سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به تاثیر درمان‌های چند-منظوره را بر درد، ناتوانی، و وضعیت کار میان افرادی که دچار کمردرد طی شش تا 12 هفته شده بودند، مرور کردیم. درمان‌های چند-منظوره را به عنوان درمان‌هایی که جنبه‌های فیزیکی و هم‌چنین روانی یا اجتماعی کمردرد را مورد هدف قرار می‌دهند و شامل یک تیم از ارائه دهندگان مراقبت سلامت با زمینه‌های حرفه‌ای و آموزشی مختلف بودند، تعریف کردیم. به عنوان مثال، یک درمان که ورزش‌درمانی یکپارچه ارائه شده را توسط یک فیزیوتراپیست با تغییرات محل کار، ارائه شده توسط یک ارگونومیست، یک متخصص طراحی و راه‌اندازی تجهیزات در محل کار، به عنوان چند-رشته‌ای در نظر گرفته خواهد شد.
پیشینه
کمردرد (low back pain; LBP) یک بیماری است که در سراسر جهان موجب درد و رنج زیادی شده و هم‌چنین به دلیل هزینه‌های مراقبت سلامت و از دست دادن کار، هزینه‌های بالایی را به جامعه تحمیل می‌کند. پژوهش‌های قبلی نشان داده افرادی که به مدت بیش از سه ماه کمردرد دارند با احتمال کمتری بهبود می‌یابند. در نتیجه، تاکید بیشتری بر اهمیت مداخله در مراحل اولیه LBP وجود دارد.
هدف از این مرور این بود که بدانند درمان‌های چند-رشته‌ای بهتر یا بدتر از سایر گزینه‌های جایگزین، مانند مراقبت معمول (یعنی عمل بالینی فعلی) یا سایر روش‌های درمانی (به عنوان مثال ورزش‌درمانی به تنهایی) برای افرادی است که دچار کمردرد به مدت شش تا 12 هفته شده‌اند.
ویژگی‌های مطالعه
جست‌وجو تا جولای 2016 به‌روز است.
پنج مطالعه در اروپا و چهار مطالعه در آمریکای شمالی انجام شد. حجم نمونه‌ها بین 33 تا 351 نفر متغیر بود. میانگین سنی در کارآزمایی‌ها بین 32.0 تا 43.7 سال بود. اکثر مطالعات نمونه‌های مختلطی را از شرکت‌کنندگان مرد و زن انتخاب کردند. نویسندگان هیچ نگرانی در مورد منابع مالی هیچ یک از مطالعات وارد شده نداشتند.
نتایج کلیدی
به طور کلی، دریافتیم که درمان‌های چند-رشته‌ای ممکن است برای افرادی که به مدت شش تا 12 هفته، مبتلا به LBP بودند، بهتر از مراقبت معمول باشد. افراد دریافت کننده درمان چند-رشته‌ای، در پیگیری 12 ماهه، درد کمتر و ناتوانی کمتری داشتند، و احتمال بازگشت به کار در آنها افزایش و تعداد روزهای بیماری کاهش یافت. با این حال، هنگام مقایسه درمان‌های چند-رشته‌ای با درمان‌های دیگر (به عنوان مثال مداخلات بالینی کوتاه مدت از جمله آموزش و مشاوره در ورزش)، دریافتیم که درمان‌های چند-رشته‌ای ممکن است بهتر از سایر درمان‌ها نباشد. اگر چه ما حوادث جانبی را به عنوان یک پیامد ثانویه مورد بررسی قرار دادیم، هیچ یک از مطالعات وارد شده این پیامد را گزارش نکردند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد به دست آمده از این مرور به طور کلی پائین تا بسیار پائین بود. این امر عمدتا به دلیل حجم نمونه کوچک و سایر محدودیت‌های مطالعه بود. علاوه بر این، مطالعات مختلف را با مداخلات و مقایسه‌های مختلف گروه‌بندی کردیم. به عنوان مثال، برخی از مداخلات چند-رشته‌ای بسیار شدید بودند (به عنوان مثال بیش از 30 ساعت درمان)، در حالی که سایر مداخلات به صورت کوتاه مدت طراحی شده بودند (به عنوان مثال کمتر از سه ساعت). این تنوع بین مطالعات باعث می‌شود که تفسیر این یافته‌ها چالش برانگیز شود.
به طور خلاصه، پیش از اینکه ما بتوانیم توصیه‌های قطعی برای عمل بالینی ارائه کنیم، نیاز به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتر، بزرگ‌تر، و با کیفیت بالا داریم.
به طور میانگین، افراد مبتلا به LBP تحت‌حاد که MBR دریافت می‌کنند بهتر از افرادی که مراقبت‌های معمول دریافت می‌کنند، عمل خواهند کرد؛ اما مشخص نیست که آنها بهتر از افرادی که نوع دیگری از درمان دریافت می‌کنند، عمل خواهند کرد یا خیر. با این حال، پژوهش‌های موجود، اکثرا شواهدی را با کیفیت بسیار پائین ارائه می‌دهند، بنابراین پیش از اینکه بتوانیم مقدار MBP را برای عمل بالینی توصیف کنیم، کارآزمایی‌های با کیفیت بالای بیشتری مورد نیاز است.
کمردرد (low back pain; LBP) با بارهای (burdens) عظیم شخصی و اجتماعی مرتبط است، به ویژه هنگامی که به مرحله مزمن این اختلال می‌رسد (درد برای مدت بیش از سه ماه). در واقع، افرادی که به مرحله مزمن می‌رسند تمایل بیشتری برای نشان دادن یک دوره پایدارتر دارند، و شامل اکثر هزینه‌های اجتماعی و اقتصادی می‌شوند. در نتیجه، تاکید بیشتری بر اهمیت مداخله در مراحل اولیه LBP وجود دارد.
با توجه به مدل زیستی-روانی-اجتماعی (biopsychosocial)، LBP شرایطی است که با استناد به تعامل تاثیرات فیزیکی، روان‌شناختی، و اجتماعی بهتر قابل درک است. این امر منجر به توسعه برنامه‌های توان‌بخشی زیستی-روانی-اجتماعی چند-رشته‌ای (multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation; MBR) شد که هدف آنها فاکتورهایی از حوزه‌های مختلفی است که توسط متخصصان مراقبت سلامت با پیش‌زمینه‌های مختلف تجویز می‌شوند.
این مرور یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین درباره MBR در درمان LBP تحت‌حاد است، که در سال 2003 منتشر شد. این مطالعه بخشی از مجموعه مرور درباره MBR برای درد عضلانی‌اسکلتی است که توسط گروه پشت و گردن در کاکرین و گروه عضلانی‌اسکلتی در کاکرین منتشر شد.
بررسی اثربخشی MBR برای LBP تحت‌حاد (درد در مدت شش تا 12 هفته) میان بزرگسالان، با تمرکز بر درد، ناتوانی اختصاصی درد، و وضعیت کار.
کارآزمایی‌های مرتبط را به هر زبانی که منتشر شده بودند، به وسیله جست‌وجو با کمک کامپیوتر در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ PsycINFO و دو پایگاه ثبت کارآزمایی جست‌وجو کردیم. جست‌وجوی ما تا 13 جولای 2016 به‌روز است.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به بزرگسالان مبتلا به LBP تحت‌حاد را وارد کردیم. مطالعاتی را وارد کردیم که به بررسی برنامه MBR در مقایسه با هر نوع مداخله کنترل کننده دیگر پرداختند. MBR را به عنوان یک مداخله تعریف کردیم که شامل یک جزء فیزیکی (مانند فارماکولوژیکی، درمان فیزیکی) در ترکیب با یک مولفه روان‌شناختی، اجتماعی، یا شغلی (یا هر گونه ترکیبی از آنها) بود. هم‌چنین نیاز به مشارکت متخصصان مراقبت سلامت با حداقل دو زمینه بالینی مختلف با آموزش مناسب برای ارائه جزئی که مسئول آن بودند، داشتیم.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. به خصوص، استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) توسط دو نفر به طور مستقل از هم انجام شد. از ابزار کاکرین برای ارزیابی خطر سوگیری و رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت کلی شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.
در مجموع نه RCT (981 شرکت‌کننده) را برای این مرور وارد کردیم. پنج مطالعه در اروپا و چهار مطالعه در آمریکای شمالی انجام شد. حجم نمونه‌ها بین 33 تا 351 نفر متغیر بود. میانگین سنی در کارآزمایی‌ها بین 32.0 و 43.7 سال بود.
تمام مطالعات وارد شده به علت فقدان کورسازی در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد و خطر بالای سوگیری تشخیص قرار داشتند، و چهار مطالعه از نه مطالعه حداقل از یک منبع اضافی سوگیری احتمالی رنج می‌بردند.
در MBR در مقایسه با مراقبت‌های معمول برای LBP تحت‌حاد، افراد دریافت کننده MBR، درد کمتر (چهار مطالعه با 336 شرکت‌کننده؛ SMD: -0.46؛ 95% CI؛ 0.70- تا 0.21-؛ شواهد با کیفیت متوسط به دلیل خطر سوگیری) و ناتوانی کمتری داشتند (سه مطالعه با 240 شرکت‌کننده؛ SMD: -0.44؛ 95% CI؛ 0.87- تا 0.01-؛ شواهد با کیفیت پائین به دلیل خطر سوگیری)، هم‌چنین در پیگیری 12 ماهه، افزایش احتمال بازگشت به کار؛ (سه مطالعه با 170 شرکت‌کننده؛ OR: 3.19؛ 95% CI؛ 1.46 تا 6.98؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت)، و تعداد کمتر روزهای بیماری (دو مطالعه با 210 شرکت‌کننده؛ SMD: -0.38؛ 95% CI؛ 0.66- تا 0.10-؛ شواهد با کیفیت پائین به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت) وجود داشت. انداز‌ه‌های تاثیرگذاری برای درد و ناتوانی از لحاظ معنی‌دار بودن بالینی کم بود، در حالی که تاثیرات مربوط به پیامد مرتبط با کار در حد متوسط بود.
با این حال، هنگام مقایسه MBR با درمان‌های دیگر (یعنی مداخله کوتاه مدت با ویژگی‌های یک برنامه تحرک سبک و یک برنامه فعالیت درجه‌بندی شده، بازسازی عملکردی، مداخله بالینی کوتاه-مدت از جمله آموزش و مشاوره برای ورزش، و مشاوره روان‌شناختی)، ما تفاوتی را بین گروه‌ها از لحاظ درد (دو مطالعه با 336 شرکت‌کننده؛ SMD: -0.14؛ 95% CI؛ 0.36- تا 0.07؛ شواهد با کیفیت پائین به دلیل عدم دقت و خطر سوگیری)، ناتوانی عملکردی (دو مطالعه با 345 شرکت‌کننده؛ SMD: -0.03؛ 95% CI؛ 0.24- تا 0.18؛ شواهد با کیفیت پائین به دلیل عدم دقت و خطر سوگیری)، و مدت زمان دور ماندن از کار (دو مطالعه با 158 شرکت‌کننده؛ SMD: -0.25؛ 95% CI؛ 0.98- تا 0.47؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین به دلیل عدم دقت جدی، و ناهمگونی و خطر سوگیری) نیافتیم. بازگشت به کار در هیچ یک از مطالعات گزارش نشده بود.
هرچند که ما به دنبال حوادث جانبی در هر دو مقایسه بودیم، هیچ یک از مطالعات وارد شده این پیامد را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.