L’ocytocine pour prévenir les pertes sanguines excessives chez les femmes pendant le troisième stade du travail

Problématique

Il a été démontré que la prise en charge active du troisième stade du travail (PECATST) diminue le risque de perte excessive de sang après l'accouchement. Cette stratégie de prise en charge a été définie comme l'administration d'un médicament pour augmenter le tonus utérin et les contractions, le clampage précoce du cordon ombilical et la traction douce du cordon pour faciliter la délivrance placentaire. Bien que la PECATST soit devenue une pratique courante dans de nombreux pays et institutions, l'exécution des composantes individuelles varie. L'ocytocine est un médicament utérotonique qui favorise l'augmentation du tonus utérin et des contractions utérines et qui est généralement administré immédiatement après le passage de l’épaule du nourrisson lors de l’accouchement dans le cadre de la PECATST. Cette revue porte sur l'efficacité et l'innocuité de la prophylaxie à l'ocytocine au troisième stade du travail par rapport à l'absence d'utérotonique, à un placebo, à des alcaloïdes de l'ergot de seigle, et en association avec l'ergométrine par rapport aux alcaloïdes de l'ergot.

Pourquoi est-ce important ?

L'hémorragie du post-partum est l'une des causes les plus répandues de morbidité et de mortalité maternelles dans le monde entier ; il est donc crucial de déterminer les stratégies de prévention les plus efficaces.

Quelles données probantes avons-nous trouvées ?

Nous avons recherché des éléments de preuve en mars 2019 et identifié six essais qui répondaient aux critères d'inclusion de la revue. Les résultats de 1 100 femmes supplémentaires de ces six essais ont été combinés à ceux de la version précédente de cette revue pour un total de 10 018 femmes (23 essais). Il est à noter que deux essais précédemment inclus ont été exclus de la revue actuelle en raison de problèmes méthodologiques.
La majorité des essais qui ont fourni de l'information dans le cadre de cette revue présentaient un risque élevé de biais. La qualité des données probantes variait de très faible à modérée et, pour la plupart des résultats, a été évaluée comme étant de faible à très faible qualité.

Nos résultats ont montré que par rapport à l'absence d'utérotonique ou au placebo, l'ocytocine peut réduire le risque de perte sanguine (qualité des preuves : faible) et le besoin d'utérotoniques supplémentaires (qualité des preuves : moyenne). L'effet de l'ocytocine par rapport aux alcaloïdes de l'ergot de seigle est incertain en ce qui concerne la perte de sang (qualité des preuves : très faible), le besoin d'utérotoniques supplémentaires (qualité des preuves : très faible) et le besoin de transfusion sanguine (qualité des preuves : très faible), mais peut augmenter le risque d'une troisième phase supérieure à 30 minutes (qualité des preuves : moyenne). Il n'est pas certain que cela se traduise par un risque accru d'avoir besoin d'une ablation manuelle du placenta (qualité des données probantes : très faible). Ce risque potentiel de rétention placentaire doit être mis en balance avec un possible risque accru d'effets secondaires liés aux alcaloïdes de l'ergot de seigle, notamment l'hypertension diastolique (qualité des preuves : faible), les vomissements (qualité des preuves : très faible) et les maux de tête (qualité des preuves : très faible). Bien que la combinaison de l'ocytocine et de l'ergométrine puisse légèrement réduire le risque de perte sanguine comparativement aux alcaloïdes de l'ergot de seigle (qualité des preuves : faible), la certitude de cette conclusion est faible étant donné la faible qualité des études.

Signification

L'ocytocine pourrait réduire les pertes sanguines et le besoin d'utérotoniques supplémentaires lorsqu'elle est administrée à titre prophylactique au troisième stade du travail, et pourrait donc être considérée comme une composante de la PECATST. Le profil des effets secondaires peut être plus favorable que celui des alcaloïdes de l'ergot de seigle, qui doivent être mis en balance avec un risque possible accru de troisième stade supérieur à 30 minutes et les avantages incertains de l'ocytocine ou des alcaloïdes de l'ergot de seigle en matière de perte sanguine.

Davantage d'essais contrôlés par placebo, randomisés et à double insu sont nécessaires pour améliorer la qualité des données utilisées pour comparer l'ocytocine aux alcaloïdes de l'ergot. Les études futures devraient viser à inclure des résultats importants comme la mortalité maternelle, le choc, le transfert à un niveau de soins plus élevé, les effets secondaires graves et d'autres résultats autour du patient. Une vaste revue complexe analysant toutes les données disponibles sur les différents médicaments utérotoniques (méta-analyse en réseau) aidera à éclairer le choix futur de l'utérotonique et de la meilleure voie et dose d'administration.

Conclusions des auteurs: 

L'ocytocine prophylactique comparée à l'absence d'utérotoniques peut réduire les pertes sanguines et le besoin d'utérotoniques supplémentaires. L'effet de l'ocytocine par rapport aux alcaloïdes de l'ergot de seigle est incertain en ce qui concerne la perte de sang, le besoin d'utérotoniques supplémentaires et la transfusion sanguine. L'ocytocine peut augmenter le risque d'un troisième stade prolongé par rapport aux alcaloïdes de l'ergot de seigle, mais on ne sait pas si cela se traduit par un risque accru d'ablation placentaire manuelle. Ce risque potentiel doit être mis en balance avec le risque accru d'effets secondaires associés aux alcaloïdes de l'ergot de seigle. L'ocytocine-ergométrine peut réduire les pertes sanguines comparativement aux alcaloïdes de l'ergot de seigle, mais la certitude de cette conclusion est faible. Davantage d'essais de haute qualité sont nécessaires pour évaluer la posologie et la voie d'administration optimales de l'ocytocine, en tenant compte de résultats importants comme la mortalité maternelle, le choc et le transfert à un niveau de soins supérieur. Une méta-analyse en réseau des utérotoniques pour les plans de prévention de l'HPP prévoit d'aborder les questions relatives à la posologie optimale et aux voies d'administration de l'ocytocine et autres utérotoniques.

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Contexte: 

La prise en charge active du troisième stade du travail réduit le risque de perte sanguine post-partum (hémorragie du post-partum (HPP)) et se définit comme l'administration d'un utérotonique prophylactique et du clampage précoce du cordon ombilical et d'une traction contrôlée du cordon pour faciliter la délivrance placentaire. Le choix de l'utérotonique varie à travers le monde et peut avoir un impact sur les résultats maternels. Il s'agit d'une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2001 et mise à jour pour la dernière fois en 2013.

Objectifs: 

Déterminer l'efficacité de l'ocytocine prophylactique pour prévenir l'HPP et d'autres effets indésirables chez la mère au troisième stade du travail.

La stratégie de recherche documentaire: 

Pour cette mise à jour, nous avons fait une recherche dans le Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register, ClinicalTrials.gov, WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (6 mars 2019) et des listes de référence des études extraites.

Critères de sélection: 

Essais randomisés, quasi-randomisés ou randomisés en grappes, incluant des femmes ayant accouché par voie vaginale et ayant reçu de l'ocytocine prophylactique pendant la prise en charge du troisième stade du travail. Les principaux résultats ont été la perte de sang de 500 mL ou plus après l'accouchement, le besoin d'utérotoniques supplémentaires et la mortalité maternelle toutes causes confondues.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de l'étude ont évalué de façon indépendante les essais en vue de leur inclusion, ont extrait les données, et évalué la qualité des essais. L'exactitude des données a été vérifiée. Nous avons évalué la qualité des éléments probants à l'aide de l’approche GRADE.

Résultats principaux: 

Cette revue comprend 24 essais, dont 23 essais auxquels ont participé 10 018 femmes qui ont fourni des données. En raison du grand nombre d'essais évalués à risque élevé de biais, la qualité des données probantes variait de très faible à moyenne.

Ocytocine prophylactique contre pas d'utérotonique ou placebo (neuf essais)
L'ocytocine prophylactique comparée à l'absence d'utérotonique ou de placebo peut réduire le risque de perte sanguine de 500 mL après l'accouchement (rapport de risque moyen (RR) 0,51, intervalle de confiance à 95 % (C) 0,37 à 0,72 ; 4162 femmes ; 6 études ; Tau² = 0,10, I² = 75% ; preuves de faible qualité) et la perte de sang jusqu’à 1000 mL après l'accouchement (RR 0,59, IC 95 % 0,42 à 0,83 ; 4123 femmes ; 5 études ; données de faible qualité). L'ocytocine prophylactique réduit probablement le besoin d'utérotoniques supplémentaires (RR moyen de 0,54, IC à 95 % : 0,36 à 0,80 ; 3 135 femmes ; 4 études ; Tau² = 0,07, I² = 44 % ; preuves de qualité moyenne). Il n'y a peut-être pas de différence entre le risque d'avoir besoin d'une transfusion sanguine chez les femmes recevant de l'ocytocine ou l'absence d'utérotonique ou de placebo (RR 0,88, IC à 95 % : 0,44 à 1,78 ; 3081 femmes ; 3 études ; preuves de faible qualité). L'ocytocine peut être associée à un risque accru d'un troisième stade supérieur à 30 minutes (RR 2,55, IC à 95 % : 0,88 à 7,44 ; 1947 femmes ; 1 étude ; preuves de qualité moyenne), mais l'intervalle de confiance est large et comprend 1,0, indiquant qu'il peut y avoir peu ou aucune différence.

Ocytocine prophylactique contre alcaloïdes de l'ergot de seigle (15 essais)

On ne sait pas si l'ocytocine réduit la probabilité de perte sanguine de 500 mL (RR moyen 0,84, IC à 95 % 0,56 à 1,25 ; 3082 femmes ; 10 études ; Tau² = 0,14, I² = 49 % ; preuves de très faible qualité) ou le besoin d'utérotoniques supplémentaires comparativement aux alcaloïdes de l'ergot (RR moyen 0,89, IC à 95 % 0,43 à 1,81 ; 2178 femmes ; 8 études ; Tau² = 0,76, I² = 79 % ; données de très faible qualité) car ces données sont de très faible valeur probante. La qualité des données probantes était très faible pour une perte sanguine de 1000 mL (RR 1,13, IC à 95 % : 0,63 à 2,01 ; 1 577 femmes ; 3 études ; données probantes de très faible qualité) et le besoin de transfusion sanguine (RR moyen : 1,37, IC à 95 % : 0,34 à 5,51 ; 1578 femmes ; 7 études ; Tau² = 1,34, I² = 45% ; preuves de très faible qualité), rendant incertains les bénéfices de l'oxytocine par rapport au traitement par l'ergot-alcaloïde. L'ocytocine augmente probablement le risque d'un troisième stade prolongé, de plus de 30 minutes (RR 4,69, IC à 95 % : 1,63 à 13,45 ; 450 femmes ; 2 études ; preuves de qualité moyenne), mais on ne sait pas si cela se traduit par un risque accru de retrait manuel du placenta (RR moyen 1,10, IC à 95 % : 0,39 à 3,10 ; 3127 femmes ; 8 études ; Tau² = 1,07, IC = 76 % ; données de très faible valeur probante). L'ocytocine peut faire peu ou pas de différence dans le risque de tension artérielle diastolique > 100 mm Hg (RR moyen 0,28, IC à 95 % 0,04 à 2,05 ; 960 femmes ; 3 études ; Tau² = 1,23, I² = 50 % ; preuves de faible qualité) et est probablement associée à un risque moindre de vomissements (RR 0,09, IC à 95 % 0,05 à 0,14 ; 1991 femmes ; 7 études ; preuves de qualité moyenne), mais l'incidence de l'oxytocine sur les céphalées est incertaine (RR moyen 0,19, IC à 95 % 0,03 à 1,02; 1543 femmes; 5 études; Tau²=2,54, I²=72%; très faible valeur probante).

Ocytocine-ergométrine prophylactique contre alcaloïdes de l'ergot (quatre essais)
L'ocytocine-ergométrine peut réduire légèrement le risque de perte sanguine supérieure à 500 mL après l'accouchement comparativement aux alcaloïdes de l'ergot de seigle (RR 0,44, IC à 95 % : 0,20 à 0,94 ; 1168 femmes ; 3 études ; preuves de faible qualité), selon les résultats des essais quasi randomisés présentant un risque élevé de biais. Aucun décès maternel n'a été signalé dans l'un ou l'autre des groupes de traitement dans l'essai qui a fait état de ce résultat (RR non estimable ; 1 essai, 807 femmes ; données de qualité moyenne). Aucun besoin d'utérotonique supplémentaire n'a été signalé.

Aucune différence entre les sous-groupes n'a été observée entre la prise en charge active et la prise en charge expectative, ou pas de différentes voies ou doses d'ocytocine pour aucune de nos comparaisons.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Jessica King et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d’origine? Merci d’adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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