درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی در مدیریت بالینی گلومرولواسکلروز سگمنتال کانونی در بزرگسالان

موضوع چیست؟

سندرم نفروتیک، وضعیتی است که در آن، کلیه‌ها پروتئین را از خون به داخل ادرار نشت می‌کنند. گلومرولواسکلروز سگمنتال کانونی (focal segmental glomerulosclerosis; FSGS) تعریف شده در بیوپسی کلیه، یک علت غیر-شایع بیماری سندرم نفروتیک است، اما در حدود نیمی از موارد به سمت نارسایی کلیه پیشرفت می‌کند. این وضعیت را می‌توان به سه گروه تقسیم کرد - FSGS اولیه (که تصور می‌شود به دلیل یک عامل در گردش خون است که به کلیه‌ها آسیب می‌رساند)، ژنتیکی (ثانویه به جهش در یک یا چند ژن)، و ثانویه به علل دیگر، از جمله عفونت‌های خاص. هدف از درمان، کاهش مقدار پروتئین در ادرار به‌طور کامل یا نسبی برای افزایش زمان پیش از ایجاد نارسایی کلیه است.

ما چه کاری را انجام دادیم؟

همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را بررسی کردیم که درمان را با پردنیزون یا سایر عوامل موثر بر سیستم ایمنی مانند سیکلوسپورین و مایکوفنولات موفتیل و دیگر عوامل را با یا بدون استروئید-درمانی مقایسه کردند.

ما به چه نتایجی رسیدیم؟

ما 15 مطالعه را با 553 شرکت‌کننده یافتیم. در پنج مطالعه سیکلوسپورین با درمان‌های مختلف مقایسه شد. ترکیب چهار مطالعه (231 شرکت‌کننده) نشان داد که سیکلوسپورین نسبت به سایر درمان‌ها در دستیابی به بهبودی کامل سندرم نفروتیک موثرتر است. این مطالعات حجم نمونه بسیار کوچکی داشته و برای تعیین اینکه سیکلوسپورین خطر نارسایی کلیه را کاهش می‌دهد یا خیر، دوره کوتاهی داشتند. نه مطالعه کوچک داروهای مختلفی را بررسی کردند که سیستم ایمنی بدن را سرکوب می‌کنند. هیچ یک از این درمان‌ها مقدار پروتئین را در ادرار کم نکردند.

نتیجه‌گیری‌ها

اطلاعات محدودی را پیدا کردیم مبنی بر اینکه سیکلوسپورین ممکن است مقدار پروتئین را در ادرار در برخی از افراد مبتلا به FSGS کاهش دهد، اما داده‌ها نامطمئن هستند زیرا در این مطالعات شرکت‌کنندگان بسیار کمی حضور داشتند. برای پیشگیری از بروز نارسایی کلیه، به عوامل جدیدی برای درمان FSGS با سندرم نفروتیک نیاز داریم.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

هیچ RCTای شناسایی نشد که کورتیکواستروئیدها را ارزیابی کرده باشد، اگرچه دستورالعمل‌های KDIGO تجویز کورتیکواستروئیدها را به عنوان اولین درمان برای بزرگسالان مبتلا به FSGS توصیه می‌کنند. مطالعات شناسایی شده شرکت‌کنندگان مبتلا به FSGS مقاوم به استروئید را ارزیابی کردند. درمان با سیکلوسپورین به مدت حداقل شش ماه در مقایسه با سایر درمان‌ها احتمال بیشتری برای دستیابی به بهبودی کامل پروتئینوری داشت، اما به دلیل تعداد اندک مطالعات و شرکت‌کنندگان، عدم-دقت قابل‌توجهی وجود داشت. در مطالعات آتی از مداخلات موجود یا جدید، محققین باید به وضوح جمعیت‌های وارد شده را در مطالعه برای ارائه توصیه‌های مناسب برای بیماران مبتلا به FSGS اولیه، ژنتیکی یا ثانویه تعریف کنند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

گلومرولواسکلروز سگمنتال کانونی (focal segmental glomerulosclerosis; FSGS) را می‌توان به علل اولیه، ژنتیکی یا ثانویه تقسیم کرد. بیماری اولیه منجر به بروز سندرم نفروتیک می‌شود در حالی که اشکال ژنتیکی و ثانویه ممکن است با پروتئینوری بدون علامت یا با سندرم نفروتیک همراه باشند. به‌طور کلی فقط حدود 20% از بیماران مبتلا به FSGS با درمان، به بهبودی نسبی یا کامل سندرم نفروتیک دست می‌یابند. FSGS در حدود نیمی از موارد به سمت نارسایی کلیه پیشرفت می‌کند. این یک به‌روزرسانی از مروری است که نخستین‌بار در سال 2008 منتشر شد.

اهداف: 

ارزیابی مزایا و مضرات رژیم‌های درمانی سرکوب کننده و غیر-سرکوب کننده سیستم ایمنی در بزرگسالان مبتلا به FSGS.

روش‌های جست‌وجو: 

مطالعات پایگاه ثبت گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا تاریخ 21 جون 2021 از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از اصطلاحات مرتبط با این مرور جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE، و EMBASE، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را از مداخلات برای درمان بزرگسالان مبتلا به FSGS وارد کردیم. مطالعاتی ارزیابی شدند که به مقایسه انواع، مسیرها، فراوانی‌ها، و طول دوره‌های مختلف درمان با عوامل سرکوب کننده و غیر-سرکوب کننده سیستم ایمنی پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

حداقل دو نویسنده به‌طور مستقل از هم کیفیت مطالعه را بررسی کرده و استخراج داده‌ها را انجام دادند. تجزیه‌وتحلیل‌های آماری با استفاده از مدل اثرات-تصادفی انجام شده و نتایج در قالب خطر نسبی (RR) برای پیامدهای دو-حالتی، یا تفاوت میانگین (MD) برای پیامدهای پیوسته با 95% فاصله اطمینان (CI) بیان شدند. قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.

نتایج اصلی: 

پانزده مطالعه (560 شرکت‌کننده) وارد شدند. هیچ مطالعه‌ای شناسایی نشد که به‌طور خاص کورتیکواستروئیدها را در مقایسه با دارونما (placebo) یا درمان حمایتی ارزیابی کرده باشد. مطالعات، شرکت‌کنندگان مبتلا به FSGS مقاوم به استروئید را ارزیابی کردند. پنج مطالعه (240 شرکت‌کننده) به مقایسه سیکلوسپورین با یا بدون پردنیزون با مقایسه‌کننده‌های مختلف (بدون درمان خاص، پردنیزون، متیل‌پردنیزولون، مایکوفنولات موفتیل (mycophenolate mofetil; MMF)، دگزامتازون) پرداختند. سه مطالعه کوچک آنتی‌بادی‌های مونوکلونال (ادالیموماب، فرزولیموماب) را با دیگر داروها یا دارونما مقایسه کردند. شش مطالعه کوچک تکی ریتوکسیماب را با تاکرولیموس، سیکلوسپورین به علاوه والزارتان را با سیکلوسپورین به‌تنهایی، MMF را با پردنیزون، کلرامبوسیل به همراه متیل‌پردنیزولون و پردنیزون را با عدم درمان خاص، رژیم‌های مختلف دگزامتازون و CCX140-B (آنتاگونیست گیرنده C2CR کموکین (chemokine)) را با دارونما مقایسه کردند. مطالعه نهایی (109 شرکت‌کننده) اسپارسنتان، یک مهارکننده دوگانه گیرنده اندوتلین نوع A و گیرنده آنژیوتانسین II نوع 1 را با ایربسارتان مقایسه کرد. در ارزیابی خطر سوگیری (bias)، هفت و پنج مطالعه به‌ ترتیب در معرض خطر پائین سوگیری برای تولید توالی و پنهان‌سازی تخصیص قرار داشتند. چهار مطالعه با خطر پائین سوگیری عملکرد و 14 مطالعه با خطر پائین سوگیری تشخیص همراه بودند. سیزده، شش و پنج مطالعه به ترتیب در معرض خطر پائین سوگیری ریزش نمونه (attrition bias)، سوگیری گزارش‌دهی و دیگر موارد سوگیری قرار داشتند.

از پنج مطالعه‌ای که سیکلوسپورین را ارزیابی کردند، چهار مورد در متاآنالیزها (231 شرکت‌کننده) گنجانده شدند. سیکلوسپورین با یا بدون پردنیزون در مقایسه با مقایسه‌کننده‌های مختلف ممکن است احتمال بهبودی کامل (RR: 2.31؛ 95% CI؛ 1.13 تا 4.73؛ I² = 1%؛ شواهد با قطعیت پائین) و بهبودی کامل یا نسبی (RR: 1.64؛ 95% CI؛ 1.10 تا 2.44؛ I² = 19%) را افزایش دهد، اما نه بهبودی نسبی را (RR: 1.36؛ 95% CI؛ 0.78 تا 2.39، I² = 22%). در مطالعات تکی، سیکلوسپورین با پردنیزون در مقابل پردنیزون ممکن است احتمال بهبودی نسبی (49 شرکت‌کننده: RR: 7.96؛ 95% CI؛ 1.09 تا 58.15) یا بهبودی کامل یا نسبی (49 شرکت‌کننده: RR: 8.85؛ 95% CI؛ 1.22 تا 63.92) را افزایش دهد اما نه بهبودی کامل را. مقایسه‌های فردی باقی‌مانده ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در احتمال بهبودی کامل، بهبودی نسبی یا بهبودی کامل یا نسبی در مقایسه با عدم-درمان، متیل‌پردنیزولون، MMF، یا دگزامتازون نشان دهند. داده‌های مطالعه انفرادی و داده‌های ترکیبی نشان دادند که سیکلوسپورین ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در پیامدهای بیماری مزمن کلیوی یا نارسایی کلیوی ایجاد کنند. مشخص نیست که سیکلوسپورین در مقایسه با این مقایسه‌کننده‌ها در آنالیزهای فردی یا ترکیبی تفاوتی را در پیامدهای فشار خون یا عفونت ایجاد می‌کند یا خیر.

MMF در مقایسه با پردنیزون ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در احتمال بهبودی کامل (33 شرکت‌کننده: RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.88؛ شواهد با قطعیت پائین)، بهبودی نسبی، بهبودی کامل یا نسبی، نرخ فیلتراسیون گلومرولی، یا عفونت، بر جای بگذارد. مشخص نیست که دیگر مداخلات تفاوتی را در پیامدها ایجاد می‌کنند یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است. مشخص نیست که اسپارسنتان پروتئینوری را به میزان بیشتری نسبت به ایربسارتان کاهش می‌دهد یا خیر.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری