سوال مطالعه مروری
استفاده از ایبوپروفن در مقایسه با ایندومتاسین، دیگر مهارکننده‌های سیکلواکسیژناز، دارونما (placebo) یا عدم مداخله برای بسته شدن مجرای شریانی باز (PDA)، به منظور بهبود نرخ بسته شدن مجرا و دیگر پیامدهای بالینی مهم در نوزادان نارس یا کم‌وزن هنگام تولد (یا هر دو)، ایمن و موثر است؟
پیشینه
یک عارضه شایع برای نوزادان بسیار نارس (premature) یا نوزادان بسیار کوچک، PDA است. PDA عبارت است از یک کانال عروقی باز بین ریه‌ها و قلب. این کانال باید پس از تولد بسته شود، اما گاهی اوقات به دلیل مرحله نابالغ تکامل کودک، باز باقی می‌ماند. PDA می‌تواند به عوارض تهدید کننده زندگی منجر شود. درمان معمول برای PDA ایندومتاسین بوده، دارویی که PDA را در اکثر نوزادان با موفقیت می‌بندد، اما می‌تواند باعث بروز عوارض جانبی جدی مانند کاهش جریان خون به اندام‌های مختلف شود. یکی دیگر از گزینه‌های دارویی، ایبوپروفن است.
ویژگی‌های مطالعه
ما بانک‌های اطلاعاتی علمی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که در آنها افراد به‌صورت تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار داده می‌شوند) از نوزادان نارس (متولد شده در کمتر از هفته 37 بارداری)، نوزادان کم‌وزن موقع تولد (وزن کمتر از 2500 گرم)، یا نوزادان نارس و کم‌وزن موقع تولد مبتلا به PDA جست‌وجو کردیم. درمان‌ها عبارت بودند از ایبوپروفن، ایندومتاسین، دیگر مهارکننده سیکلواکسیژناز، دارونما یا عدم درمان. شواهد تا 30 نوامبر 2017 به‌روز است.
نتایج کلیدی
این مرور از 39 کارآزمایی (2843 نوزاد) دریافت که ایبوپروفن به اندازه ایندومتاسین در بسته شدن یک PDA موثر بود، باعث عوارض جانبی گذرای کمتری در کلیه‌ها شد و خطر ابتلا به انتروکولیت نکروزان، یک وضعیت جدی که روده را تحت تاثیر قرار می‌دهد، کاهش داد. این که ایبوپروفن باعث هرگونه مزایا یا آسیب‌های طولانی‌مدت مهمی در تکامل نوزاد می‌شود یا خیر، شناخته شده نیست. انجام مطالعات بیشتر با پیگیری طولانی‌مدت تا سن 18 ماهگی نوزاد و تا سن ورود به مدرسه کودک مورد نیاز است تا در مورد اینکه ایبوپروفن یا ایندومتاسین داروی انتخابی برای بسته شدن PDA باشد، تصمیم‌گیری شود.
کیفیت شواهد: با توجه به GRADE (یک روش نمره‌دهی به کیفیت کارآزمایی‌های حمایت کننده از هر پیامد)، کیفیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود، اما برای پیامدهای مهم شکست در بسته شدن PDA، نیاز به جراحی برای بستن PDA، مدت زمان استفاده از حمایت ونتیلاتور، آنتروکولیت نکروزان، الیگوری و سطوح کراتینین سرم/پلاسما، هنگامی که ایبوپروفن وریدی یا خوراکی با ایندومتاسین وریدی یا خوراکی مقایسه شد، در حد متوسط بودند.
ایبوپروفن به اندازه ایندومتاسین در بسته شدن PDA موثر است. ایبوپروفن خطر NEC و نارسایی گذرای کلیوی را کاهش می‌دهد. بنابراین، از میان این دو دارو، به نظر می‌رسد ایبوپروفن داروی انتخابی باشد. اثربخشی ایبوپروفن در مقابل پاراستامول در یک مرور جداگانه ارزیابی می‌شود. به نظر می‌رسد تجویز دهانی-معده‌ای ایبوپروفن به اندازه تجویز وریدی آن موثر باشد. برای ارائه توصیه‌های بیشتر، مطالعات باید به ارزیابی اثربخشی دوز بالا در مقابل دوز استاندارد ایبوپروفن، تجویز زودهنگام در مقابل تجویز با تاخیر آن، ایبوپروفن وریدی با هدایت الکتروکاردیوگرافی در مقابل درمان استاندارد ایبوپروفن وریدی، و اینفیوژن مستمر در مقابل بولوس‌های متناوب از ایبوپروفن بپردازند. مطالعات فاقد ارزیابی تاثیر ایبوپروفن بر پیامدهای درازمدت در نوزادان با PDA هستند.
ایندومتاسین به عنوان درمان استاندارد برای بستن مجرای شریانی باز (PDA) استفاده می‌شود اما با کاهش جریان خون به ارگان‌های مختلف همراه است. ایبوپروفن، دیگر مهارکننده سیکلواکسیژناز، ممکن است به اندازه ایندومتاسین موثر باشد، اما عوارض جانبی کمتری داشته باشد.
تعیین اثربخشی و ایمنی ایبوپروفن در مقایسه با ایندومتاسین، دیگر مهارکننده(های) سیکلواکسیژناز، دارونما (placebo)، یا عدم مداخله برای بستن مجرای شریانی باز در نوزادان نارس، کم‌وزن موقع تولد، یا نارس و کم‌وزن موقع تولد.
ما از استراتژی استاندارد جست‌وجوی گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 10؛ 2017)؛ MEDLINE via PubMed (از 1966 تا 30 نوامبر 2017)؛ Embase (از 1980 تا 30 نوامبر 2017)؛ و CINAHL (از 1982 تا 30 نوامبر 2017) استفاده کردیم. ما بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، خلاصه مقالات کنفرانس، و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و شبه-تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده با ایبوپروفن برای درمان PDA در نوزادان تازه متولد شده نارس، کم‌وزن موقع تولد، یا هم نارس و هم کم‌وزن موقع تولد.
جمع‌آوری و تجزیهوتحلیل داده‌ها با روش گروه مروری نوزادان در کاکرین، مطابقت داشت. ما از رویکرد GRADE برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
ما 39 مطالعه را با 2843 نوزاد وارد کردیم.
ایبوپروفن (وریدی) در مقابل دارونما: ایبوپروفن وریدی (3 دوز) بروز شکست را در بسته شدن PDA، در مقایسه با دارونما، کاهش داد (خطر نسبی (RR) معمول: 0.62؛ 95% CI؛ 0.44 تا 0.86؛ تفاوت خطر (RD) معمول: 0.18-؛ 95% CI؛ 0.30- تا 0.06-؛ NNTB: 6؛ 95% CI؛ 3 تا 17؛ I2 = 65% برای RR و I2 = 0% برای RD؛ 2 مطالعه، 206 نوزاد، شواهد با کیفیت متوسط). یک مطالعه کاهش شکست در بسته شدن PDA را پس از یک یا سه دوز از ایبوپروفن خوراکی، در مقایسه با دارونما، گزارش کرد (64 نوزاد؛ RR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.62؛ RD: -0.44؛ 95% CI؛ 0.65- تا 0.23-؛ NNTB: 2؛ 95% CI؛ 2 تا 4؛ I2 قابل اجرا نبود).
ایبوپروفن (وریدی یا خوراکی) در مقایسه با ایندومتاسین (وریدی یا خوراکی): بیست و چهار مطالعه (1590 نوزاد) به مقایسه ایبوپروفن (وریدی یا خوراکی) با ایندومتاسین (وریدی یا خوراکی) پرداخته و تفاوت‌های قابل توجهی را در نرخ شکست برای بسته شدن PDA نیافت (RR معمول: 1.07؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.24؛ RD معمول: 0.02؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.06؛ I2 = 0% برای هم RR و هم RD؛ شواهد با کیفیت متوسط). کاهش در NEC (انتروکولیت نکروزان) در گروه ایبوپروفن (وریدی یا خوراکی) مورد توجه قرار گرفت (18 مطالعه، 1292 نوزاد؛ RR معمول: 0.68؛ 95% CI؛ 0.49 تا 0.94؛ RD معمول: 0.04-؛ 95% CI؛ 0.07- تا 0.01-؛ NNTB: 25؛ 95% CI؛ 14 تا 100؛ I2 = 0% برای هم RR و هم RD؛ شواهد با کیفیت متوسط). در گروه ایبوپروفن کاهش معنی‌دار آماری در نسبت نوزادان مبتلا به اولیگوری وجود داشت (6 مطالعه، 576 نوزاد؛ RR معمول: 0.28؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.54؛ RD معمول: 0.09-؛ 95% CI؛ 0.14- تا 0.05-؛ NNTB: 11؛ 95% CI؛ 7 تا 20؛ I2 = 24% برای RR و I2 = 69% برای RD؛ شواهد با کیفیت متوسط). سطوح کراتینین سرم/پلاسما، 72 ساعت پس از شروع درمان در گروه ایبوپروفن به‌طور معنی‌داری کمتر بود (11 مطالعه، 918 نوزاد؛ MD؛ 8.12- میلی‌مول/لیتر؛ 95% CI؛ 10.81- تا 5.43-). برای این مقایسه، ناهمگونی بین‌مطالعه‌ای زیادی دیده شد (I2 = 83%) و شواهد با کیفیت پائین بودند.
ایبوپروفن (خوراکی) در مقایسه با ایندومتاسین (وریدی یا خوراکی): هشت مطالعه (272 نوزاد) در مورد نرخ‌های شکست برای بسته شدن PDA در یک زیرگروه از مطالعات فوق گزارش دادند که به مقایسه ایبوپروفن خوراکی با ایندومتاسین (وریدی یا خوراکی) پرداختند. تفاوت معنی‌داری بین گروه‌ها وجود نداشت (RR معمول: 0.96؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.27؛ RD معمول: 0.01-؛ 95% CI؛ 0.12- تا 0.09؛ I2 = 0% برای هم RR و هم RD). خطر NEC با ایبوپروفن خوراکی در مقایسه با ایندومتاسین (خوراکی یا وریدی) کاهش یافت (7 مطالعه، 249 نوزاد؛ RR معمول: 0.41؛ 95% CI؛ 0.23 تا 0.73؛ RD معمول: 0.13-؛ 95% CI؛ 0.22- تا 0.05-؛ NNTB: 8؛ 95% CI؛ 5 تا 20؛ I2 = 0% برای هم RR و هم RD). شواهدی با کیفیت پائین برای این دو پیامد وجود داشت. کاهش خطر شکست در بسته شدن PDA با ایبوپروفن خوراکی در مقایسه با ایبوپروفن وریدی وجود داشت (5 مطالعه، 406 نوزاد؛ RR معمول: 0.38؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.56؛ RD معمول: 0.22-؛ 95% CI؛ 0.31- تا 0.14-؛ NNTB: 5؛ 95% CI؛ 3 تا 7؛ شواهد با کیفیت متوسط). کاهش خطر شکست در بسته شدن PDA با دوز بالا در مقایسه با دوز استاندارد ایبوپروفن وریدی وجود داشت (3 مطالعه، 190 نوزاد؛ RR معمول: 0.37؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.61؛ RD معمول: 0.26-؛ 95% CI؛ 0.38- تا 0.15-؛ NNTB: 4؛ 95% CI؛ 3 تا 7)؛ I2 = 4% برای RR و 0% برای RD)؛ شواهد با کیفیت متوسط).
تجویز زودهنگام در مقابل تجویز با تاخیر ایبوپروفن، درمان ایبوپروفن وریدی با هدایت الکتروکاردیوگرافی در مقابل درمان استاندارد ایبوپروفن وریدی، اینفیوژن پیوسته ایبوپروفن در مقابل بولوس‌های متناوب از آن و ایبوپروفن رکتال در مقابل خوراکی آن در کارآزمایی‌های بسیار اندکی بررسی شده بودند که اجازه برآوردهای دقیق هرگونه پیامدهای بالینی را نمی‌داد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.