es una causa de acidosis metabólica.

Calidad de la evidencia

Se evaluó la calidad de la evidencia como generalmente moderada, aunque la calidad de la evidencia que mostraba los efectos de la elección de líquidos sobre la función renal era baja debido a la presencia de otros factores que podrían afectar a la función renal en estos participantes. La evidencia muestra una amplia variación en los tipos de cirugía realizados y en los conductores y volúmenes de líquido administrados en los distintos ensayos. Los resultados informados variaron mucho entre los ensayos incluidos, y algunos resultados se expresaron de manera que no permitieron su inclusión en los hallazgos.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia actual es insuficiente para mostrar los efectos de la administración perioperatoria de líquidos cristaloides con o sin amortiguación sobre la mortalidad y la función del sistema de órganos en pacientes adultos después de una cirugía. Los beneficios de las soluciones tamponadas se midieron en términos bioquímicos, en particular una reducción significativa de la hipercloremia posoperatoria y la acidosis metabólica. Los pequeños tamaños del efecto para los resultados bioquímicos y la falta de datos de seguimiento clínico correlacionados significan que todavía faltan conclusiones sólidas sobre la morbilidad y mortalidad principales asociadas con las opciones de soluciones tamponadas o soluciones no tamponadas perioperatorias. Se necesitan estudios más amplios para evaluar estos resultados clínicos pertinentes.

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Antecedentes: 

El tratamiento perioperatorio de los líquidos influye en los resultados clínicos después de una cirugía mayor. Muchos preparados de fluidos intravenosos se basan en soluciones sencillas, como la solución salina normal, que presentan una composición electrolítica que difiere de la del plasma fisiológico. Las soluciones tamponadas tienen la ventaja teórica de contener un sustrato que actúa para mantener el estado ácido-base del cuerpo - habitualmente un bicarbonato o un precursor de bicarbonato como el maleato, el gluconato, el lactato o el acetato. Las soluciones tamponadas también proporcionan electrolitos adicionales, incluyendo potasio, magnesio y calcio, que coinciden más estrechamente con el equilibrio electrolítico del plasma. Los supuestos beneficios de las soluciones tamponadas se han comparado con los de las soluciones no tamponadas en el contexto de los estudios clínicos realizados durante el período perioperatorio. Esta revisión se publicó en 2012 y se actualizó en 2017.

Objetivos: 

Examinar los efectos de la administración intravenosa perioperatoria de soluciones tamponadas o soluciones no tamponadas para la expansión o el mantenimiento del volumen plasmático, o ambos, en los resultados clínicos de los adultos sometidos a todo tipo de cirugía.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas electrónicas en el registro de ensayos principales de Clinicaltrials.gov, en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2016, número 6) en la Cochrane Library, MEDLINE (1966 a junio de 2016), Embase (1980 a junio de 2016) y en el Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL; 1982 a junio de 2016). Se realizaron búsquedas manuales en resúmenes de congresos y, cuando fue posible, se estableció contacto con líderes en el campo. La búsqueda se repitió en mayo 2017. Se añadió un nuevo estudio potencial de interés a la lista de "Estudios en espera de clasificación" y se incorporará este ensayo a los resultados de la revisión formal cuando se prepare la actualización de la revisión.

Criterios de selección: 

Sólo los ensayos controlados aleatorizados que compararon las soluciones intravenosas tamponadas o no tamponadas para los pacientes quirúrgicos fueron elegibles para su inclusión. Se excluyeron los ensayos con otras formas de comparaciones como cristaloides versus coloides y coloides versus diferentes coloides.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión examinaron las referencias para determinar su elegibilidad, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se resolvieron los desacuerdos mediante discusión y consenso, con la colaboración de un tercer autor de la revisión. Cuando fue apropiado, se estableció contacto con los autores de los ensayos para solicitar información adicional. Se presentaron las estimaciones agrupadas para los resultados dicotómicos como odds-ratios (OR) y para los resultados continuos como diferencias de medias (DM), con intervalos de confianza (IC) del 95%. Los datos se analizaron a través de Review Manager 5.3 mediante los modelos de efectos fijos y cuando la heterogeneidad fue alta (I² > 40%) se utilizaron los modelos de efectos aleatorios.

Resultados principales: 

Esta revisión incluye, en total, 19 publicaciones de 18 ensayos controlados aleatorizados con un total de 1096 participantes. Se incorporaron cinco de esos 19 estudios (330 participantes) después de la actualización de junio de 2016. Las medidas de resultado de los estudios incluidos fueron temáticamente similares y abarcaron el estado electrolítico perioperatorio, la función renal y el estado ácido-base; sin embargo, se encontró una heterogeneidad clínica y estadística significativa entre los estudios incluidos. Se identificaron protocolos variables para la administración de líquidos y volúmenes totales de líquidos administrados a los pacientes intraoperatorios. Los autores de los ensayos informaron de manera variable los datos de los resultados en puntos temporales dispares y con grupos de pacientes heterogéneos. En consecuencia, muchas medidas de resultados se informan en grupos pequeños, lo que reduce la confianza general en el tamaño del efecto, a pesar del sesgo inherente relativamente bajo de los estudios incluidos. Varios estudios informaron de medidas de resultados huérfanos. No se incluyó en los resultados de esta revisión un gran estudio en curso sobre la solución salina versus la solución de Ringer.

No se encontró evidencia suficiente sobre los efectos de los tratamientos con líquidos en la mortalidad y la disfunción postoperatoria de órganos (definida como la insuficiencia renal que conduce a un tratamiento de reemplazo renal); los intervalos de confianza fueron amplios e incluyeron tanto los beneficios como los daños clínicamente relevantes: la mortalidad (OR de Peto 1.85, IC del 95%: 0,37 a 9,33; I² = 0%; 3 ensayos, 6 muertes, 276 participantes; evidencia de baja calidad); insuficiencia renal (OR 0,82, IC del 95%: 0,34 a 1,98; I² = 0%; 4 ensayos, 22 eventos, 276 participantes; evidencia de baja calidad).

Se observaron varias diferencias metabólicas, incluida una diferencia en el pH postoperatorio medido al final de la cirugía de 0,05 unidades - más baja en el grupo de soluciones no tamponados (12 estudios con un total de 720 participantes; IC del 95%: 0,04 a 0,07; I² = 61%). Sin embargo, esta diferencia no se mantuvo en el primer día del postoperatorio. Se calificó la calidad de la evidencia de este resultado como moderada. Se observó un nivel de cloruro sérico postoperatorio más alto inmediatamente después de la operación, con el uso de líquidos no tamponados informado en 10 estudios con un total de 530 participantes (DM 6,77 mmol/l, IC del 95%: 3,38 a 10,17), y esta diferencia persistió hasta el primer día postoperatorio (cinco estudios con un total de 258 participantes; DM 8,48 mmol/l, IC del 95%: 1,08 a 15,88). Se calificó la calidad de la evidencia de este resultado como moderada.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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