سوال
آیا درمان‌‌ها در بزرگسالان مبتلا به درهم پیچیدگی‌های غیرطبیعی عروق خونی در مغز، در مقایسه با مراقبت‌های پزشکی معمول، از مرگ، ناتوانی و سکته مغزی ناشی از خونریزی پیشگیری می‌کند؟
پیشینه
درهم پیچیدگی‌های غیرطبیعی عروق خونی در مغز که مالفورماسیون‌های شریانی‌وریدی مغز (AVMs) نیز نامیده می‌شوند، تنها علت شایع سکته مغزی ناشی از خونریزی در مغز (خونریزی داخل مغزی یا ICH نیز نامیده می‌شود) در میان جوانان است. AVMهای مغز همچنین می‌توانند جوانان را دچار ناتوانی در زندگی کرده و منجر به صرع شوند. در هر صورت، اینکه این افراد چگونه باید درمان شوند، محل بحث و اختلاف‌نظر است. گزینه‌های اصلی درمان عبارتند از: 1) درمان دارویی تشنج‌های صرعی و سردردها (گاهی اوقات «مدیریت محافظه‌کارانه» نامیده می‌شود)؛ یا 2) یک یا چند درمان مداخله‌ای زیر: جراحی مغز و اعصاب (نوروسرجری)، آمبولیزاسیون اندوواسکولار (چسب، کویل‌ها، یا ذرات از طریق یک کاتتر که به طور موقت در کشاله ران کارگذاری شده، در داخل AVM قرار داده می‌شوند)، یا رادیوسرجری (radiosurgery) (درمان غیرتهاجمی شامل پرتوهای متمرکز اشعه).
تاریخ جست‌وجو
14 ژانویه 2019.
ویژگی‌های مطالعه
ما یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را یافتیم که شامل 226 بزرگسال بود.
نتایج کلیدی
ما شواهدی را با کیفیت متوسط از آسیب (سکته مغزی ناشی از خونریزی در مغز، و مرگ یا وابستگی) ناشی از درمان‌های مداخله‌ای در مقایسه با مدیریت محافظه‌کارانه برای بزرگسالان مبتلا به AVM مغزی که هرگز دچار خونریزی نشده‌اند، در بیش از یک سال پیگیری پیدا کردیم. خطرات بلند مدت ناشناخته هستند.
کیفیت شواهد
به طور کلی، کیفیت شواهد در حد متوسط بود، زیرا فقط یک کارآزمایی وجود داشت و آن هم از کورسازی استفاده نکرده بود. اطلاعات بیشتری از سه کارآزمایی که در حال انجام هستند، به دست خواهد آمد.
ما شواهدی را با کیفیت متوسط از یک RCT شامل بزرگسالان با AVMهای پاره نشده مغزی یافتیم که نشان دادند مدیریت محافظه‌کارانه نسبت به مداخله، با توجه به پیامد عملکرد و خونریزی علامت‌دار داخل مغزی در بیش از یک سال پس از تصادفی‌سازی، برتر بود. انجام RCTهای بیشتر به تایید یا رد این یافته‌ها کمک خواهند کرد.
مالفورماسیون‌های شریانی‌وریدی مغزی (AVMs) تنها علت شایع خونریزی داخل مغزی در جوانان هستند. AVMهای مغز نیز منجر به تشنج (تشنج‌ها) و نواقص نورولوژیکی کانونی (در نبود خونریزی، میگرن یا تشنج صرعی) می‌شوند؛ حدود یک پنجم آنها به صورت اتفاقی کشف می‌شوند. مداخلات مختلفی در تلاش برای از بین بردن AVMهای مغز اعمال می‌شوند: برش نوروسرجیکال (neurosurgical excision)، استریوتاکتیک رادیوسرجری (stereotactic radiosurgery)، آمبولیزاسیون اندوواسکولار (endovascular embolization)، و ترکیب‌های مرحله‌‌بندی شده از این مداخلات. این یک بهروزرسانی از مرور کاکرین است که برای اولین بار در سال 2006 منتشر و در سال 2009 بهروزرسانی شد.
تعیین اثربخشی و ایمنی مداخلات مختلف، به تنهایی یا به صورت ترکیبی، برای درمان AVMهای مغزی در بزرگسالان در مقایسه با یکدیگر، یا مدیریت محافظه‌کارانه، در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCTs).
متخصص اطلاعات گروه استروک در کاکرین به جست‌وجو در ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه استروک در کاکرین (آخرین جست‌وجو در 7 ژانویه 2019)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 1؛ 2019) در کتابخانه کاکرین، MEDLINE Ovid (از 1980 تا 14 ژانویه 2019)، و Embase OVID (از 1980 تا 14 ژانویه 2019) پرداخت. ما پایگاه‌های ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی، محتویات مندرج در مجلات مربوطه، و کتابشناختی مقالات مرتبط (نوامبر 2009) را جست‌وجو کردیم. ما همچنین با تولیدکنندگان درمان‌های مداخله‌ای برای AVMهای مغزی تماس گرفتیم (مارچ 2005).
ما به دنبال RCTهایی بودیم که هر گونه مداخله‌ای را برای AVMهای مغزی (به‌تنهایی یا به صورت ترکیبی) با یکدیگر یا در برابر مدیریت محافظه‌کارانه، با معیارهای پیامد بالینی مربوطه مقایسه کرده باشند.
یک نویسنده نتایج جست‌وجوهای به‌روزشده را برای یافتن RCTهایی که به‌طور بالقوه برای این مرور بهروزرسانی شده مناسب بودند، غربالگری کرد. هر دو نویسنده به‌طور مستقل از هم RCTهای بالقوه مناسب را به طور کامل خواندند و ورود آنها را با توجه به معیارهای ورود تایید کردند. ما اختلاف‌نظرات را با بحث کردن حل‌وفصل کردیم. ما خطر سوگیری را برای مطالعات وارد شده ارزیابی کردیم و برای اینکار از GRADE استفاده کردیم.
ما یک کارآزمایی را با 226 شرکت‌کننده وارد کردیم: یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده درباره مالفورماسیون‌های شریانی‌وریدی پاره نشده مغزِی (A Randomized trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations; ARUBA)، به مقایسه مداخله در برابر مدیریت محافظه‌کارانه برای AVMهای پاره نشده مغزی (که هرگز خونریزی نکرده‌اند) پرداخت. کیفیت شواهد متوسط بود، چرا که ما فقط یک کارآزمایی را یافتیم که به دلیل عدم کورسازی شرکت‌کنندگان و پزشکان معالج در برابر تخصیص درمان، به غیر از سوگیری بالای عملکرد، دارای خطر پایین سوگیری هم بود. داده های مربوط به پیامد عملکرد و مرگ در 12 ماه پیگیری برای 218 شرکت‌کننده (96%) در ARUBA ارائه شد. در این کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT)، مداخله در مقایسه با مدیریت محافظه‌کارانه منجر به افزایش مرگ یا وابستگی (نمره اصلاح شده مقیاس رانکین (Rankin Scale) ≥ 2، خطر نسبی (RR): 2.53؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.28 تا 4.98؛ 1 کارآزمایی، 226 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و نسبت شرکت‌کنندگان با خونریزی علامت‌دار داخل جمجمه (RR: 6.75؛ 95% CI؛ 2.07 تا 21.96؛ 1 کارآزمایی، 226 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) شد، اما هیچ تفاوتی در فراوانی تشنج‌های صرعی وجود نداشت (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.63 تا 2.06؛ 1 کارآزمایی، 226 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). سه RCT در حال انجام هستند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.