نقش توان‌بخشی ریوی در درمان بیماری مزمن انسدادی ریه

بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) یک بیماری مزمن ریوی را توصیف می‌کند که از رسیدن هوا به ریه‌ها پیشگیری می‌کند. نشانه‌های آن شامل تنگی‌نفس، سرفه، خستگی و عفونت مکرر قفسه سینه است. در سرتاسر جهان، COPD یکی از دلایل اصلی سلامت بیمار است.

برنامه‌های توان‌بخشی ریوی شامل ورزش به عنوان یک جزء کلیدی است؛ برخی از برنامه‌ها مداخلات دیگری را مانند ارزیابی، آموزش، حمایت روانی و توصیه‌های غذایی در بر می‌گیرند. توان‌بخشی ریوی یکی از کلیدی‌ترین رویکردهای توصیه شده در درمان COPD است. این مرور تاثیر توان‌بخشی ریوی را در برابر مراقبت معمول بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در افراد مبتلا به COPD مقایسه کرد. تعداد 65 مطالعه را با حضور 3822 شرکت‌کننده وارد کردیم. شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی برای دریافت توان‌بخشی ریوی یا مراقبت معمول تقسیم شدند. در کل، کیفیت مطالعات خوب بود.

این مرور تاثیر توان‌بخشی ریوی را در بهبود کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در افراد مبتلا به COPD برجسته می‌کند. نتایج به شدت از گنجاندن توان‌بخشی ریوی به عنوان بخشی از روند مدیریت و درمان بیماران مبتلا به COPD حمایت می‌کند.

مطالعات آتی باید بر شناسایی مهم‌ترین اجزای توان‌بخشی ریوی، مدت زمان ایده‌آل انجام یک برنامه، شدت تمرین مورد نیاز و طول دوره ماندگاری مزایای برنامه متمرکز شوند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

توان‌بخشی ریوی، تنگی نفس و خستگی را تسکین می‌دهد، عملکرد عاطفی را بهبود می‌بخشد و حس کنترلی را که افراد بر وضعیت خود دارند، افزایش می‌دهد. این پیشرفت‌ها نسبتا بزرگ و از نظر بالینی قابل‌توجه هستند. توان‌بخشی به عنوان یک جزء مهم در مدیریت COPD عمل کرده و در بهبود کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و ظرفیت ورزش مفید است. نظر ما این است که انجام RCTهای بیشتر برای مقایسه توان‌بخشی ریوی و مراقبت‌های معمول در COPD ضرورتی ندارد. مطالعات پژوهشی آتی باید بر شناسایی اجزای توان‌بخشی ریوی، مدت زمان و مکان ایده‌آل انجام آن، میزان نظارت و شدت تمرین مورد نیاز و طول دوره ماندگاری تاثیرات درمان تمرکز کنند. این تلاش در پرتو تجزیه‌وتحلیل زیرگروه جدید مهم است، که تفاوتی را در تاثیر درمان بر CRQ بین برنامه‌های بیمارستانی و جامعه محور نشان داد، اما تفاوتی بین فقط ورزش و برنامه‌های پیچیده‌تر توان‌بخشی ریوی وجود نداشت.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

کاربرد گسترده توان‌بخشی ریوی (که به عنوان توان‌بخشی تنفسی نیز شناخته می‌شود) در بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) باید با پیشرفت‌های قابل مشاهده در عملکرد (کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، ظرفیت عملکردی و حداکثری ورزش) قابل انتساب به برنامه‌ها باشد. این مرور نتایج گزارش شده مرور سال 2006 را به‌روز می‌کند.

اهداف: 

مقایسه تاثیرات توان‌بخشی ریوی در برابر مراقبت معمول بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و ظرفیت عملکردی و حداکثری ورزش در افراد مبتلا به COPD.

روش‌های جست‌وجو: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) بیشتر را از پایگاه ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین به دست آوردیم. جست‌وجو‌ها تا مارچ 2014 به‌روز بودند.

معیارهای انتخاب: 

RCTهای مربوط به توان‌بخشی ریوی را در بیماران مبتلا به COPD انتخاب کردیم که در آنها کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL) و/یا ظرفیت عملکردی (FEC) یا حداکثری (MEC) ورزش اندازه‌گیری شدند. «توان‌بخشی ریوی (pulmonary rehabilitation)» را به صورت انجام تمرینات ورزشی به مدت حداقل چهار هفته با یا بدون آموزش و/یا حمایت روانی تعریف کردیم. «مراقبت معمول (usual care)» را به صورت مراقبت متعارفی تعریف کردیم که در آن به گروه کنترل، آموزش یا هیچ نوع مداخله بیشتری داده نشد. شرکت‌کنندگان دارای موقعیت‌های زیر را تحت مراقبت‌های معمول در نظر گرفتیم: فقط توصیه‌های شفاهی بدون آموزش بیشتر ارائه شد؛ و دارو به آنچه در شروع کارآزمایی بهترین روش برای همه شركت‌كنندگان در نظر گرفته می‌شد، تغییر یافت یا بهینه‌سازی شد.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

تفاوت‌های میانگین (MDs) را با استفاده از مدل اثرات تصادفی محاسبه کردیم. داده‌های ازدست‌رفته را از نویسندگان مطالعه اولیه درخواست کردیم. از روش‌های استانداردی که توسط سازمان همکاری کاکرین توصیه شده، استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

همراه با 31 RCT موجود در نسخه قبلی (2006)، تعداد 34 RCT بیشتر را در این نسخه به‌روز شده قرار دادیم که در نتیجه در مجموع 65 RCT شامل 3822 شرکت‌کننده برای گنجاندن در متاآنالیز انتخاب شدند.

هیچ تفاوت جمعیت‌شناختی قابل‌توجهی را در ابتدای شروع مطالعه بین اعضای گروه مداخله و افرادی که مراقبت معمول دریافت کردند، مشاهده نکردیم. برای گروه توان‌بخشی ریوی، میانگین حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (FEV1) معادل 39.2% و برای گروه مراقبت معمول 36.4% پیش‌بینی شد؛ میانگین سنی به ترتیب 62.4 سال و 62.5 سال بود. ترکیب جنسیتی در هر دو گروه حدود دو مرد به ازای هر زن بود. در مجموع 41 برنامه توان‌بخشی ریوی، مبتنی بر بیمارستان (بستری یا سرپایی)، 23 برنامه مبتنی بر جامعه (در مراکز اجتماعی یا در منازل فردی) و یک مطالعه دارای هر دو مولفه مبتنی بر بیمارستان و جامعه بودند. بیشتر برنامه‌ها 12 هفته یا هشت هفته طول کشیدند، دامنه کلی آن بین چهار هفته و 52 هفته بود.

ماهیت مداخله، کورسازی شرکت‌کنندگان یا ارائه‌دهندگان برنامه را برای محققین غیر ممکن کرد. علاوه بر این، از اکثر مطالعات اولیه مشخص نبود که پنهان‏‌سازی تخصیص (allocation concealment) انجام شده یا خیر؛ در کنار نرخ ریزش (attrition rate) بالای گزارش شده در چندین مطالعه، این امر بر خطر کلی سوگیری (bias) تاثیر گذاشت.

بهبودی مشاهده شده در همه پیامدهای وارد شده از اهمیت آماری برخوردار بود. در چهار حوزه مهم کیفیت زندگی (QoL) (نمرات پرسشنامه تنفسی مزمن (Chronic Respiratory Questionnaire; CRQ) برای تنگی نفس، خستگی، عملکرد عاطفی و کنترل شرایط درمان (mastery))، تاثیر مداخله بیشتر از حداقل تفاوت مهم بالینی (minimal clinically important difference; MCID) و معادل 0.5 واحد بود (تنگی نفس: MD: 0.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.56 تا 1.03؛ 1283 = N؛ 19 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ خستگی: MD: 0.68؛ 95% CI؛ 0.45 تا 0.92؛ N = 1291؛ 19 مطالعه، شواهد با کیفیت پائین؛ عملکرد عاطفی: MD: 0.56؛ 95% CI؛ 0.34 تا 0.78؛ 1291 = N؛ 19 مطالعه؛ کنترل شرایط درمان: MD: 0.71؛ 95% CI؛ 0.47 تا 0.95؛ N = 1212؛ 19 مطالعه، شواهد با کیفیت پائین). پیشرفت‌هایی با اهمیت آماری در همه حوزه‌های پرسشنامه تنفسی سنت جورج (St. George's Respiratory Questionnaire; SGRQ) مشاهده شد و ارتقای نمره کل بهتر از 4 واحد بود (MD: -6.89؛ 95% CI؛ 9.26- تا 4.52-؛ N = 1146؛ 19 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). آنالیز حساسیت (sensitivity) با استفاده از کارآزمایی‌های با خطر پائین سوگیری، تخمین مشابهی را از تاثیر درمان به دست آورد (MD: -5.15؛ 95% CI؛ 7.95- تا 2.36-؛ N = 572؛ 7 مطالعه).

بهبود ورزش عملکردی و ورزش حداکثری هر دو از اهمیت آماری برخوردار بودند. پژوهشگران افزایش حداکثر ظرفیت ورزشی (میانگین Wmax (W)) را در شرکت‌کنندگان اختصاص داده شده به توان‌بخشی ریوی در مقایسه با مراقبت‌های معمول گزارش کردند (MD: 6.77؛ 95% CI؛ 1.89 تا 11.65؛ N = 779؛ 16 مطالعه). اندازه تاثیرگذاری مشترک از MCID (4 وات) پیشنهاد شده توسط Puhan 2011(b) فراتر رفت. در رابطه با ظرفیت عملکردی ورزش، میانگین تاثیر درمان بر مسافت طی‌شده در شش دقیقه بیشتر از حد آستانه (threshold) و دارای اهمیت بالینی بود (MD: 43.93؛ 95% CI؛ 32.64 تا 55.21؛ 1879 شرکت‌کننده، 38 مطالعه).

تجزیه‌وتحلیل زیرگروه که برنامه‌های بیمارستانی را در برابر برنامه‌های مبتنی بر جامعه مقایسه کرد، شواهدی را مبنی بر تفاوت معنی‌دار در تاثیر درمان بین زیرگروه‌ها برای همه حوزه‌های CRQ، با مقادیر میانگین بالاتر، به‌طور متوسط، در گروه توان‌بخشی ریوی بیمارستانی نسبت به گروه جامعه محور ارائه کرد. SGRQ چنین تفاوتی را نشان نداد. تجزیه‌وتحلیل زیرگروه که برای بررسی پیچیدگی برنامه توان‌بخشی ریوی انجام شد، هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت معنی‌دار در تاثیر درمان بین زیرگروه‌هایی که فقط ورزش دریافت کرده و افرادی که ورزش را همراه با مداخلات پیچیده‌تر دریافت کردند، ارائه نداد. با این حال، هر دو آنالیز زیرگروه ممکن است مخدوش شده و باید با احتیاط تفسیر شوند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information