موضوع چیست؟
سرطان دهانه رحم چهارمین سرطان شایع میان زنان در سراسر جهان است. در حال حاضر، از زنان خواسته می‌شود تا در غربالگری دهانه رحم (که تحت عنوان «اسمیر» یا «تست پاپ (Pap test)» شناخته می‌شود) برای تشخیص وجود HPV پُر-خطر و/یا سلول‌های غیر-طبیعی یا پیش-سرطانی شرکت کنند. میزان شرکت زنان در برنامه‌های غربالگری دهانه رحم در سطح جهانی اندک است. برنامه غربالگری دهانه رحم بریتانیا (UK's Cervical Screening Programme) نشان داده که غربالگری می‌تواند میزان مورتالیتی را از طریق تشخیص زودهنگام و درمان تغییرات پیش-سرطانی پیش از ایجاد سرطان، کاهش دهد. با این حال، از لحاظ در دسترس بودن و پذیرش غربالگری میان کشورها و درون کشورها تفاوت‌هایی وجود دارد. هم‌چنین بر اساس گروه‌های قومیتی، سن، تحصیلات و وضعیت اجتماعی‌اقتصادی تفاوت‌هایی وجود دارد و این موضوع باید هنگام توسعه مداخلات برای افزایش میزان مشارکت افراد در نظر گرفته شود.
هدف مطالعه مروری
هدف از این مرور، پرداختن به روش‌های مورد استفاده برای تشویق زنان به انجام غربالگری دهانه رحم بود. این روش‌ها شامل دعوت‌نامه‌ها، یادآورها، آموزش، کادر-بندی پیام، مشاوره، ارزیابی عوامل خطر، پروسیجرها و مداخلات اقتصادی بودند.
یافته‌های اصلی چه هستند؟
هفتاد کارآزمایی در این مرور گنجانده شدند که از این میان، 69 کارآزمایی (257,899 زن) وارد متاآنالیز شدند. دعوت‌نامه‌ها، و تا حدی کمتر، مطالب آموزشی احتمالا میزان مشارکت زنان را در برنامه‌های غربالگری دهانه رحم افزایش می‌دهند (شواهد با قطعیت متوسط). انجام تست HPV توسط خود فرد، به عنوان جایگزینی برای پاپ اسمیر، ممکن است پوشش غربالگری را افزایش دهد. با این حال، انجام تست توسط خود فرد در این مرور پوشش داده نشد و در مرور بعدی مورد بررسی قرار خواهد گرفت. کارکنان غیر-حرفه‌ای بخش سلامت که برای ترویج غربالگری در گروه‌های اقلیت قومی فعالیت می‌کنند، ممکن است میزان مشارکت زنان را در برنامه‌های غربالگری افزایش دهند (شواهد با قطعیت پائین).
اتخاذ نتیجه‌گیری‌های معنادار برای سایر مداخلاتی که کمتر گزارش شده‌اند، مانند ارائه مشاوره، ارزیابی عوامل خطر، دسترسی به پرستار ارتقای سلامت، کتاب کمیک عکس‌دار، غربالگری فعالانه و شدید افراد و کادر-بندی پیام، به دلیل داده‌های پراکنده و شواهد با قطعیت پائین، دشوار بود. با این حال، دسترسی به یک پرستار ارتقای سلامت و تلاش برای انجام غربالگری فعالانه و شدید افراد ممکن است شرکت زنان را در برنامه‌های غربالگری افزایش دهند.
قطعیت شواهد
بیشتر شواهد از قطعیت (کیفیت) پائین تا متوسطی برخوردار بودند و انجام پژوهش بیشتر ممکن است این یافته‌ها را تغییر دهد. برای اکثر کارآزمایی‌ها، خطر سوگیری (bias) نامشخص بود، و این امر اظهار-نظرهای محکم را درباره نتایج آنها دشوار می‌کرد.
نتیجه‌گیری‌ها چه هستند؟
دعوت‌نامه‌ها احتمالا میزان مشارکت را در برنامه‌های غربالگری دهانه رحم افزایش می‌دهند، استفاده از مشارکت کارکنان غیر-حرفه‌ای بخش سلامت میان جمعیت‌های اقلیت قومی نیز ممکن است همین تاثیر را داشته باشد. مداخلات آموزشی نیز ممکن است میزان انجام غربالگری را افزایش دهند؛ با این حال، مشخص نیست کدام قالب این مداخلات موثرترین است. این یافته‌ها در کشورهای توسعه یافته اعمال می‌شوند و ارتباط آنها با کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط نامشخص است.
شواهدی با قطعیت متوسط برای حمایت از استفاده از دعوت‌نامه برای افزایش میزان مشارکت در برنامه غربالگری دهانه رحم وجود دارد. شواهدی با قطعیت پائین نشان داد که مشارکت کارکنان غیر-حرفه‌ای بخش سلامت میان جمعیت‌های اقلیت قومی ممکن است پوشش غربالگری را افزایش دهد، هم‌چنین از مداخلات آموزشی حمایت شد، اما مشخص نیست که چه قالبی موثرتر است. اکثر مطالعات در کشورهای توسعه-یافته انجام شدند و بنابراین ارتباط یافته‌ها با کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط (LMICs) نامشخص است. به‌طور کلی، شواهدی با قطعیت پائین، استنباط اینکه کدام مداخلات بهترین بوده را دشوار می‌کند، به استثنای مداخلات دعوتی، که به نظر می‌رسد شواهد قابل-اعتمادتری درباره آنها وجود دارد.
این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که در شماره 5، سال 2011 منتشر شد.
در سراسر جهان، سرطان دهانه رحم چهارمین سرطان شایع میان زنان است. عفونت پُر-خطر ویروس پاپیلومای انسانی (human papillomavirus; HPV) در 99.7% موارد عامل ایجاد این بیماری است. سایر عوامل خطر عبارتند از سیگار کشیدن، داشتن چندین شریک جنسی، وجود سایر بیماری‌های مقاربتی و سرکوب سیستم ایمنی. استراتژی‌های پیشگیری اولیه برای سرطان دهانه رحم بر کاهش عفونت HPV از طریق واکسیناسیون متمرکز است و داده‌ها نشان می‌دهند که این کار پتانسیل آن را دارد تا بتواند از بروز نزدیک به 90% موارد در افرادی که قبل از مواجهه با HPV واکسینه شده‌اند، پیشگیری کند. با این حال، همه کشورها نمی‌توانند برنامه‌های واکسیناسیون را اجرا کنند، و این نگران کننده است که پذیرش آن در بسیاری از کشورها بسیار ضعیف بوده است. پیشگیری ثانویه، از طریق برنامه‌های غربالگری، برای کاهش بروز سرطان دهانه رحم، به ویژه در زنان واکسینه نشده یا زنانی که در اواخر دوره نوجوانی واکسینه شده‌اند، حیاتی خواهد بود. این کار، شامل غربالگری برای تشخیص سلول‌های پیش-سرطانی، هم‌چنین HPV پُر-خطر است.
در انگلستان، از زمان معرفی برنامه غربالگری دهانه رحم در سال 1988، نرخ مورتالیتی مرتبط با سرطان دهانه رحم کاهش یافته است. با این حال، در سراسر جهان، تنوع زیادی بین کشورها در پوشش و پذیرش غربالگری وجود دارد. در برخی از کشورها، برنامه‌های غربالگری ملی در دسترس هستند، در حالی که در برخی دیگر، غربالگری به صورت موردیابی یا فرصت‌طلبانه (opportunistic) ارائه می‌شود. علاوه بر این، تفاوت‌هایی درون کشورها از نظر پذیرش غربالگری بسته به منشاء قومیتی، سن، تحصیلات و وضعیت اجتماعی‌اقتصادی وجود دارد. بنابراین، درک و گنجاندن این عوامل در برنامه‌های غربالگری می‌تواند انجام آن را افزایش دهد. این عوامل، همراه با انجام واکسیناسیون، می‌توانند منجر به تبدیل شدن سرطان دهانه رحم به یک بیماری نادر شوند.
ارزیابی اثربخشی مداخلاتی که زنان را هدف قرار می‌دهند، برای افزایش میزان مشارکت، از جمله میزان مشارکت آگاهانه، در جهت انجام غربالگری دهانه رحم.
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، شماره 6، سال 2020، بانک‌های اطلاعاتی MEDLINE؛ Embase و LILACS را تا جون 2020 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی، چکیده‌های نشست‌های علمی، فهرست منابع مطالعات وارد شده را جست‌وجو کرده و با متخصصان این زمینه تماس برقرار کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) درباره مداخلات ارائه شده برای افزایش میزان مشارکت/میزان مشارکت آگاهانه در جهت انجام غربالگری دهانه رحم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. در جایی که امکان‌پذیر بود، داده‌ها در یک متاآنالیز با استفاده از متدولوژی استاندارد کاکرین سنتز شدند.
جست‌وجوهای جامع انجام شده در منابع علمی 2597 رکورد را شناسایی کردند؛ از این تعداد، 70 مورد معیارهای ورود ما را داشتند، 69 مورد از این کارآزمایی‌ها (257,899 شرکت‌کننده) وارد یک متاآنالیز شدند. این مطالعات، اثربخشی مداخلات دعوتی و آموزشی، مشارکت کارکنان غیر-متخصص بخش سلامت، ارائه مشاوره، و ارزیابی عوامل خطر را بررسی کردند. وجود ناهمگونی بالینی و آماری بین کارآزمایی‌ها، تجمیع آماری داده‌ها را محدود کرد.
به‌طور کلی، شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد دعوت‌نامه‌ها روشی موثر برای افزایش میزان مشارکت در مداخله در مقایسه با کنترل هستند (خطر نسبی (RR): 1.71؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.49 تا 1.96؛ 141,391 شرکت‌کننده؛ 24 مطالعه). در تجزیه‌وتحلیل‌های بیشتر، شواهدی با قطعیت پائین تا متوسط نشان دادند دعوت‌نامه‌هایی که شخصی شده‌اند، یعنی دعوت فردی، دعوت‌نامه GP (پزشک عمومی) یا نامه با یک قرار ملاقات ثابت، موفق‌تر به نظر می‌رسند. به‌طور خاص، شواهدی با قطعیت بسیار پائین برای حمایت از استفاده از دعوت‌نامه‌های GP در مقایسه با دعوت‌نامه‌های سایر منابع مرجع درون دو RCT وجود دارد، یک RCT به ارزیابی 86 شرکت‌کننده پرداخت (RR: 1.69؛ 95% CI؛ 0.75 تا 3.82) و RCT دیگر که شامل بیش از 4000 شرکت‌کننده بود، مزیت متوسطی را نشان داد (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 1.05 تا 1.21). شواهدی با قطعیت پائین، دعوت‌های فردی (تماس تلفنی، صحبت رو-در-رو یا نامه‌های هدفمند) را در مقایسه با دعوت‌نامه‌های استاندارد ترجیح می‌دهند (RR: 1.32؛ 95% CI؛ 1.11 تا 1.21؛ 27,663 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه). شواهدی با قطعیت متوسط برای حمایت از دعوت به قرار ملاقات حضوری ثابت در مقایسه با نامه‌ای برای دعوت به قرار ملاقات باز وجود داشت (RR: 1.61؛ 95% CI؛ 1.48 تا 1.75؛ 5742 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه).
شواهدی با قطعیت پائین از استفاده از مطالب آموزشی (RR: 1.35؛ 95% CI؛ 1.18 تا 1.54؛ 63,415 شرکت‌کننده؛ 13 مطالعه) و مشارکت کارکنان غیر-حرفه‌ای بخش سلامت (RR: 2.30؛ 95% CI؛ 1.44 تا 3.65؛ 4330 شرکت‌کننده؛ 11 مطالعه) پشتیبانی می‌کند. سایر مداخلات کمتر گزارش شده شامل مشاوره، ارزیابی عوامل خطر، دسترسی به یک پرستار ارتقای سلامت، کتاب کمیک عکس‌دار، غربالگری فعالانه و شدید افراد و کادر-بندی پیام بودند. به دلیل داده‌های اندک و شواهدی با قطعیت پائین، اتخاذ نتیجه‌گیری‌های معنادار از این مداخلات دشوار بود. با این حال، دسترسی به یک پرستار ارتقای سلامت و تلاش برای غربالگری فعالانه و شدید افراد ممکن است میزان مشارکت را در برنامه‌های غربالگری افزایش داده باشد.
یک کارآزمایی یک پیامد اقتصادی را گزارش کرده و 3124 شرکت‌کننده را درون یک برنامه غربالگری ملی تصادفی‌سازی کرد به‌طوری که یک دعوت‌نامه غربالگری استاندارد دریافت کردند، که مستلزم پرداخت هزینه بود، یا دعوت‌نامه‌ای که انجام غربالگری رایگان را پیشنهاد داد. هیچ تفاوتی در میزان مشارکت در مداخله ارائه شده در 90 روز مشاهده نشد (574/1562 مورد در گروه مداخله در برابر 612/1562 مورد در گروه کنترل (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.03).
انجام تست HPV توسط خود فرد به عنوان جایگزینی برای غربالگری معمولی نیز ممکن است در افزایش میزان مشارکت زنان موثر باشد و این موضوع در مرور بعدی پوشش داده خواهد شد. پیامدهای ثانویه، از جمله داده‌های مربوط به هزینه، به‌طور ناقص مستند شدند. اکثر RCTهای خوشه‌ای، خوشه‌بندی را در نظر نگرفتند یا تعداد خوشه‌های کارآزمایی را به منظور برآورد تاثیر طراحی به اندازه کافی گزارش نکردند، بنابراین کارآزمایی‌ها را به صورت انتخابی تنظیم نکردیم. بعید است که گزارش این کارآزمایی‌ها بر نتیجه‌گیری‌های کلی و استحکام پایه نتایج تاثیری داشته باشد. در متاآنالیزهایی که قابل انجام دادن بودند، ناهمگونی آماری قابل توجهی وجود داشت، و این موضوع باید هنگام تفسیر این یافته‌ها در نظر گرفته شود. با توجه به این موضوع و کیفیت پائین تا متوسط شواهد، انجام پژوهش‌های بیشتر ممکن است این یافته‌ها را تغییر دهند. خطر سوگیری در اکثر کارآزمایی‌ها نامشخص بود، و در تعدادی از کارآزمایی‌ها، مشکلاتی در رابطه با روش‌شناسی و گزارش‌دهی ناکافی دیده شد. قطعیت شواهد را به دلیل خطر نامشخص یا بالای سوگیری در رابطه با پنهان‌سازی تخصیص، کورسازی، داده‌های ناقص پیامد و سایر سوگیری‌ها کاهش دادیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.