جراحی سوراخ کلید (لاپاروسکوپی) از طریق شکم برای درمان بی‌اختیاری ادرار در زنان

سوال مطالعه مروری

ما بررسی کردیم که جراحی سوراخ کلیدی (لاپاروسکوپیک کولپوساسپنشن) بهتر از دیگر انواع جراحی برای درمان بی‌اختیاری ادرار (نشت ادرار) در زنان بود یا خیر. ما همچنین روش‌های مختلف لاپاروسکوپیک کولپوساسپنشن را با یکدیگر مقایسه کردیم.

پیشینه

بی‌اختیاری ادرار یک مشکل ناتوان‌کننده شایع در بسیاری از زنان است. حدود یک سوم از زنان در سنین باروری، هنگام تمرینات فیزیکی یا زمانی که سرفه، خنده یا عطسه می‌کنند، دچار نشت ادرار می‌شوند. هنگامی که بی‌اختیاری ادرار بعد از درمان غیر‌جراحی همچنان ادامه داشته باشد، جراحی اغلب توصیه می‌شود. لاپاروسکوپیک کولپوساسپنشن، عملی است که از طریق یک برش کوچک در شکم برای نگهداری و حمایت از بافت‌های اطراف گردن مثانه انجام می‌شود.

این مرور تا چه زمانی به‌روز‌رسانی شده‌ است؟

شواهد تا 22 می 2019 به‌روز است.

ویژگی‌های مطالعه

ما 26 کارآزمایی را با 2271 زن شناسایی کردیم که به مقایسه لاپاروسکوپیک کولپوساسپنشن با دیگر انواع جراحی برای مدیریت بی‌اختیاری ادرار یا مقایسه رویکرد‌های مختلف لاپاروسکوپیک کولپوساسپنشن با هم پرداخته بودند. تمام کارآزمایی‌ها، زنان را به مدت حداقل 18 ماه پس از عمل جراحی پیگیری کردند و برخی از کارآزمایی‌ها حدود پنج سال طول کشیدند. ما قدرت کارآزمایی‌ها را از نظر روش‌ها و تعداد زنان مورد بررسی، برای قضاوت در مورد کیفیت شواهد آنها، مورد ارزیابی قرار دادیم.

نتایج کلیدی

شواهدی با کیفیت بالا به این معنی است که ما مطمئن هستیم لاپاروسکوپیک کولپوساسپنشن با بخیه (جراحی سوراخ کلید با بخیه) به اندازه کولپوساسپنشن باز (جراحی سنتی) برای درمان بی‌اختیاری ادرار در کوتاه‌مدت (تا 18 ماه پس از جراحی) موثر است. با این حال، ما مطمئن نیستیم که خطرات عوارض جراحی در طول و پس از جراحی با لاپاروسکوپیک کولپوساسپنشن کمتر است یا با کولپوساسپنشن باز.

پروسیجرهایی که از میدیورترال اسلینگ (midurethral sling) (زنجیره‌ای از hammock که از گردن مثانه پشتیبانی می‌کند) استفاده می‌کنند، ممکن است به اندازه لاپاروسکوپیک کولپوساسپنشن در درمان بی‌اختیاری ادرار در کوتاه‌مدت موثر باشند و از عوارض جراحی جلوگیری می‌کنند. زنان ممکن است کمتر نیاز به تکرار عمل جراحی با «اسلینگ» در مقایسه با لاپاروسکوپیک کولپوساسپنشن پیدا کنند. ما در مورد این نتایج مطمئن نیستیم، چرا که کیفیت شواهد پایین بود.

لاپاروسکوپیک کولپوساسپنشن با دو بخیه، ممکن است برای درمان بی‌اختیاری ادرار در کوتاه‌مدت، و برای کاهش خطر ابتلا به اختلال عملکرد در ادرار کردن و نیاز به عمل جراحی بیشتر، از یک بخیه بهتر باشد، اما ممکن است تفاوت کمی بین لاپاروسکوپیک کولپوساسپنشن با دو بخیه یا یک بخیه از نظر عوارض جراحی وجود داشته باشد. همچنین ما در مورد این نتایج مطمئن نیستیم، چرا که کیفیت شواهد پایین بود.

ما مطمئن نیستیم که لاپاراسکوپیک کولپوساسپنشن با مش (mesh) و قلاب (staples) بهتر از کولپوساسپنشن باز یا لاپاروسکوپیک کولپوساسپنشن با بخیه برای درمان بی‌اختیاری ادرار است. ما همچنین مطمئن نیستیم زنانی که لاپاروسکوپیک کولپوساسپنشن با مش و قلاب داشته‌اند، نیاز کمتری به تکرار کمتر عمل جراحی دارند یا آنها که با بخیه داشته‌اند. ما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم چون کیفیت شواهد بسیار پایین بود.

شواهدی که ما در رابطه با تاثیر لاپاروسکوپیک کولپوساسپنشن بر کیفیت زندگی پیدا کردیم، بی‌نتیجه و غیرقاطع بود و نمی‌توان آن را تعمیم داد.

کیفیت شواهد

در کل، کیفیت شواهد پایین بود. این به این معنی است که ما نمی‌توانیم در مورد اثر‌بخشی کلی لاپاروسکوپیک کولپوساسپنشن در مقایسه با سایر درمان‌های بی‌اختیاری ادرار، به دلیل تعداد کم زنان شرکت‌کننده در کارآزمایی‌ها، خطر سوگیری (bias) و تفاوت‌ها بین کارآزمایی‌ها در نتایج آماری، مطمئن باشیم.

نتیجه‌گیری نویسندگان: 

داده‌ها نشان می‌دهند که از نظر درمان‌های سابجکتیو بی‌اختیاری طی 18 ماه، احتمالا تفاوت کمی بین لاپاروسکوپیک کولپوساسپنشن و کولپوساسپنشن باز یا بین لاپاروسکوپیک کولپوساسپنشن و پروسیجرهای میدیورترال اسلینگ وجود دارد. بسیاری از شواهد کیفیت پایین دارند، به این معنی که درجه قابل توجهی از عدم قطعیت در مورد لاپاروسکوپیک کولپوساسپنشن باقی می‌ماند. کارآزمایی‌های آینده باید تعداد کافی را دربرگیرند، پیگیری طولانی‌مدت انجام دهند و پیامدهای بالینی مهم را اندازه‌گیری کنند.

یک تفسیر اقتصادی مختصر، سه مطالعه را مشخص کرد. ما ارزیابی کیفیت برای آنها نداریم و آنها باید در حضور یافته‌ها در مورد اثربخشی بالینی، تفسیر شوند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

لاپاروسکوپیک کولپوساسپنشن یکی از نخستین جراحی‌ها با حداقل دسترسی برای درمان بی‌اختیاری استرسی ادرار در زنان بود، با مزایای فرضی شده‌ای مثل بستری کوتاه‌مدت در بیمارستان و بازگشت سریع‌تر به فعالیت‌های عادی.

این مرور کاکرین آخرین بار در 2010 به‌روز شد.

اهداف: 

بررسی تاثیرات لاپاروسکوپیک کولپوساسپنشن (colposuspension) در درمان بی‌اختياری ادرار در زنان؛ و خلاصه کردن یافته‌های اصلی ارزیابی‌های اقتصادی مرتبط با این مداخلات.

راهبرد جست‌وجو: 

ما در پایگاه ثبت اختصاصی کارآزمایی‌های گروه بی‌اختیاری در کاکرین جست‌وجو کردیم (22 می 2019) که شامل مطالعات شناسایی شده از CENTRAL؛ MEDLINE؛ MEDLINE In-Process؛ MEDLINE Epub Ahead of Print؛ CINAHL؛ ClinicalTrials.gov؛ WHO ICTRP و جست‌وجوی دستی در مجلات و مجموعه مقالات کنفرانس بودند.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده از زنان مبتلا به بی‌اختیاری ادرار که شامل جراحی لاپاروسکوپیک در حداقل یک بازوی درمانی بودند.

جمع‌آوری داده و تجزیه و تحلیل: 

ما به‌طور مستقل از هم، داده‌ها را از کارآزمایی‌های واجد شرایط استخراج کردیم، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده و GRAD را اجرا کردیم.

نتایج اصلی: 

ما 26 کارآزمایی را که شامل 2271 زن بودند، به مرور وارد کردیم.

سیزده کارآزمایی (1304 زنان) لاپاروسکوپیک کولپوساسپنشن را با کولپوساسپنشن باز و نه کارآزمایی (412 زن) آن را با پروسیجر‌های میدیورترال اسلینگ (midurethral sling) مقایسه کردند. یک کارآزمایی (161 زن) لاپاروسکوپیک کولپوساسپنشن با یک بخیه را با لاپاروسکوپیک کولپوساسپنشن با دو بخیه و سه کارآزمایی (261 زن) لاپاروسکوپیک کولپوساسپنشن با بخیه را با لاپاروسکوپیک کولپوساسپنشن با مش (mesh) و قلاب (staples) مقایسه کردند. اکثر کارآزمایی‌ها فاقد پیگیری شرکت‌کنندگان بیش از 18 ماه بودند. به‌طور کلی، خطر سوگیری انتخاب، عملکرد و تشخیص، نامشخص و خطر سوگیری ریزش و گزارش‌دهی عموما پائین بود.

تفاوت کمی بین لاپاروسکوپیک کولپوساسپنشن با استفاده از بخیه و کولپوساسپنشن باز برای درمان سابجکتیو طی 18 ماه (خطر نسبی (RR): 1.04؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.99 تا 1.08؛ 6 کارآزمایی؛ 755 زن؛ شواهد با کیفیت بالا) وجود داشت. ما مطمئن نیستیم که لاپاروسکوپیک کولپوساسپنشن با استفاده از مش و قلاب بهتر یا بدتر از کولپوساسپنشن باز برای درمان سابجکتیو طی 18 ماه باشد (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.61 تا 0.93؛ 3 کارآزمایی؛ 362 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) یا اینکه خطر بیشتری برای تکرار جراحی با لاپاروسکوپیک کولپوساسپنشن وجود دارد یا خیر. لاپاراسکوپیک کولپوساسپنشن ممکن است خطر ابتلا را به عوارض ناشی از عمل کاهش دهد (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.47 تا 0.94؛ 11 کارآزمایی؛ 1369 زن؛ شواهد با کیفیت پایین). ممکن است نرخ‌های مشابه یا بالاتری از پارگی‌های مثانه با لاپاروسکوپیک کولپوساسپنشن ایجاد شود (RR: 1.72؛ 95% CI؛ 0.90 تا 3.29؛ 10 کارآزمایی؛ 1311 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). نرخ بیش‌فعالی de novo detrusor (RR: 1.29؛ 95% CI؛ 0.72 تا 2.30؛ 5 کارآزمایی؛ 472 زن) و اختلال عملکرد در ادرار کردن (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.31؛ 5 کارآزمایی؛ 507 زن) ممکن است مشابه باشد اما ما با توجه به فاصله اطمینان گسترده، مطمئن نیستیم. پنج مطالعه کیفیت زندگی را گزارش کردند اما ما نتوانستیم داده‌ها را سنتز کنیم.

ممکن است تفاوت کمی بین لاپاروسکوپیک کولپوساسپنشن با استفاده از بخیه و نوار بدون کشش واژینال (TVT) برای درمان سابجکتیو طی 18 ماه (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.16؛ 4 کارآزمایی؛ 256 زن؛ شواهد با کیفیت پایین) یا بین لاپاروسکوپیک کولپوساسپنشن با استفاده از مش و قلاب و TVT (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.55 تا 0.91؛ 1 کارآزمایی؛ 121 زن؛ شواهد با کیفیت پایین) وجود داشته باشد. برای لاپاراسکوپیک کولپوساسپنشن در مقایسه با اسلینگ‌های میدیورترال، ممکن است نرخ پایین‌تری از تکرار عمل جراحی (RR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.04 تا 3.62؛ 1 کارآزمایی؛ 70 زن؛ شواهد با کیفیت پایین) و خطر مشابه از نظر عوارض ناشی از عمل (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.64؛ 7 کارآزمایی؛ 514 زن؛ شواهد با کیفیت پایین) وجود داشته باشد اما ما با توجه به فاصله اطمینان گسترده، مطمئن نیستیم. ممکن است تفاوت کمی از نظر بیش‌فعالی de novo detrusor (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.34 تا 1.88؛ 4 کارآزمایی؛ 326 زن؛ شواهد با کیفیت پایین) و احتمالا تفاوت کمی از نظر اختلال عملکرد در ادرار کردن (RR؛ 1.06؛ 95% CI؛ 0.47 تا 2.41؛ 5 کارآزمایی؛ 412 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط) وجود دارد، اگرچه ما با توجه به فاصله اطمینان گسترده، مطمئن نیستیم. پنج مطالعه کیفیت زندگی را گزارش کردند اما ما نتوانستیم داده‌ها را سنتز کنیم. هیچ مطالعه‌ای پارگی مثانه را گزارش نکرد.

شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهند که ممکن است میزان درمان سابجکتبو طی 18 ماه با دو بخیه، در مقایسه با یک بخیه بالاتر باشد (RR: 1.37؛ 95% CI؛ 1.14 تا 1.64؛ 1 کارآزمایی؛ 158 زن). در مقایسه بین یک بخیه و دو بخیه، یک بخیه ممکن است دارای میزان کمتری از تکرار عمل جراحی (RR: 0.35؛ 95% CI؛ 0.01 تا 8.37؛ 1 کارآزمایی؛ 157 زن) باشد و خطر مشابهی از نظر عوارض ناشی از عمل (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.70) داشته باشد، اما ما با توجه به گستردگی 95% CI، مطمئن نیستیم. ممکن است نرخ بالاتر اختلال عملکرد در ادرار کردن با یک بخیه در مقایسه با دو بخیه وجود داشته باشد (RR: 2.82؛ 95% CI؛ 0.30 تا 26.54؛ 1 کارآزمایی؛ 158 زن؛ شواهد با کیفیت پایین)، اما ما با توجه به فاصله اطمینان گسترده، مطمئن نیستیم. این کارآزمایی، پارگی مثانه، بیش‌فعالی de novo detrusor یا کیفیت زندگی را گزارش نکرد.

ما مطمئن نیستیم که لاپاروسکوپیک کولپوساسپنشن با استفاده از بخیه، برای درمان سابجکتیو طی 18 ماه، از مش و قلاب بهتر است یا بدتر (RR: 1.24؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.59؛ 2 کارآزمایی؛ 180 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) یا اینکه خطر بیشتری برای تکرار جراحی دارد یا خیر (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.06 تا 14.91؛ 1 کارآزمایی؛ 69 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). لاپاراسکوپیک کولپوساسپنشن با بخیه در مقایسه با مش و قلاب، ممکن است تعداد بالا‌تری را از عوارض ناشی از عمل داشته باشد (RR: 1.94؛ 95% CI؛ 1.09 تا 3.48؛ 3 کارآزمایی؛ 260 زن؛ شواهد با کیفیت پایین) اما ممکن است نرخ مشابهی از نظر بیش‌فعالی de novo detrusor داشته باشد (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.17 تا 3.06؛ 2 کارآزمایی؛ 122 زن؛ شواهد با کیفیت پایین) اگرچه ما با توجه به فاصله اطمینان گسترده، مطمئن نیستیم. هیچ یک از مطالعات پارگی مثانه، اختلال عملکرد در ادرار کردن یا کیفیت زندگی را گزارش نکردند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save