نقش انجام رادیوتراپی پیش از جراحی و جراحی درمانی در مدیریت کارسینوم لوکالیزه رکتال

⁩پیشینه⁧

سرطان رکتال یکی از شایع‌ترین علل مرگ‌و‌میر ناشی از سرطان در دنیای غرب است. افراد مبتلا به این نوع سرطان عمدتا با جراحی درمان می‌شوند. با این حال، خطر عود بیماری پس از درمان جراحی باقی می‌ماند. تجویز یک دوره درمان رادیوتراپی پیش از انجام جراحی ممکن است خطر عود موضعی را کاهش دهد زیرا رادیوتراپی می‌تواند تومورهای کوچک‌تر باقی‌مانده را از بین برده و اثرات جراحی را افزایش دهد.

⁩ویژگی‌های مطالعه⁧

بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را در 4 جون 2018 برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده (مطالعات آزمایشی که در آن‌ها افراد به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمان اختصاص داده می‌شوند) جست‌وجو کردیم تا مشخص شود هیچ منفعتی از انجام رادیوتراپی پیش از درمان جراحی برای افراد مبتلا به سرطان رکتال از نظر کاهش خطر مرگ ناشی از هر علتی، خطر مرگ ناشی از سرطان، و خطر عود سرطان در لگن وجود دارد یا خیر. رژیم درمانی را با دوز بالای رادیوتراپی در نظر گرفتیم که پس از آن هر نوعی از درمان جراحی برای برداشتن سرطان رکتوم انجام شد.

⁩نتایج

چهار کارآزمایی را شامل 4663 بیمار مبتلا به سرطان رکتال قابل جراحی پیدا کردیم. نتایج ما نشان می‌دهند که تجویز کوتاه-‌مدت رادیوتراپی پیش از انجام جراحی احتمالا نرخ مرگ‌و‌میر را کاهش می‌دهد. با این حال، هنگامی که تجزیه‌و‌تحلیل ما محدود به نوع جدید جراحی (اکسیزیون کامل مزورکتال (mesorectal excision)) شد، هیچ شواهدی دال بر تفاوت بین گروه دریافت‌کننده رادیوتراپی پیش از انجام جراحی و گروه دریافت‌کننده فقط عمل جراحی به دست نیامد. استفاده از دوره کوتاه‌-مدت رادیوتراپی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را میان گروه‌ها از نظر مرگ‌ومیر مرتبط با سرطان ایجاد کند.

شواهدی را با کیفیت متوسط یافتیم که استفاده از رادیوتراپی پیش از جراحی در مقایسه با انجام جراحی تنها ممکن است مزیت قابل ‌توجهی را از نظر کاهش عود موضعی سرطان به همراه داشته باشد.

تاثیری اندک یا عدم تاثیر از انجام رادیوتراپی پیش از جراحی بر رزکسیون درمانی و جراحی حفظ اسفنکتر به دست آمد.

نرخ بالاتری را از سپسیس، عوارض جراحی، و عوارض جنسی در شرکت‌کنندگان درمان شده با رادیوتراپی در مقایسه با بیمارانی که فقط جراحی شدند، پیدا کردیم.

کیفیت شواهد

مطالعات در کل طراحی خوبی داشتند. کیفیت شواهد را در سطح متوسط برای عود سرطان و مرگ‌و‌میر کلی قضاوت کردیم، چون نگرانی‌های جدی در رابطه با قابلیت کاربرد یافته‌های مربوط به مدیریت جدید سرطان رکتال وجود داشت.

به دلیل وجود نتایج غیر-دقیق و/یا اختلافات بین کارآزمایی‌ها از نظر معیارهای مورد استفاده برای تعریف سرطان رکتال، مرحله‌ بیماری در شرکت‌کنندگان، تصویربرداری پیش از جراحی مورد استفاده برای ارزیابی مرحله سرطان، نوع جراحی انجام‌ شده، دوز اشعه و کسر-بندی کردن آن (fractioning)، طول دوره بین رادیوتراپی و جراحی، و استفاده از درمان کمکی یا درمان پس از جراحی، سطح کیفیت شواهد را برای پیامدهای باقی‌مانده به میزان بیشتری کاهش دادیم.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهدی را با کیفیت متوسط یافتیم که PRT مرگ‌و‌میر کلی را کاهش می‌دهد. انجام تجزیه‌وتحلیل زیرگروه این تاثیر را در افرادی که تحت عمل جراحی TME قرار گرفتند، تائید نکرد. شواهد هم‌سو و سازگاری را یافتیم که PRT عود موضعی را کاهش می‌دهد. خطر سپسیس و عوارض پس از جراحی ممکن است با PRT بیش‌تر باشد.

محدودیت اصلی یافته‌های این مرور مربوط به قابلیت کاربرد آن‌ها است. کارآزمایی‌های وارد شده فقط دوره کوتاه‌-مدت رادیوتراپی را ارزیابی کرده و از شیمی‌درمانی استفاده نکردند، که به‌طور گسترده در مدیریت امروزی بیماری سرطان رکتال استفاده می‌شود. به نظر نمی‌رسید که تفاوت بین کارآزمایی‌ها از نظر معیارهای مورد استفاده برای تعریف سرطان رکتال، مرحله‌بندی سرطان، رادیوتراپی ارائه شده، زمان بین رادیوتراپی و جراحی، و استفاده از درمان کمکی یا پس از جراحی، بر اندازه تاثیر در طول مطالعات تاثیر بگذارد.

کارآزمایی‌های آینده باید بر شناسایی شرکت‌کنندگانی تمرکز داشته باشند که به احتمال زیاد از PRT بهره‌مند خواهند شد، به خصوص از نظر بهبود کنترل موضعی، حفظ اسفنکتر، و بقای کلی، در عین حال کاهش سمیّت‌های حاد و دیرهنگام (به خصوص عملکرد رکتال و جنسی)، و نیز تعیین اثر رادیوتراپی هنگام استفاده از شیمی‌درمانی و زمان بهینه جراحی پس از انجام رادیوتراپی.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

این یک به‌روزرسانی از مرور اصلی است که در سال 2007 منتشر شد.

کارسینوم رکتوم، یک بدخیمی شایع به ویژه در کشورهایی با درآمد بالا به حساب می‌آید. عود موضعی ممکن است پس از جراحی تنها رخ دهد. انجام رادیوتراپی پیش از جراحی (preoperative radiotherapy; PRT) پتانسیل کاهش خطر عود موضعی و بهبود پیامدها را در سرطان رکتال به همراه دارد.

اهداف: 

تعیین اثرات رادیوتراپی پیش از جراحی در افراد مبتلا به سرطان رکتال لوکالیزه قابل رزکسیون در مقایسه با جراحی تنها.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین، شماره 5، 2018) (4 جون 2018)، MEDLINE (Ovid) (1950 تا 4 جون 2018)، و Embase (Ovid) (1974 تا 4 جون 2018) را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت را برای یافتن کارآزمایی‌های مرتبط در حال انجام جست‌وجو کردیم (4 جون 2018).

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه PRT و جراحی با جراحی تنها برای افراد مبتلا به سرطان رکتال پیشرفته لوکالیزه پرداختند که برای دریافت جراحی رادیکال برنامه‌ریزی شده بودند. کارآزمایی‌هایی را که از روش‌های رادیوتراپی امروزی (با بیش از دو میدان اشعه به لگن) استفاده نکردند، خارج کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم دامنه‌های «خطر سوگیری (bias)» را برای هر یک از کارآزمایی‌های وارد شده ارزیابی کرده، و داده‌ها را استخراج کردند. برای داده‌های زمان-تا-رویداد (time-to-event)، نسبت شانس Peto؛ (Peto OR) و واریانس‌ها را محاسبه کرده، و برای داده‌های دو-حالتی، خطر نسبی (RR) را با استفاده از روش اثرات-تصادفی به دست آوردیم. منابع بالقوه ناهمگونی به‌طور پیش‌فرض شامل کیفیت مطالعه‌ای که قبلا وارد شده بود، مرحله‌بندی سرطان، و استفاده از جراحی اکسیزیون کامل مزورکتال (mesorectal excision; TME) بود.

نتایج اصلی: 

چهار کارآزمایی را با مجموع 4663 شرکت‌کننده وارد کردیم. هر چهار کارآزمایی دوره‌های کوتاه‌-مدت PRT را گزارش کردند، سه مورد از 25 Gy در پنج بخش، و یک کارآزمایی از 20 Gy در چهار بخش استفاده کردند. فقط یک مطالعه به‌طور خاص نیاز به جراحی TME برای ورود بیماران داشت، در حالی که در مطالعه‌ای دیگر، 90% از شرکت‌کنندگان جراحی TME را دریافت کردند.

انجام رادیوتراپی پیش از جراحی احتمالا میزان مرگ‌و‌میر کلی را در 4 تا 12 سال پیگیری کاهش می‌دهد (4 کارآزمایی؛ 4663 شرکت‌کننده؛ Peto OR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.83 تا 0.98؛ شواهد با کیفیت متوسط). برای هر 1000 نفر که فقط تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند، 454 نفر در مقایسه با 45 نفر کم‌تر در گروه PRT فوت خواهند کرد (تاثیر واقعی ممکن است بین 77 مورد کم‌تر تا 9 مورد کم‌تر باشد). شواهدی از تجزیه‌و‌تحلیل‌های زیرگروه به دست آمد که در کارآزمایی‌های استفاده کننده از TME، تاثیری اندک یا عدم تاثیر از PRT بر بقای بیمار وجود دارد (P = 0.03 برای تفاوت بین زیرگروه‌ها).

انجام رادیوتراپی پیش از جراحی ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر کاهش مرگ‌ومیر به هر علتی برای سرطان رکتال داشته باشد (2 کارآزمایی؛ 2145 شرکت‌کننده؛ Peto OR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.03؛ شواهد با کیفیت پائین).

شواهدی را با کیفیت متوسط پیدا کردیم که PRT عود موضعی را کاهش می‌دهد (4 کارآزمایی؛ 4663 شرکت‌کننده؛ Peto OR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.57). در شرایط مطلق، 161 نفر از هر 1000 بیمار دریافت‌کننده فقط جراحی، در مقایسه با 83 مورد کم‌تر با PRT، با عود موضعی روبه‌رو خواهند شد. نتایج در مطالعات TME و غیر- TME هم‌سو و سازگار بودند.

ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در رزکسیون درمانی (4 کارآزمایی؛ 4673 شرکت‌کننده؛ RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.02؛ شواهد با کیفیت پائین) یا در نیاز برای جراحی حفظ اسفنکتر (3 کارآزمایی؛ 4379 شرکت‌کننده؛ RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.04؛ I⁦⁩2⁦⁩ = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین) بین PRT و فقط جراحی وجود داشته باشد.

شواهدی با کیفیت متوسط پیشنهاد می‌کند که PRT در مقایسه با فقط جراحی، ممکن است خطر سپسیس را از 13% به 16% (2 کارآزمایی؛ 2698 شرکت‌کننده؛ RR: 1.25؛ 95% CI؛ 1.04 تا 1.52) و عوارض جراحی را از 25% به 30% (2 کارآزمایی؛ 2698 شرکت‌کننده؛ RR: 1.20؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.42) برساند.

دو کارآزمایی کیفیت زندگی را با استفاده از مقیاس‌های مختلف ارزیابی کردند. هر دوی این مطالعات به این نتیجه رسیدند که اختلال عملکرد جنسی در PRT بیش‌تر رخ داده ‌است. نتایج ترکیبی برای بی‌اختیاری مدفوعی یافت شده، و شرکت‌کنندگان گروه رادیوتراپی دیرتر از شرکت‌کنندگانی که رادیوتراپی دریافت نکردند، بین 6 و 12 ماه تمایل داشتند به سر کار بازگردند اما این تاثیر پس از 18 ماه کاهش پیدا کرد (شواهد با کیفیت پائین).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری