پیشینه
بیش از یک نفر از هر پنج بیمار مبتلا به سرطان پستان، به ادم لنفاوی مرتبط با سرطان پستان (breast cancer-related lymphedema; BCRL) مبتلا می‌شوند. BCRL تورمی است که می‌تواند در بازو، پستان یا دیواره قفسه سینه، در اثر جراحی سرطان پستان و/یا درمان رادیاسیون، ایجاد شود. این وضعیت می‌تواند بر راحتی، عملکرد و کیفیت زندگی بیماران تاثیر منفی بگذارد.
درناژ دستی غدد لنفاوی (manual lymphatic drainage; MLD)، یک نوع درمان عملی است که اغلب برای BCRL و به عنوان بخشی از درمان احتقان‌زدایی پیچیده (complex decongestive therapy; CDT) استفاده می‌شود. CDT شامل MLD، بانداژ فشارنده، تمرین‌های کاهش‌دهنده لنف (lymph-reducing exercises; LREs) و مراقبت از پوست است.
سوالات مطالعه مروری
آیا MLD در درمان BCRL بی‌خطر و موثر است؟
ویژگی‌های مطالعه
شش کارآزمایی را یافتیم که تا ماه می 2013 منتشر شده و در مجموع 208 شرکت‌کننده داشتند.
نتایج کلیدی
هنگامی که زنان تحت یک دوره درمان فشرده با بانداژ فشارنده قرار گرفتند، تورم آنها حدود 30% تا 37% کاهش یافت. هنگامی که MLD به دوره فشرده بانداژ فشارنده اضافه شد، تورم آنها 7.11% دیگر کاهش یافت. بنابراین، MLD ممکن است هنگام اضافه شدن به بانداژ فشارنده مزیتی به همراه داشته باشد.
بررسی دقیق این یافته نشان داد که این مزیت کاهش قابل توجه، در افراد مبتلا به ادم لنفاوی خفیف تا متوسط در مقایسه با شرکت‌کنندگان مبتلا به ادم لنفاوی متوسط تا شدید، مشاهده شد. بنابراین، یافته‌ها نشان می‌دهند که افراد مبتلا به BCRL خفیف تا متوسط، کسانی هستند که ممکن است بیشترین مزیت را از افزودن MLD به یک دوره درمان فشرده با بانداژ فشارنده ببرند. با این حال، این یافته باید با انجام پژوهش‌های بیشتر تایید شود.
هنگامی که به زنان یک آستین فشارنده الاستیکی استاندارد به همراه MLD داده شد و با زنان دریافت‌کننده آستین فشارنده استاندارد به همراه یک درمان غیر از MLD مقایسه شد، نتایج متفاوتی به دست آمدند (گاهی اوقات به نفع MLD و گاهی اوقات به نفع هیچ‌کدام از درمان‌ها نبودند.)
پیگیری یک ساله نشان می‌دهد که به محض کاهش تورم، شرکت‌کنندگان در صورت ادامه استفاده از آستین سفارشی، احتمالا توانستند کاهش تورم خود را حفظ کنند.
MLD بی‌خطر است و به خوبی تحمل می‌شود.
یافته‌های مربوط به عملکرد (دامنه حرکتی) متناقض بودند، به‌طوری که یک کارآزمایی مزیت درمان را نشان داد و کارآزمایی دیگر مزیتی را نشان نداد. دو کارآزمایی کیفیت زندگی را اندازه‌گیری کردند، اما هیچ یک از کارآزمایی‌ها نتایجی را در مورد مقایسه گروه درمان با گروه کنترل ارائه ندادند، بنابراین یافته‌ها قطعی نیستند.
هیچ کارآزمایی‌ای هزینه‌های مراقبت را اندازه‌گیری نکرد.
کیفیت شواهد
ابعاد این کارآزمایی‌ها کوچک بوده و از 24 تا 45 شرکت‌کننده متغیر بود. در اکثر کارآزمایی‌ها، به نظر می‌رسید که تصادفی‌سازی شرکت‌کنندگان به‌طور مناسب انجام شد. با این حال، در چهار کارآزمایی، فردی که تورم را اندازه‌گیری کرد، می‌دانست که شرکت‌کنندگان چه درمانی دریافت کردند، و این می‌توانست نتایج را در معرض سوگیری (bias) قرار دهد.
MLD روش بی‌خطری است و ممکن است به همراه بانداژ فشاری مزیت بیشتری برای کاهش تورم داشته باشد. به نظر می‌رسید که افزودن MLD به یک دوره درمان فشرده با بانداژ فشارنده برای افراد مبتلا به BCRL خفیف تا متوسط، در مقایسه با افرادی که به BCRL متوسط تا شدید مبتلا بودند، مزیت بیشتری به همراه داشت. با این حال، این یافته باید توسط داده‌های تصادفی‌سازی شده تایید شود.
در کارآزمایی‌هایی که MLD و آستین‌های فشارنده با یک درمان غیر ازMLD و آستین‌های فشارنده مقایسه شد، پیامدهای حجمی درون همان کارآزمایی متناقض بودند. انجام پژوهش برای شناسایی معنی‌دارترین اندازه‌گیری حجمی از نظر بالینی، به کارگیری فناوری‌های جدیدتر در ارزیابی LE، و ارزیابی دیگر پیامدهای بالینی مرتبط مانند تشکیل بافت فیبروتیک، مورد نیاز است.
یافته‌ها برای عملکرد (دامنه حرکتی) متناقض بوده و برای کیفیت زندگی قطعی نبودند.
برای نشانه‌هایی مانند درد و سنگینی، 60% تا 80% از شرکت‌کنندگان بدون توجه به اینکه کدام درمان را دریافت کردند، احساس بهتری داشتند.
پیگیری یک ساله نشان می‌دهد که به محض کاهش تورم، شرکت‌کنندگان در صورت ادامه استفاده از آستین سفارشی، احتمالا توانستند کاهش تورم خود را حفظ کنند.
بیش از یک نفر از هر پنج بیمار که تحت درمان سرطان پستان قرار می‌گیرند، به ادم لنفاوی مرتبط با سرطان پستان (breast cancer-related lymphedema; BCRL) مبتلا می‌شوند. BCRL می‌تواند در نتیجه جراحی سرطان پستان و/یا رادیوتراپی ایجاد شود . این وضعیت بر راحتی، عملکرد، و کیفیت زندگی (QoL) بیماران تاثیر منفی دارد. درناژ دستی غدد لنفاوی (manual lymphatic drainage; MLD)، یک نوع درمان عملی است که اغلب برای BCRL و به عنوان بخشی از درمان احتقان‌زدایی پیچیده (complex decongestive therapy; CDT) استفاده می‌شود. CDT یک رویکرد درمانی محافظه‌کارانه چهار-بعدی است که شامل MLD، درمان فشرده‌سازی (با استفاده از بانداژهای فشارنده، آستین‌های فشارنده یا انواع دیگر گارمنت‌های فشارنده)، مراقبت از پوست و تمرین‌های کاهش‌دهنده لنف (lymph-reducing exercises; LREs) می‌شود. فاز 1 از CDT کاهش تورم است؛ فاز 2 حفظ تورم کاهش‌یافته است.
ارزیابی کارآمدی و بی‌خطری (safety) استفاده از MLD در درمان BCRL.
Medline؛ EMBASE؛ CENTRAL؛ WHO ICTRP (پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی سازمان جهانی بهداشت)، و پایگاه ثبت تخصصی گروه سرطان پستان در کاکرین را از ابتدا تا 24 می 2013 جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نشد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTهایی را شامل زنان مبتلا به BCRL وارد کردیم. مداخله، MLD بود. پیامدهای اولیه شامل (1) تغییرات حجمی، (2) عوارض جانبی بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از (1) عملکرد، (2) احساسات ذهنی، (3) کیفیت زندگی (QoL)، (4) هزینه مراقبت.
داده‌های سه پیامد حجمی را گردآوری کردیم. (1) حجم LE (ادم لنفاوی) به صورت مقدار مایع اضافی باقی‌مانده در بازو پس از درمان تعریف شد، این مقدار با کم کردن حجم بازوی آسیب‌دیده پس از درمان از حجم بازوی سالم پس از درمان، بر حسب میلی‌لیتر، محاسبه شد. (2) کاهش حجم به صورت مقدار کاهش مایع بر حسب میلی‌لیتر از پیش تا پس از درمان تعریف شد، این مقدار با کم کردن حجم LE قبل از درمان در بازوی آسیب‌دیده از حجم LE بعد از درمان در بازوی آسیب‌دیده محاسبه شد. (3) درصد کاهش به صورت مقدار مایع کاهش‌یافته نسبت به حجم اضافی پایه تعریف شد، این مقدار با تقسیم کاهش حجم بر حجم پایه LE، ضرب در 100 محاسبه شد. داده‌های کارآزمایی را وارد نرم‌افزار Review Manger 5.2 (RevMan) کرده، داده‌ها را با استفاده از یک مدل اثر ثابت (fixed-effect model) تجمیع کرده، و داده‌های پیوسته (continuous data) را در قالب تفاوت‌های میانگین (MDs) با 95% فواصل اطمینان (CIs) آنالیز کردیم. همچنین زیرگروه‌ها را بررسی کردیم تا تعیین کنیم که BCRL خفیف در مقایسه با BCRL متوسط یا شدید و BCRL کمتر از یک سال در مقایسه با بیش از یک سال، با پاسخ بهتر به MLD مرتبط بود یا خیر.
شش کارآزمایی در این مرور گنجانده شدند. بر اساس طراحی‌های مشابه، کارآزمایی‌ها در سه طبقه‌بندی به صورت خوشه‌ای (cluster) دسته‌بندی شدند.
(1) MLD + فیزیوتراپی استاندارد در برابر فیزیوتراپی استاندارد (یک کارآزمایی) بهبودی قابل توجهی را در هر دو گروه نسبت به سطح پایه نشان داد، اما هیچ تفاوت قابل توجهی میان گروه‌ها برای درصد کاهش مشاهده نشد.
(2) MLD + بانداژ فشاری در برابر بانداژ فشاری (دو کارآزمایی) درصد کاهش قابل توجهی را نشان دادند، این کاهش با بانداژ فشاری به تنهایی 30% تا 38.6% بود و با روش ترکیبی MLD، حدود 7.11% بیشتر گزارش شد (MD: %7.11؛ 95% CI؛ 1.75% تا 12.47%؛ دو RCT؛ 83 شرکت‌کننده). کاهش حجم به صورت مرزی قابل توجه بود (0.06 = P). حجم LE قابل توجه نبود. آنالیزهای زیرگروه قابل توجه بوده و نشان دادند که شرکت‌کنندگان مبتلا به BCRL خفیف تا متوسط نسبت به شرکت‌کنندگان مبتلا به نوع متوسط تا شدید بیماری، بهتر به MLD پاسخ دادند.
(3) نتایج MLD + درمان فشرده‌سازی در برابر درمان غیر ازMLD + درمان فشرده‌سازی (سه کارآزمایی) متنوع‌تر از آن بود که بتوان آنها را تجمیع کرد. یکی از کارآزمایی‌ها آستین‌های فشارنده را به همراه MLD با آستین‌های فشارنده به همراه پمپ پنوماتیک مقایسه کرد. کاهش حجم به نفع MLD دارای اهمیت آماری بود (MD؛ 47.00 میلی‌لیتر، 95% CI؛ 15.25 میلی‌لیتر تا 78.75 میلی‌لیتر؛ 1 RCT؛ 24 شرکت‌کننده)، درصد کاهش به صورت مرزی قابل توجه بود (0.07 = P)، و حجم LE قابل توجه نبود. کارآزمایی دوم، تاثیر استفاده از آستین‌های فشارنده را به همراه MLD با آستین‌های فشارنده به همراه درناژ ساده عروق لنفاوی (simple lymphatic drainage; SLD) توسط خود بیمار مقایسه کرد، نتایج MLD برای حجم LE قابل توجه بود (MD؛ 230.00- میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 450.84- میلی‌لیتر تا 9.16- میلی‌لیتر؛ 1 RCT؛ 31 شرکت‌کننده) اما برای کاهش حجم یا درصد کاهش، نتایج قابل توجه نبودند. در سومین کارآزمایی که به مقایسه MLD + بانداژ فشارنده در برابر SLD + بانداژ فشارنده پرداخت، نتایج برای درصد کاهش، تنها پیامد اندازه‌گیری شده، قابل توجه نبود (P = 0.10) (MD: %11.80؛ 95% CI؛ 2.47-% تا 26.07%؛ 28 شرکت‌کننده).
MLD در تمام کارآزمایی‌ها به خوبی تحمل شد و بی‌خطر بود.
دو کارآزمایی عملکرد بیمار را با استفاده از دامنه حرکتی اندازه‌گیری کرده و نتایج متناقضی را به دست آوردند. یک کارآزمایی دستاوردهای قابل توجه درون گروهی را برای هر دو گروه گزارش کرد، اما تفاوت میان گروهی وجود نداشت. کارآزمایی دیگر گزارش داد که هیچ دستاورد قابل توجه درون گروهی وجود نداشت و نتایج میان گروهی را گزارش نکرد. یک کارآزمایی قدرت عضلات را اندازه‌گیری کرد و هیچ تغییر قابل توجهی را در هر دو گروه گزارش نکرد.
دو کارآزمایی QoL را اندازه‌گیری کردند، اما نتایج قابل استفاده نبودند زیرا یک کارآزمایی هیچ نتیجه‌ای را گزارش نکرد و کارآزمایی دیگر نتایج میان گروهی را گزارش نداد.
در چهار کارآزمایی حس درد و سنگینی اندازه‌گیری شد. به‌طور کلی، این حس‌ها در هر دو گروه به‌طور قابل توجهی نسبت به خط پایه کاهش یافتند، اما تفاوت میان گروهی مشاهده نشد. هیچ کارآزمایی‌ای هزینه‌های مراقبت را گزارش نکرد.
ابعاد این کارآزمایی‌ها کوچک بوده و از 24 تا 45 شرکت‌کننده متغیر بود. در اکثر کارآزمایی‌ها، به نظر می‌رسید که تصادفی‌سازی شرکت‌کنندگان به‌طور مناسب انجام شد. با این حال، در چهار کارآزمایی، فردی که تورم را اندازه‌گیری کرد، می‌دانست که شرکت‌کنندگان چه درمانی دریافت کردند، و این می‌توانست نتایج را در معرض سوگیری (bias) قرار دهد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.