اکسی‌توسین برای پیشگیری از خونریزی زیاد در زنان در طول مرحله سوم زایمان

موضوع چیست؟

امروزه مشخص شده که مدیریت فعال مرحله سوم زایمان (active management of the third stage of labour; AMTSL) در کاهش خطر از دست رفتن خون بیش از حد پس از زایمان موثر است. این استراتژی مدیریتی به صورت تجویز یک دارو برای افزایش قدرت و انقباضات رحمی، کلامپ کردن زودهنگام بند ناف و کشش آرام بند ناف برای تسهیل خارج شدن جفت تعریف شده‌ است. در حالی که AMTSL در بسیاری از کشورها و موسسات به روش استاندارد درمان تبدیل شده، اجرای اجزای فردی فرق می‌کند. اکسی‌توسین یک داروی یوتروترونیک (uterotonic) است که موجب افزایش قدرت و انقباضات رحمی شده و معمولا بلافاصله پس از بیرون آمدن شانه نوزاد به عنوان بخشی از AMTSL تجویز می‌شود. این مرور اثربخشی و ایمنی پروفیلاکسی اکسی‌توسین را در مرحله سوم زایمان در مقایسه با عدم استفاده از یوتروتونیک‌ها، یک دارونما، آلکالوئیدهای ارگوت و در ترکیب با ارگوتامین در مقایسه با آلکالوئیدهای ارگوت در نظر می‌گیرد.

چرا این موضوع مهم است؟

خونریزی پس از زایمان یکی از شایع‌ترین علل موربیدیتی و مرگ‌ومیر در سراسر دنیا است، بنابراین، تعیین اثربخش‌ترین استراتژی‌های پیشگیرانه حیاتی است.

ما چه شواهدی را یافتیم؟

ما به دنبال شواهد در مارچ 2019 جست‌وجو کرده و شش کارآزمایی را یافتیم که معیارهای ورود ما را برای این مرور داشتند. پیامدها از 1100 زن بیش‌تر از این شش کارآزمایی، با تعداد 10,018 زن که از نسخه قبلی این مرور به دست آمده بودند (23 کارآزمایی) ترکیب شدند. نکته قابل توجه آنکه، دو کارآزمایی وارد شده قبلی، به دلیل نگرانی‌های روش‌شناختی که در مورد آن وجود داشت، از این مرور خارج شدند.
اغلب مطالعاتی که اطلاعاتشان در این مرور به کار رفت، خطر بالای سوگیری (bias) داشتند. کیفیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بوده و برای اغلب پیامدها، پائین تا بسیار پائین بودند.

نتایج ما نشان دادند که در مقایسه با عدم استفاده از یوتروتونیک‌ها یا دارونما (placebo)، اکسی‌توسین ممکن است خطر خونریزی (کیفیت شواهد: پائین) و نیاز به استفاده از یوتروتونیک‌های اضافی (کیفیت شواهد: متوسط) را کم کند. تاثیر اکسی‌توسین در مقایسه با آلکالوئیدهای ارگوت از نظر خونریزی (کیفیت شواهد: بسیار پائین)، نیاز به استفاده از یوتروتونیک‌های اضافی (کیفیت شواهد: بسیار پائین)، و نیاز به تزریق خون (کیفیت شواهد: بسیار پائین) مشخص نیست، اما ممکن است خطر طولانی‌شدن مرحله سوم زایمان را بیشتر از 30 دقیقه (کیفیت شواهد: متوسط) را افزایش دهند. این‌که این مساله به معنای افزایش خطر نیاز به درآوردن جفت با دست باشد، مشخص نیست (کیفیت شواهد: بسیار پائین). خطر بالقوه باقی ماندن جفت باید در برابر افزایش خطر احتمالی عوارض جانبی با آلکالوئیدهای ارگوت، از جمله هیپرتانسیون دیاستولیک (کیفیت شواهد: پائین)، استفراغ (کیفیت شواهد: بسیار پائین) و سردردها (کیفیت شواهد: بسیار پائین) سنجیده شود. در حالی‌که ترکیب اکسی‌توسین و ارگوتامین ممکن است خطر خونریزی را در مقایسه با آلکالوئیدهای ارگوت اندکی کاهش دهد (کیفیت شواهد: بسیار پائین)، قطعیت این نتیجه‌گیری پائین است، زیرا کیفیت شواهد مطالعات مشارکت کننده ضعیف هستند.

این به چه معنا است؟

زمانی که اکسی‌توسین به صورت پروفیلاکتیک در مرحله سوم زایمان تجویز می‌شود، ممکن است خونریزی و نیاز به استفاده از یوتروتونیک‌های بیشتر را کاهش دهد، بنابراین می‌تواند به عنوان جزئی از AMTSL در نظر گرفته شود. پروفایل عوارض جانبی آن نسبت به آلکالوئیدهای ارگوت قابل قبول‌تر است که باید در برابر افزایش خطر طولانی شدن مرحله سوم زایمان بیش‌از 30 دقیقه و مزیت نامشخص اکسی‌توسین یا آلکالوئیدهای ارگوت با توجه به خونریزی، سنجیده شود.

انجام کارآزمایی‌های بیش‌تر با کنترل دارونما، تصادفی‌سازی شده، دوسو-کور، برای بهبود کیفیت داده‌های مورد استفاده در مقایسه اکسی‌توسین در مقابل آلکالوئیدهای ارگوت مورد نیاز هستند. هدف مطالعات آینده، باید وارد کردن پیامدهای مهم مانند مرگ‌ومیر مادر، شوک، نیاز به ارجاع به سطح بالاتر مراقبت، عوارض جانبی جدی و دیگر پیامدهای بیمار-محور باشد. یک مرور بزرگ ترکیبی که همه داده‌های موجود را از داروهای مختلف یوتروتونیک آنالیز کند (متاآنالیز شبکه‌ای) به انتخاب آینده یوتروتونیک و بهترین روش و دوز تجویز دارو کمک می‌کند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

اکسی‌توسین پروفیلاکتیک در مقایسه با عدم استفاده از یوتروتونیک‌ها، ممکن است میزان خون از دست رفته و نیاز به یوتروتونیک‌های اضافی را کاهش دهد. اثر اکسی‌توسین در مقایسه با آلکالوئیدهای ارگوت، با توجه به خون از دست رفته، نیاز به یوتروتونیک‌های اضافی و تزریق خون مشخص نیست. اکسی‌توسین در مقایسه با آلکالوئیدهای ارگوت، ممکن است خطر طولانی‌شدن مرحله سوم زایمان را افزایش دهد، بااین‌حال مشخص نیست این به معنای افزایش خطر درآوردن جفت با دست باشد. این خطر بالقوه باید در برابر خطر افزایش احتمالی عوارض جانبی مرتبط با آلکالوئیدهای ارگوت سنجیده شود. اکسی‌توسین - ارگوتامین ممکن است در مقایسه با آلکالوئیدهای ارگوت میزان خون از دست رفته را کاهش دهد، با این‌ حال، قطعیت این نتیجه‌گیری پائین است. انجام کارآزمایی‌های با کیفیت بالای بیش‌تری برای ارزیابی دوز مطلوب و مسیرهای تجویز اکسی‌توسین با گنجاندن پیامدهای مهم هم‌چون مرگ‌و‌میر مادران، شوک، و انتقال به سطح بالاتری از مراقبت، مورد نیاز است. انجام یک متاآنالیز شبکه‌ای از یوتروتونیک‌ها برای برنامه‌های پیش‌گیری از PPH برای رسیدگی به مسایل پیرامون دوز مطلوب و مسیرهای تجویز اکسی‌توسین و دیگر یوتروتونیک‌ها مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

مدیریت فعال مرحله سوم زایمان خطر خونریزی پس از زایمان (postpartum haemorrhage; PPH) را کاهش می‌دهد و به عنوان روش یوتروتونیک پروفیلاکتیک، کلامپ سریع بند ناف و کشش کنترل‌ شده بند ناف برای تسهیل خروج جفت تعریف می‌شود. انتخاب یوتروتونیک در سراسر جهان متفاوت است و ممکن است تاثیری بر پیامدهای مربوط به مادر داشته باشد. این یک به‌روز‌رسانی مروری است که اولین بار در سال 2001 منتشر و آخرین بار در سال 2013 به‌روزرسانی شد.

اهداف: 

تعیین اثربخشی اکسی‌توسین پروفیلاکتیک برای پیشگیری از PPH و دیگر پیامدهای نامطلوب مربوط به مادر در مرحله سوم زایمان.

روش‌های جست‌وجو: 

برای این به‌روزرسانی، ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (6 مارچ 2019) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، شبه- یا خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده که زنان تحت زایمان واژینال را که دریافت کننده اکسی‌توسین پروفیلاکتیک در طول مدیریت مرحله سوم زایمان بودند، وارد کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از، هدر رفتن خون به میزان 500 میلی‌لیتر یا بیش‌تر پس از زایمان، نیاز به یوتروتونیک اضافی و مورتالیتی مادر به هر دلیلی.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود بررسی کردند، داده‌ها را استخراج و کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کردند. داده‌ها از نظر دقت بررسی شدند. ما کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

این مرور شامل 24 کارآزمایی بود که 23 مورد از آنها با حضور 10,018 زن، در فراهم کردن داده‌ها مشارکت داشتند. با توجه به آنکه اکثر مطالعات خطر بالای سوگیری (bias) داشتند، درجه‌بندی شواهد کیفیتی از بسیار پائین تا متوسط داشتند.

اکسی‌توسین پروفیلاکتیک در مقابل عدم استفاده از یوتروتونیک یا دارونما (نه کارآزمایی)
اکسی‌توسین پروفیلاکتیک در مقایسه با عدم استفاده از یوتروتونیک یا دارونما (placebo) ممکن است خطر خونریزی معادل 500 میلی‌لیتر را پس از زایمان (متوسط خطر نسبی (RR): 0.51؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.37 تا 0.72؛ 4162 زن؛ 6 مطالعه؛ Tau² = 0.10؛ I² = 75%؛ شواهد با کیفیت پائین) و خونریزی معادل 1000 میلی‌لیتر را پس از زایمان (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.42 تا 0.83؛ 4123 زن؛ 5 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) کاهش دهد. اکسی‌توسین پروفیلاکتیک احتمالا نیاز به یوتروتونیک بیشتر را کاهش می‌دهد (متوسط RR؛ 0.54؛ 95% CI؛ 0.36 تا 0.80؛ 3135 زن؛ 4 مطالعه؛ Tau² = 0.07؛ I² = 44%؛ شواهد با کیفیت متوسط). ممکن است تفاوتی در خطر نیاز به تزریق خون در زنان دریافت‌کننده اکسی‌توسین در مقایسه با عدم استفاده از یوتروتونیک یا دارونما وجود نداشته باشد (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.78؛ 3081 زن؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). اکسی‌توسین ممکن است همراه با خطر بیشتر طولانی‌شدن مرحله سوم زایمان به بیش از 30 دقیقه باشد (RR: 2.55؛ 95% CI؛ 0.88 تا 7.44؛ 1947 زن؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط)، با این ‌حال، فواصل اطمینان گسترده بوده و شامل 1.0 می‌شود، بدین معنا که ممکن است تفاوت اندک یا بدون تفاوت باشد.

اکسی‌توسین پروفیلاکتیک در مقابل آلکالوئیدهای ارگوت (15 کارآزمایی)

مشخص نیست که اکسی‌توسین احتمال خونریزی معادل 500 میلی‌لیتر (متوسط RR؛ 0.84؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.25؛ 3082 زن؛ 10 مطالعه؛ Tau² = 0.14؛ I² = 49%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا نیاز به یوترونیک‌های بیشتر را در مقایسه با آلکالوئیدهای ارگوت (متوسط RR؛ 0.89؛ 95% CI؛ 0.43 تا 1.81؛ 2178 زن؛ 8 مطالعه؛ Tau² = 0.76؛ I² = 79%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) کاهش می‌دهد یا خیر، زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین است. کیفیت شواهد برای از دست دادن خون به میزان 1000 میلی‌لیتر (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.63 تا 2.01؛ 1577 زن؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و نیاز به تزریق خون (متوسط RR؛ 1.37؛ 95% CI؛ 0.34 تا 5.51؛ 1578 زن؛ 7 مطالعه؛ Tau² = 1.34؛ I² = 45%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) بسیار پائین است، بنابراین تعیین برتری اکسی‌توسین بر آلکالوئیدهای ارگوت مشخص نیست. اکسی‌توسین احتمالا خطر مرحله سوم طولانی‌مدت بیش از 30 دقیقه را افزایش می‌دهد (RR 4.69؛ 95% CI؛ 1.63 تا 13.45؛ 450 زن؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط)، اگرچه مشخص نیست این وضعیت به معنای خطر بیشتر خارج کردن دستی جفت باشد (متوسط RR؛ 1.10؛ 95% CI؛ 0.39 تا 3.10؛ 3127 زن؛ 8 مطالعه؛ Tau² = 1.07؛ I² = 76%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). اکسی‌توسین ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر فشار خون دیاستولیک بیشتر از 100 میلی‌متر جیوه (متوسط RR؛ 0.28؛ 95% CI؛ 0.04 تا 2.05؛ 960 زن؛ 3 مطالعه؛ Tau² = 1.23؛ I² = 50%؛ شواهد با کیفیت پائین) ایجاد کند و احتمالا با خطر پائین‌تر استفراغ (RR: 0.09؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.14؛ 1991 زن؛ 7 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) همراه است، هرچند تاثیر اکسی‌توسین بر سردردها مشخص نیست (متوسط RR؛ 0.19؛ 95% CI؛ 0.03 تا 1.02؛ 1543 زن؛ 5 مطالعه؛ Tau² = 2.54؛ I² = 72%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

اکسی‌توسین–ارگوتامین پروفیلاکتیک در مقابل آلکالوئیدهای ارگوت (چهار کارآزمایی)
براساس شواهد به دست آمده از کارآزمایی‌های شبه–تصادفی‌سازی شده با خطر بالای سوگیری، اکسی‌توسین–ارگوتامین ممکن است کاهش اندکی در خطر میزان خون از دست رفته بیش‌تر از 500 میلی‌لیتر پس از زایمان در مقایسه با آلکالوئیدهای ارگوت ایجاد کند (RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.20 تا 0.94؛ 1168 زن؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). گزارش‌هایی از مرگ‌ومیر مادران در گروه درمان در یک کارآزمایی که به گزارش این پیامد پرداخته بود، وجود نداشت (RR قابل تخمین نبود، 1 کارآزمایی؛ 807 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). نیاز به یوترونیک‌های اضافی گزارش نشد.

هیچ تفاوت‌های زیرگروهی بین مدیریت فعال یا انتظاری، یا دوزها یا روش‌های مختلف تجویز اکسی‌توسین برای هر کدام از مقایسه‌های ما مشاهده نشد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری