پیشینه
این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که برای نخستین‌بار در سال 2002 منتشر و پیش از این در سال 2011 به‌روز شد.
عقیم‌سازی لوله‌ای با ممانعت از عبور تخمک‌های بارور نشده زنان از میان لوله‌های فالوپ برای بارور شدن توسط اسپرم، از بارداری پیشگیری می‌کند. روش‌های بستن این لوله‌ها شامل بریدن و بستن آنها (سالپنژکتومی پارشیال (partial salpingectomy))، مسدود کردن آنها به روش‌های مکانیکی با استفاده از گیره یا حلقه‌ها، یا اعمال جریان الکتریکی (الکتروکوآگولاسیون (electrocoagulation)) برای تخریب و انسداد آنها، و بستن آنها با به‌کارگیری اینسرت‌های شیمیایی یا لوله‌ای (جاگذاری از طریق دهانه رحم) است که باعث زخم شدن لوله‌ها می‌شوند.
روش‌های انجام مطالعه
به‌عنوان پژوهشگران کاکرین، خواستیم روش‌های مختلف عقیم‌سازی لوله‌ای را از لحاظ موارد زیر مقایسه کنیم:
- میزان احساس ناخوشی کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت در زنان، از جمله احساس درد (موربیدیتی شدید و خفیف)؛
- نرخ شکست (بارداری)؛
- خطاها و مشکلات تکنیکی حین پروسیجر عقیم‌سازی؛ و
- رضایت زنان و جراحان.
متون علمی پزشکی را تا 23 جولای 2015، برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به مقایسه هر یک از روش‌های بستن لوله‌های فالوپ جست‌وجو کردیم؛ RCTها قابل اطمینان‌ترین نتایج را فراهم می‌کنند.
یافته‌ها
تعداد 19 RCT را شامل 13,209 زن در سنین باروری در این مرور گنجاندیم. کارآزمایی‌ها این موارد را مقایسه کردند:
- حلقه‌ها در برابر گیره‌های لوله (شش RCT؛ 4232 زن)؛
- سالپنژکتومی پارشیال در برابر الکتروکوآگولاسیون (سه RCT؛ 2019 زن)؛
- حلقه‌های لوله در برابر الکتروکوآگولاسیون (دو RCT؛ 599 زن)؛
- سالپنژکتومی پارشیال در برابر گیره‌ها (چهار RCT؛ 3827 زن)؛
- گیره‌ها در برابر الکتروکوآگولاسیون (دو RCT؛ 206 زن)؛ و
- دو نوع گیره، یعنی گیره‌های Hulka در برابر Filshie (دو RCT؛ 2326 زن).
هیچ RCTای را نیافتیم که عقیم‌سازی به‌وسیله اینسرت‌های شیمیایی یا لوله‌ای را مقایسه کرده باشد، بنابراین همه مطالعات وارد شده مشمول جراحی‌های شکمی بودند.
هیچ موردی از مرگ‌ومیر با هیچ یک از روش‌ها گزارش نشده و موربیدیتی شدید و خفیف نادر بودند. نرخ بارداری یک سال پس از جراحی، کمتر از 5/1000 پروسیجر بود. نرخ عوارض (مشکلات پس از جراحی/موربیدیتی خفیف) برای تمام روش‌های مقایسه شده، بسیار پائین بود. بروز عوارض خفیف از جمله درد، و مشکلات تکنیکی با استفاده از حلقه‌ها شایع‌تر از گیره‌ها بودند. موربیدیتی عمده و درد پس از جراحی با سالپنژکتومی پارشیال نسبت به الکتروکوآگولاسیون شایع‌تر بود. درد پس از جراحی در زنان عقیم‌شده توسط حلقه‌های لوله دو برابر بیش از کسانی بود که به‌وسیله الکتروکوآگولاسیون عقیم شدند. خطاهای تکنیکی در گیره‌ها، شایع‌تر از روش‌های بریدن و بستن بوده، اما زمان جراحی با گیره‌ها کوتاه‌تر بود.
شواهد اندکی را درباره میزان رضایت زنان یا رضایت جراح یافتیم.
نتیجه‌گیری‌ها
عقیم‌سازی لوله‌ای به وسیله بریدن و بستن لوله‌ها، یا استفاده از جریان الکتریکی، گیره‌ها یا حلقه‌ها، روش موثری همراه با مشکلات اندک برای پیشگیری از بارداری است. انتخاب روش بستگی به تجربه جراح، دسترسی به تجهیزات، شرایط و هزینه خواهد داشت. نیاز به انجام پژوهش‌های بیشتری پیرامون روش‌های عقیم‌سازی لوله‌ای که مستلزم جراحی شکمی نباشند، وجود دارد.
عقیم‌سازی لوله‌ای به وسیله سالپنژکتومی پارشیال، الکتروکوآگولاسیون یا به‌کارگیری گیره‌ها یا حلقه‌ها، روشی بی‌خطر و موثر برای پیشگیری از بارداری هستند. نرخ شکست طی 12 ماه پس از عقیم‌سازی و موربیدیتی شدید، پیامدهای نادری در هر یک از این روش‌ها بودند. به نظر می‌رسد که وقوع عوارض خفیف و خطاهای تکنیکی در حلقه‌ها شایع‌تر از گیره‌ها باشند. ممکن است الکتروکوآگولاسیون با درد پس از جراحی کمتری نسبت به روش‌های پامروی اصلاح‌شده یا حلقه لوله همراه باشد. پژوهش‌های آتی باید شامل RCTها (برای اثربخشی) و مطالعات مشاهده‌ای کنترل شده (برای عوارض جانبی) درباره عقیم‌سازی با روش‌های کم‌تهاجمی، یعنی اینسرت‌های لوله و کیناکرین باشند.
این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که برای نخستین‌بار در سال 2002 منتشر شد. عقیم‌سازی (sterilisation) زنان، رایج‌ترین شیوه پیشگیری از بارداری در سراسر جهان است. روش‌های متعددی برای بستن لوله‌های فالوپ وجود دارد، از جمله برش و گره زدن لوله‌ها، آسیب رساندن به لوله‌ها با استفاده از جریان الکتریکی، استفاده از گیره‌ها یا حلقه‌های سیلیکونی لاستیکی، و مسدود کردن لوله‌ها با قرار دادن مواد شیمیایی یا به صورت مکانیکی.
مقایسه تفاوت روش‌های بستن لوله‌ها از لحاظ موربیدیتی شدید و خفیف، نرخ شکست (بارداری‌ها)، خطاها و مشکلات تکنیکی، و میزان رضایت زنان و جراحان.
برای مرور اصیل منتشر شده در سال 2002، به جست‌وجو در MEDLINE و پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) پرداختیم. برای نسخه به‌روز شده در سال 2015، پایگاه‌های POPLINE؛ LILACS؛ PubMed و CENTRAL را در 23 جولای 2015 جست‌وجو کردیم. از ویژگی مقالات مرتبط PubMed استفاده کرده و فهرست منابع کارآزمایی‌های تازه شناسایی‌شده را جست‌وجو کردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به مقایسه تکنیک‌های مختلف عقیم‌سازی لوله‌ای، صرف‌نظر از مسیر دسترسی به لوله‌های فالوپ یا روش آناستزی.
برای مرور اصیل، دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کرده، داده‌ها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. برای این نسخه به‌روز شده، استخراج داده‌ها به وسیله یک نویسنده (TL) انجام شده و توسط نویسنده دیگر (RK) بررسی شد. بر اساس نوع مقایسه ارزیابی شده، کارآزمایی‌ها را گروه‌بندی کردیم. نتایج در قالب نسبت‌های شانس (OR) یا تفاوت‌های میانگین (MD) و با استفاده از روش‌های اثر ثابت (fixed-effect) گزارش شدند. در صورت وجود ناهمگونی بالا، در هر مورد از روش‌های اثرات تصادفی (random-effect) بهره بردیم.
تعداد 19 RCT را شامل 13,209 زن انتخاب کردیم. اغلب مطالعات پیرامون عقیم‌سازی پس از فاصله‌ای از زمان زایمان (interval sterilisation) بودند؛ سه RCT شامل 1632 زن، عقیم‌سازی پس از زایمان را بررسی کردند. مقایسه‌ها عبارت بودند از حلقه‌ها در برابر گیره‌های لوله (شش RCT؛ 4232 زن)، سالپنژکتومی پارشیال (partial salpingectomy) در برابر الکتروکوآگولاسیون (electrocoagulation) (سه RCT؛ 2019 زن)؛ حلقه‌های لوله در برابر الکتروکوآگولاسیون (دو RCT؛ 599 زن)؛ سالپنژکتومی پارشیال در برابر گیره‌ها (چهار RCT؛ 3627 زن)؛ گیره‌ها در برابر الکتروکوآگولاسیون (دو RCT؛ 206 زن)؛ و گیره‌های Hulka در برابر Filshie (دو RCT؛ 2326 زن). RCTهای انجام شده برای مقایسه گیره‌ها در برابر الکتروکوآگولاسیون، داده‌های مرتبط با این مرور را ارائه نکردند.
یک سال پس از عقیم‌سازی، نرخ شکست برای همه روش‌ها، پائین (کمتر از 5/1000) بود. وقوع مرگ‌ومیر با هیچ یک از روش‌ها گزارش نشد و موربیدیتی شدید مرتبط با روش بستن لوله‌ها نادر بود.
موربیدیتی خفیف (Peto OR: 2.15؛ 95% CI؛ 1.22 تا 3.78؛ 842 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت بالا )، هم‌چنین خطاهای تکنیکی (Peto OR: 3.93؛ 95% CI؛ 2.43 تا 6.35؛ 3476 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت بالا ) در حلقه لوله بیش از گیره لوله بود.
در روش پامروی (Pomeroy) اصلاح‌شده نسبت به الکتروکوآگولاسیون، موربیدیتی شدید (Peto OR: 2.87؛ 95% CI؛ 1.13 تا 7.25؛ 1905 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین ) و درد پس از جراحی (Peto OR: 3.85؛ 95% CI؛ 2.91 تا 5.10؛ 1905 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط ) به میزان چشمگیری بیشتر بود.
در مقایسه حلقه‌های لوله با الکتروکوآگولاسیون، درد پس از جراحی به‌طور قابل‌توجهی با حلقه‌های لوله بیشتر گزارش شد (OR: 3.40؛ 95% CI؛ 1.17 تا 9.84؛ 596 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ I² = 87%؛ شواهد با کیفیت پائین ).
هنگامی که سالپنژکتومی پارشیال با استفاده از گیره‌ها مقایسه شد، موربیدیتی شدیدی در هیچ‌کدام از گروه‌ها رخ نداد (2198 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه). فراوانی موربیدیتی خفیف اندک بوده و به طرز معناداری میان گروه‌ها متفاوت نبود (Peto OR: 7.39؛ 95% CI؛ 0.46 تا 119.01؛ 193 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛
شواهد با کیفیت پائین
). اگرچه خطای تکنیکی با گیره‌ها بیشتر رخ داد (Peto OR: 0.18؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.40؛ 2198 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛
شواهد با کیفیت متوسط)؛
طول دوره جراحی در گیره‌ها نسبت به سالپنژکتومی پارشیال کمتر بود (MD؛ 4.26 دقیقه؛ 95% CI؛ 3.65 تا 4.86؛ 2223 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ I² = 0%؛
شواهد با کیفیت بالا
).
شواهد اندکی را درباره میزان رضایت زنان یا رضایت جراح یافتیم. هیچ RCTای، میکرواینسرت‌های لوله‌ای (عقیم‌سازی هیستروسکوپیک) یا اینسرت‌های شیمیایی (کیناکرین (quinacrine)) را با روش دیگری مقایسه نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.