Radiothérapie préopératoire et chirurgie curative pour la prise en charge du carcinome rectal localisé

Contexte

Le cancer du rectum est l'une des causes les plus fréquentes de décès par cancer dans le monde occidental. Les personnes chez qui on diagnostique un cancer du rectum sont principalement traitées par chirurgie. Cependant, le risque de récidive d'un cancer du rectum après un traitement chirurgical demeure. Une radiothérapie avant l'intervention chirurgicale pourrait réduire le risque de récidive locale, car la radiothérapie peut détruire les petites tumeurs résiduelles et renforcer les effets de la chirurgie.

Caractéristiques de l’étude

Le 4 juin 2018, nous avons consulté des bases de données médicales pour trouver des essais randomisés (études expérimentales dans lesquelles des personnes sont réparties au hasard dans l'un de deux groupes de traitement ou plus) afin de déterminer si la radiothérapie avant un traitement chirurgical présente des avantages pour les personnes atteintes d'un cancer du rectum en termes de réduction du risque de mourir de toute cause, du risque de mourir du cancer et du risque que le cancer se reproduise dans le pelvis. Nous avons étudié la radiothérapie à forte dose suivie de tout type de traitement chirurgical pour éliminer le cancer du rectum.

Résultats

Nous avons trouvé quatre essais portant sur 4 663 personnes atteintes d'un cancer du rectum opérable. Nos résultats suggèrent que l'administration d'une radiothérapie de courte durée avant la chirurgie réduit probablement la mortalité. Cependant, lorsque notre analyse s'est limitée à un type de chirurgie actuellement pratiquée (excision méso-rectale totale), il n'y avait aucune différence entre le groupe recevant la radiothérapie avant la chirurgie et le groupe recevant seulement la chirurgie. Il pourrait y avoir peu ou pas de différence entre les groupes en ce qui concerne les décès liés au cancer lorsque la radiothérapie de courte durée est utilisée.

Nous avons trouvé des preuves de qualité modérée que l'utilisation de la radiothérapie préopératoire par rapport à la chirurgie seule peut engendrer des bénéfices conséquents en termes de réduction de la récidive locale du cancer.

La radiothérapie préopératoire a eu peu ou pas d'effet sur la résection curative et la chirurgie épargnant le sphincter.

Nous avons constaté des taux plus élevés de septicémie, de complications chirurgicales et de complications sexuelles chez les participants traités par radiothérapie que chez ceux qui n'avaient subi qu'une chirurgie.

Qualité des données probantes

Dans l'ensemble, les études étaient bien conçues. Nous avons jugé que la qualité des données probantes était modérée en ce qui concerne la récurrence du cancer et la mortalité globale, car l'applicabilité des résultats à la prise en charge contemporaine du cancer du rectum soulevait de sérieuses préoccupations.

Nous avons en outre dégradé la qualité des données probantes pour les autres résultats en raison de l'imprécision des résultats et/ou des variations entre les essais concernant les critères utilisés pour définir le cancer du rectum, le stade des participants, l'imagerie préopératoire utilisée pour évaluer le stade, le type de chirurgie effectuée, la dose de rayonnement et le fractionnement, le temps entre la radiothérapie et la chirurgie, l'utilisation d'adjuvant ou de thérapie postopératoire.

Conclusions des auteurs: 

Nous avons trouvé des données probantes de qualité modérée indiquant que la RTP réduit la mortalité globale. L'analyse en sous-groupes n'a pas confirmé cet effet chez les personnes ayant subi une intervention chirurgicale d’EMT. Nous avons trouvé des données probantes indiquant avec constance que la RTP réduit la récurrence locale. Le risque de septicémie et de complications post-chirurgicales pourrait être plus élevé avec la RTP.

La principale limite des conclusions de la présente revue concerne leur applicabilité. Les essais inclus n'ont évalué que la radiothérapie de courte durée et n'ont pas eu recours à la chimiothérapie, qui est largement utilisée dans la prise en charge contemporaine du cancer du rectum. Les différences entre les essais concernant les critères utilisés pour définir le cancer du rectum, la stadification, la radiothérapie administrée, le délai entre la radiothérapie et la chirurgie et l'utilisation d'un traitement adjuvant ou postopératoire ne semblent pas avoir d'influence sur l'ampleur de l'effet dans les études.

Les essais futurs devraient se concentrer sur l'identification des participants les plus susceptibles de bénéficier de la RTP, en particulier en termes d'amélioration du contrôle local, de préservation du sphincter et de survie globale tout en réduisant les toxicités aiguës et tardives (en particulier la fonction rectale et sexuelle), ainsi que sur la détermination des effets de la radiothérapie lorsque la chimiothérapie est utilisée et le moment optimal pour opérer après une radiothérapie.

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Contexte: 

Il s'agit d'une mise à jour de la revue originale publiée en 2007.

Le carcinome du rectum est une tumeur maligne courante, surtout dans les pays à revenu élevé. Une récidive locale peut survenir après la chirurgie seule. La radiothérapie préopératoire (RTP) peut potentiellement réduire le risque de récidive locale et améliorer les résultats liés au cancer du rectum.

Objectifs: 

Déterminer l'effet de la radiothérapie préopératoire chez les personnes atteintes d'un cancer rectal résécable localisé par rapport à la chirurgie seule.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans le Registre central des essais contrôlés de Cochrane (Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (la Bibliothèque Cochrane ; numéro 5, 2018) (4 juin 2018), MEDLINE (Ovid) (1950 au 4 juin 2018), et Embase (Ovid) (1974 au 4 juin 2018). Nous avons également effectué des recherches sur le site ClinicalTrials.gov et dans le registre international des essais cliniques de l'OMS (ICTRP) pour trouver des essais pertinents en cours (4 juin 2018).

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais comparatifs randomisés comparant la RTP et la chirurgie avec la chirurgie seule pour les personnes atteintes d'un cancer rectal avancé localisé et pour lequel une chirurgie radicale était prévue. Nous avons exclu les essais qui n'utilisaient pas les techniques de radiothérapie contemporaines (avec plus de deux champs au bassin).

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué de façon indépendante les domaines " risque de biais " pour chaque essai inclus et ont extrait les données. Pour les données de temps par rapport à l'événement, nous avons calculé le rapport de cotes de Peto (OR de Peto) et les variances, et pour les données dichotomiques, nous avons calculé les rapports de risque (RR) en utilisant la méthode des effets aléatoires. Les sources potentielles d'hétérogénéité définies a priori étaient la qualité de l'étude, la stadification et le recours à l'excision méso-rectale totale (EMT).

Résultats principaux: 

Nous avons inclus quatre essais avec un total de 4663 participants. Les quatre essais ont tous fait état de parcours courts de RTP, trois essais utilisant 25 Gy en cinq fractions, et un essai utilisant 20 Gy en quatre fractions. Une seule étude a spécifiquement exigé une intervention chirurgicale d’EMT comme critère d’inclusion, alors que dans une autre étude, 90 % des participants ont subi une intervention chirurgicale EMT.

La radiothérapie préopératoire réduit probablement la mortalité globale après 4 à 12 ans de suivi (4 essais, 4 663 participants ; Peto OR 0,90, IC à 95 % 0,83 à 0,98 ; données probantes de qualité modérée). Pour 1000 personnes qui subissent une intervention chirurgicale seule, 454 décèdent, comparativement à 45 de moins (l'effet réel peut se situer entre 77 de moins et 9 de moins) dans le groupe de RTP. Des analyses en sous-groupes ont révélé que dans les essais utilisant l'EMT, l'effet de la RTP sur la survie était nul ou faible (P = 0,03 pour la différence entre les sous-groupes).

La radiothérapie préopératoire pourrait avoir peu ou pas d'effet sur la réduction de la mortalité due au cancer du rectum (2 essais, 2145 participants ; OR de Peto 0,89, IC à 95 % 0,77 à 1,03 ; données probantes de faible qualité).

Nous avons trouvé des données probantes de qualité moyenne indiquant que la RTP réduit la récidive locale (4 essais cliniques, 4 663 participants ; OR de Peto 0,48, IC à 95 % 0,40 à 0,57). En termes absolus, 161 patients sur 1000 recevant une chirurgie seule connaîtraient une récidive locale, comparativement à 83 de moins avec la RTP. Les résultats étaient cohérents dans les études sur les EMT et les autres études.

Il pourrait y avoir peu ou pas de différence dans la résection curative (4 essais, 4 673 participants ; RR 1,00, IC à 95 %, 0,97 à 1,02 ; données probantes de faible qualité) ou dans la nécessité d'une chirurgie épargnant le sphincter (3 essais, 4 379 participants ; RR 0,99, IC à 95 %, 0,94 à 1,04 ; I2 = 0 % ; données probantes de faible qualité) entre une RTP et une chirurgie uniquement.

Des données de faible qualité suggèrent que la RTP peut augmenter le risque de septicémie de 13 % à 16 % (2 essais cliniques, 2 698 participants ; RR 1,25, IC à 95 % 1,04 à 1,52) et de complications chirurgicales de 25 % à 30 % (2 essais cliniques, 2 698 participants ; RR 1,20, IC à 95 % 1,01 à 1,42) comparativement à une chirurgie seule.

Deux essais ont évalué la qualité de vie à l'aide d'échelles différentes. Les deux études ont conclu que le dysfonctionnement sexuel se produisait davantage dans le groupe de RTP. Les résultats étaient mitigés pour l'incontinence fécale et les participants irradiés avaient tendance à reprendre le travail plus tard que les participants non irradiés entre 6 et 12 mois, mais cet effet s'était atténué après 18 mois (données probantes de faible qualité).

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Aïda Bafeta et révisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.