موضوع چیست؟
در این مرور کاکرین، ما به دنبال تعیین این موضوع بودیم که کلامپ کردن بند ناف یا دوشیدن بند ناف موجب بهبود پیامدهای سلامت در نوزادان متولد شده قبل از هفته 37 بارداری می‌شود یا خیر. این مداخلات با کلامپ کردن زودهنگام بند ناف مقایسه شدند.
چرا این موضوع اهمیت دارد؟
نوزادان متولد شده قبل از هفته 37، یا پره‌ترم، پیامدهای سلامت ضعیف‌تری نسبت به نوزادان متولد شده در زمان ترم دارند، به خصوص اگر قبل از هفته 32 متولد شده باشند. نوزادان متولد شده در زمان پره‌ترم ممکن است دچار مشکلاتی در رابطه با عملکرد بسیاری از اندام‌های اصلی از جمله ریه‌ها، روده و قلب خود شوند. آنها بیشتر در معرض خطر مرگ یا ابتلا به مشکلات درازمدت مانند فلج مغزی قرار دارند. پس از تولد، نوزادان ممکن است نیاز به ترانسفیوژن‌های خون و داروهایی برای تقویت انقباضات قلبی (اینوتروپ‌ها) و افزایش فشار خون خود داشته باشند. تلاش برای پیدا کردن راه‌هایی برای بهبود سلامت این نوزادان کوچک مهم است.
در طول سال‌های زیادی، کلامپ کردن زودهنگام بند ناف یک شیوه استاندارد بوده است. این کار اجازه می‌دهد که نوزاد به سرعت برای دریافت مراقبت از سوی یک تیم تخصصی پزشکان، چه در قسمتی از همان اتاق چه در یک اتاق دیگر، منتقل شود. با این حال، تاخیر در کلامپ کردن برای نیم تا سه دقیقه یا بیشتر اجازه می‌دهد تا جریان خون بین مادر و نوزاد او ادامه یابد، و این کار ممکن است به نوزاد برای تنظیم تنفس هوا کمک کند. فشردن خون در امتداد بند ناف به سمت نوزاد (دوشیدن بند ناف)، می‌تواند حجم خون نوزاد را افزایش داده و از این طریق سلامت نوزاد را بهبود ببخشد. ما می‌خواستیم بدانیم که انتظار برای کلامپ کردن بند ناف یا دوشیدن بند ناف، چه منافع یا آسیب‌هایی دارد.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
ما همه مطالعات مربوطه را برای پاسخ دادن به این سوال گردآوری و تجزیهوتحلیل کردیم (تاریخ جست‌وجو: نوامبر 2017). مرور به‌روز شده ما شامل 40 مطالعه بود که داده‌های مربوط به 4884 نوزاد و مادر آنها را ارائه کرد. مطالعات در سراسر جهان انجام شد، اما بیشتر در کشورهای با درآمد بالا بودند. زایمان‌ها در بیمارستان‌هایی رخ دادند که کلامپ کردن زودهنگام را انجام دادند. برای بسیاری از پیامدها داده‌های کافی وجود نداشت تا واقعا به یافته‌های خود اطمینان داشته باشیم.
1) برای تاخیر در کلامپ کردن بند ناف (با مراقبت فوری از نوزاد پس از کلامپ کردن بند ناف) در مقایسه با کلامپ کردن زودهنگام بند ناف، ما متوجه شدیم که احتمالا نوزادان کمتری قبل از ترخیص فوت کرده‌اند (20 مطالعه، 2680 نوزاد). همچنین، نوزادان کمتری ممکن است دچار هر نوع خونریزی در مغز شوند (15 مطالعه، 2333 نوزاد)، اما احتمالا هیچ تفاوتی در تعداد نوزادان با خونریزی مغزی بسیار جدی وجود نداشت (10 مطالعه، 2058 نوزاد).
2) فقط یک مطالعه با 276 نوزاد و مادران آنها، داده‌هایی را در رابطه با تاخیر در کلامپ کردن بند ناف با مراقبت فوری از نوزاد در کنار مادر با بند ناف سالم در مقایسه با کلامپ کردن زودهنگام بند ناف ارائه کرده بود. این مطالعه کوچک بود و هیچ تفاوت مشخصی را در پیامدهای سلامت شناسایی نکرد.
3) برای تاخیر در کلامپ کردن بند ناف (با مراقبت فوری از نوزاد پس از کلامپ کردن بند ناف) در مقابل دوشیدن بند ناف، داده‌های کافی (سه مطالعه، 322 نوزاد) برای مقایسه بین پیامدها وجود نداشت.
4) برای دوشیدن بند ناف در مقابل کلامپ کردن زودهنگام بند ناف، ما 11 مطالعه را یافتیم که داده‌های مربوط به 1183 نوزاد و مادران آنها را ارائه کردند. داده‌های کافی برای مقایسه‌های روشن درباره پیامدها نیز وجود نداشت.
این موضوع به چه معنا است؟
تاخیر در کلامپ کردن بند ناف احتمالا خطر مرگ را در نوزادان متولد شده در دوران پره‌ترم کاهش می‌دهد. کلامپ کردن زودهنگام بند ناف احتمالا باعث آسیب می‌شود. هیچ مطالعه‌ای نشان نداد که چه مقدار تاخیر بهتر بود، و فقط چند مطالعه نوزادان را برای پیامدهای سلامت در اوایل دوران کودکی پیگیری کردند. برای نتیجه‌گیری قابل اعتماد در رابطه با ارائه مراقبت‌های فوری برای نوزاد در کنار مادر با بند ناف سالم، شواهد کافی وجود ندارد. همچنین، برای نتیجه‌گیری قابل اعتماد در رابطه با دوشیدن بند ناف شواهد کافی وجود ندارد. مطالعات بیشتری در حال انجام هستند.
تاخیر در کلامپ کردن بند ناف، به جای کلامپ کردن زودهنگام، ممکن است خطر مرگ را قبل از زمان ترخیص در نوزادان متولد شده در دوران پره‌ترم کاهش دهد. برای نشان دادن اینکه چه مقدار تاخیر در کلامپ کردن بهتر است، یک یا چند دقیقه، داده‌های کافی وجود ندارد و در نتیجه زمان مطلوب برای کلامپ کردن بند ناف همچنان نامشخص است. در حالی که شواهد موجود از کلامپ نکردن بند ناف قبل از 30 ثانیه در زایمان پره‌ترم حمایت می‌کند، کارآزمایی‌های بعدی می‌توانند زمان‌های مختلف تاخیر را مقایسه کنند. مراقبت فوری از نوزادان با بند ناف سالم نیاز به مطالعه بیشتری دارد، در مورد UCM نیز داده‌های کافی وجود ندارد.
نه گزارش جدید که در انتظار طبقه‌بندی بیشتر هستند، ممکن است نتیجه‌گیری‌های این مرور را پس از ارزیابی تغییر دهند.
نوزادان متولد شده در دوران پره‌ترم (قبل از هفته 37 هفته بارداری) پیامدهای ضعیف‌تری نسبت به نوزادان متولد شده در دوران ترم دارند، به خصوص اگر قبل از هفته 32 متولد شده باشند. سال‌های زیادی است که کلامپ کردن زودهنگام بند ناف یک شیوه استاندارد بوده و امکان انتقال سریع نوزاد را به بخش مراقبت‌های نوزادان فراهم می‌کند. تاخیر در کلامپ کردن بند ناف اجازه می‌دهد تا جریان خون بین جفت، بند ناف و نوزاد ادامه داشته باشد، و ممکن است به انتقال کمک کند. نگه داشتن کودک در کنار مادر، مراقبت از نوزاد را با بند ناف سالم امکان‌پذیر می‌سازد و این، به همراه تاخیر در کلامپ کردن بند ناف، ممکن است پیامدها را بهبود ببخشد. دوشیدن بند ناف (umbilical cord milking UCM) برای افزایش ترانسفیوژن جفت زمانی پیشنهاد می‌شود که مراقبت فوری برای نوزاد پره‌ترم مورد نیاز است. این مرور کاکرین یک بهروزرسانی بیشتر از مروری است که برای اولین بار در سال 2004 منتشر و در سال 2012 بهروزرسانی شد.
ارزیابی اثرات بر نوزادان متولد شده در کمتر از هفته 37 بارداری و مادران آنها: 1) تاخیر در کلامپ کردن بند ناف (DCC) در مقایسه با کلامپ کردن زودهنگام بند ناف (ECC) هر دو با مراقبت فوری نوزادان پس از کلامپ کردن بند ناف؛ 2) DCC با مراقبت فوری نوزادان با بند ناف سالم در مقایسه با ECC با مراقبت فوری از نوزادان پس از کلامپ کردن بند ناف؛ 3) DCC با مراقبت فوری از نوزادان پس از کلامپ کردن بند ناف در مقایسه با UCM؛ 4) UCM در مقایسه با ECC با مراقبت فوری از نوزادان پس از کلامپ کردن بند ناف.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (10 نوامبر 2017)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم. ما جست‌وجوی انجام شده را در نوامبر 2018 بهروزرسانی کردیم و گزارش‌های 9 کارآزمایی جدید را برای ارزیابی در بهروزرسانی بعدی، به بخش در انتظار طبقه‌بندی اضافه کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه تاخیر در کلامپ کردن بند ناف با کلامپ کردن زودهنگام بند ناف (با مراقبت فوری از نوزادان پس از کلامپ کردن بند ناف یا با بند ناف سالم) و UCM برای تولد قبل از هفته 37 بارداری پرداخته بودند. شبه-RCTها خارج شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج و آنها را برای دقت (accuracy) بررسی کردند. اثرات تصادفی در تمام متاآنالیزها استفاده شدند. نویسندگان مرور قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE ارزیابی کردند.
این بهروزرسانی شامل 48 مطالعه، با 5721 نوزاد و مادران آنها، با داده‌های به دست آمده از 40 مطالعه شامل 4884 نوزاد و مادران آنها است. سن نوزادان هنگام تولد بین 24 و 36+6 هفته بارداری بود و زایمان‌های چند قلویی وارد این مرور شدند. داده‌ها بیشتر از کشورهایی با درآمد بالا به دست هستند. تاخیر در کلامپ کردن بین 30 تا 180 ثانیه متغیر بود، در بسیاری از مطالعات این تاخیر بین 30 تا 60 ثانیه بود. کلامپ کردن زودهنگام کمتر از 30 ثانیه و اغلب فوری بود. UCM اغلب قبل از کلامپ کردن بند ناف بود اما در برخی موارد پس از کلامپ کردن بند ناف دوشیده شد. ما تجزیهوتحلیل زیرگروه را بر اساس سن بارداری و نوع مداخله انجام دادیم و تجزیهوتحلیل حساسيت بر اساس خطر پایین سوگیری انتخاب و سوگیری ریزش (attrition bias) انجام شد.
تمام مطالعات دارای خطر بالای سوگیری عملکرد بوده و بسیاری از جنبه‌های دیگر خطر سوگیری نامشخص بودند. قطعیت شواهد با استفاده از GRADE، عمدتا به دلیل عدم دقت و خطر نامشخص سوگیری، اغلب پایین بود.
تاخیر در کلامپ کردن بند ناف (DCC) در مقابل کلامپ کردن زودهنگام بند ناف (ECC) هر دو با مراقبت فوری از نوزادان پس از کلامپ کردن بند ناف (25 مطالعه، 3100 نوزاد و مادران آنها)
DCC احتمالا تعداد نوزادانی را که قبل از ترخیص می‌میرند، در مقایسه با ECC، کاهش می‌دهد (متوسط خطر نسبی (aRR): 0.73؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.54 تا 0.98؛ 20 مطالعه، 2680 نوزاد (قطعیت متوسط)).
هیچ مطالعه‌ای «مرگ یا اختلال تکامل سیستم عصبی» را در سال‌های اولیه گزارش نکرد.
DCC ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت را در تعداد نوزادان با خونریزی شدید داخل بطنی (IVH درجه 3 و 4) ایجاد کند (aRR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.39؛ 10 مطالعه، 2058 نوزاد، قطعیت پایین) اما تعداد نوزادان را با هر درجه IVH کاهش می‌دهد (aRR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.70 تا 0.99؛ 15 مطالعه، 2333 نوزاد، قطعیت بالا).
DCC تاثیر کم یا عدم تاثیر بر بیماری مزمن ریوی (CLD) دارد (aRR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.14؛ 6 مطالعه، 1644 نوزاد، قطعیت بالا).
با توجه به داده‌های ناکافی، ما قادر به نتیجه‌گیری در مورد لوکومالاسی اطراف بطنی (PVL؛ periventricular leukomalacia) (aRR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.26 تا 1.30؛ 4 مطالعه، 1544 نوزاد، قطعیت پایین) یا از دست دادن خون مادر به میزان 500 میلی‌لیتر یا بیشتر (aRR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.07 تا 17.63؛ 2 مطالعه، 180 زن، قطعیت بسیار پایین) نبودیم.
ما ناهمگونی مهمی را در تجزیهوتحلیل زیرگروه یا حساسیت شناسایی نکردیم.
تاخیر در کلامپ کردن بند ناف (DCC) با مراقبت فوری از نوزادان با بند ناف سالم در مقابل کلامپ کردن زودهنگام بند ناف (ECC) (1 مطالعه، 276 نوزاد و مادران آنها)
برای اینکه بتوانیم به یافته‌های خود اطمینان داشته باشیم شواهد کافی وجود ندارد، اما DCC با مراقبت فوری از نوزادان با بند ناف دست نخورده ممکن است تعداد نوزادانی را که قبل از ترخیص می‌میرند، کاهش دهد، اگرچه داده‌ها با افزایش اندک مورتالیتی، در مقایسه با ECC، سازگار هستند (aRR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.20 تا 1.11؛ 1 مطالعه، 270 نوزاد، قطعیت پایین). DCC همچنین ممکن است تعداد نوزادانی را که می‌میرند یا دچار اختلال تکامل سیستم عصبی در سال‌های اولیه می‌شوند، کاهش دهد (aRR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.39 تا 0.96؛ 1 مطالعه، 218 نوزاد، قطعیت پایین). ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت در موارد زیر وجود داشته باشد: IVH شدید؛ IVH با هر درجه‌ای؛ PVL؛ CLD؛ از دست دادن خون مادر≥ 500 میلی‌لیتر؛ که قطعیت آنها به دلیل عدم دقت جدی، پایین ارزیابی شد.
کلامپ کردن بند ناف با تاخیر (DCC) به همراه مراقبت فوری از نوزادان پس از کلامپ کردن بند ناف در مقابل دوشیدن بند ناف (UCM) (سه مطالعه، 322 نوزاد و مادران آنها) و UCM در مقابل کلامپ کردن زودهنگام بند ناف (ECC) (11 مطالعه، 1183 نوزاد و مادران آنها)
برای نتیجه‌گیری قابل اعتماد در مورد اثرات مقایسه‌ای UCM در مقایسه با کلامپ کردن با تاخیر یا زودهنگام داده‌های کافی وجود ندارد (عمدتا با قطعیت پایین یا بسیار پایین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.