حضور پرستاران به عنوان جانشین پزشکان در مراقبت‌های اولیه

هدف از انجام این مرور چیست؟

هدف از این مرور کاکرین یافتن چیزی است که هنگام ارائه خدمات مراقبت سلامت اولیه توسط پرستاران به جای پزشکان اتفاق می‌افتد. برای پاسخ به این سوال، تمام مطالعات مرتبط را گردآوری و مورد تجزیه‌و‌تحلیل قرار دادیم و 18 مطالعه را برای ورود به این مرور در نظر گرفتیم.

پیام‌های کلیدی این مرور چه هستند؟

ارائه خدمات مراقبت سلامت اولیه توسط پرستاران به جای پزشکان احتمالا منجر به سلامت مشابه یا بهتر بیمار و رضایت بیش‌تر بیمار خواهد شد. پرستاران احتمالا مشاوره طولانی‌تری با بیماران دارند. استفاده از پرستاران به جای پزشکان، در تعداد نسخه‌ها و تست‌های مرتب انجام شده، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت ایجاد کرد. با این حال، تاثیر بر میزان اطلاعاتی که به بیماران ارائه می‌شود، بر اندازه‌ای که دستورالعمل‌ها دنبال شوند و بر هزینه‌های مراقبت سلامت، نامطمئن است.

در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟

در اکثر کشورها جمعیت پیر در حال افزایش است و اغلب افراد مبتلا به بیماری مزمن هستند. این بدان معنی است که خدماتی که کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت اولیه باید ارائه دهند در حال تغییر هستند. در عین حال، بسیاری از کشورها پزشکان و سایر کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت ندارند، یا افراد برای پرداخت هزینه خدمات مراقبت سلامت تقلا می‌کنند. با استفاده از پرستاران به جای پزشکان، کشورها امیدوارند که با پرداخت پول کم‌تر، از مراقبتی با همان کیفیت برخوردار شوند.

در این مرور، به دنبال مطالعاتی بودیم که در آنها پرستاران را از نظر ارائه خدمات مراقبت‌های اولیه با پزشکان مقایسه کردند. ما تحقیق کردیم که این امر تفاوتی از نظر سلامت، رضایت بیمار و استفاده از خدمات ایجاد می‌کند. در مورد این که این امر تفاوتی در نحوه ارائه خدمات و میزان هزینه آنها ایجاد می‌کند نیز تحقیق کردیم.

نتایج اصلی این مرور چه هستند؟

در این مرور 18 مطالعه را، عمدتا از کشورهای با سطح درآمد بالا، وارد کردیم. در برخی از مطالعات، پرستاران مسئول تمام بیمارانی بودند که به کلینیک مراجعه کرده یا نیاز به مشاوره فوری داشتند. در بعضی از مطالعات، پرستاران مسئول بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن خاص یا مسئول ارائه آموزش مراقبت سلامت یا خدمات پیشگیرانه به گروه‌های خاصی از بیماران بودند. مطالعات وارد شده این پرستاران را با پزشکانی که وظایف مشابهی را انجام می‌دادند مقایسه کردند.

مرور ما نشان می‌دهد که مراقبت‌های اولیه به رهبری پرستار در مقایسه با مراقبت به رهبری پزشک، می‌تواند منجر به مرگ‌و‌میرهای نسبتا کم‌تری میان گروه‌های خاصی از بیماران شود. با این حال، این نتایج متفاوت بوده و اینکه مراقبت اولیه به رهبری پرستار تفاوتی اندک یا عدم تفاوت از نظر تعداد مرگ‌و‌میرها ایجاد کند، امکان‌پذیر است. علاوه بر این، بیماران احتمالا نتایج مشابه یا بهتری در زمینه‌های سلامت مانند بیماری‌های قلبی، دیابت، روماتیسم و فشار خون بالا دارند. هم‌چنین اگر بیماران توسط پرستار درمان شوند احتمالا رضایت نسبتا بیش‌تری از مراقبت‌های خود داشته و ممکن است کیفیت زندگی نسبتا بهتری داشته باشند.

این مرور هم‌چنین نشان می‌دهد که، در مقایسه با پزشکان، پرستاران احتمالا مشاوره‌های طولانی‌تری دارند، و احتمال بیش‌تری دارد که بیماران آنها قرار ملاقات‌های بعدی را پیگیری کنند. مطالعات از نظر تعداد دستورالعمل‌ها تفاوتی اندک یا عدم تفاوت یافتند و ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد تست‌ها و تحقیقات درخواست شده، یا در استفاده بیماران از خدمات دیگر وجود داشته باشد. تاثیرات مراقبت اولیه به رهبری پرستار بر میزان مشاوره و اطلاعاتی که به بیماران داده شده و این‌که دستورالعمل‌ها پیگیری می‌شوند یا خیر، نامطمئن هستند زیرا قطعیت این یافته‌ها بسیار پائین است.

مرور ما نشان می‌دهد که تاثیرات بر هزینه‌های مراقبت با استفاده از پرستاران به جای پزشکان برای ارائه مراقبت‌های اولیه نامطمئن هستند. قطعیت این یافته را بسیار پائین ارزیابی کردیم.

این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟

مطالعاتی را که تا مارچ 2017 منتشر شده‌اند، جست‌وجو کردیم.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

این مرور نشان می‌دهد که برای برخی از شکایات فیزیکی مداوم و فوری و برای شرایط مزمن، پرستاران آموزش دیده، مانند پرستاران متخصص، پرستاران حرفه‌ای و پرستاران دیپلمه دارای پروانه رسمی (registered nurses)، احتمالا در مقایسه با مراقبت‌های اولیه توسط پزشکان کیفیت مراقبت یکسان یا حتی بهتری دارند و احتمالا پیامدهای سلامت یکسان یا بهتری را برای بیماران ارائه می‌کنند. پرستاران احتمالا در مقایسه با مراقبت‌های اولیه پزشکان سطوح بالاتری از رضایت بیمار را به دست می‌آورند. علاوه بر این، زمان مشاوره احتمالا هنگامی که پرستاران ارائه دهنده مراقبت هستند طولانی‌تر است و تعداد بازگشت برای ویزیت توسط مراقب احتمالا در پرستاران در مقایسه با پزشکان کمی ‌بالاتر است. پیامدهای دیگر استفاده احتمالا یکسان است. تاثیر مراقبت‌ به رهبری پرستار بر روند مراقبت و هزینه‌های مراقبت نامطمئن هستند و هم‌چنین نمی‌توانیم تعیین کنیم که کدام سطح از آموزش پرستاری در زمان جانشینی پرستاران با پزشکان منجر به بهترین پیامدها می‌شوند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

مشکلات موجود و مورد انتظار مانند پیری، افزایش شیوع بیماری‌های مزمن و موربیدیتی چند-گانه، افزایش تاکید بر سبک زندگی سالم و پیشگیری و جایگزینی را برای مراقبت در بیمارستان‌ها به وسیله مراقبت ارائه شده در جامعه، کشورهای سراسر جهان را برای توسعه مدل‌های جدید ارائه مراقبت‌های اولیه تشویق می‌کند. با توجه به این واقعیت که بسیاری از وظایف لزوما نیاز به دانش و مهارت یک پزشک ندارند، علاقه به استفاده از پرستاران برای گسترش ظرفیت نیروی کار در بخش مراقبت‌های اولیه در حال افزایش است. جایگزینی پرستاران به جای پزشکان یکی از استراتژی‌هایی است که برای بهبود دسترسی، اثربخشی و کیفیت مراقبت مورد استفاده قرار می‌گیرد. این اولین نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که در سال 2005 منتشر شد.

اهداف: 

هدف ما بررسی تاثیر پرستاران به عنوان جانشین پزشکان در بخش مراقبت‌های اولیه بر:

- پیامدهای بیمار؛

- روند مراقبت؛ و

- بهره‌برداری، شامل حجم و هزینه بود.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، بخشی از کتابخانه کاکرین (www.cochranelibrary.com)، هم‌چنین MEDLINE؛ Ovid؛ و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) و EbscoHost (در 20.01.2015 جست‌وجو کردیم) را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین منابع علمی خاکستری را در Grey Literature Report و OpenGrey جست‌وجو کردیم (21.02.2017)، و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی ClinicalTrials.gov را جست‌وجو کردیم (21.02.2017). جست‌وجوی منابع را برای مطالعات مرتبط ذکر کردیم (در 27.01.2015 جست‌وجو کردیم) و فهرست منابع تمام مطالعات وارد شده را کنترل کردیم. استراتژی‌های نسبتا تجدید نظر شده و محدود به انتشار در سال‌های بین 2015 و 2017 را برای CENTRAL؛ MEDLINE و CINAHL در مارچ 2017 بازبینی کردیم و یک کارآزمایی به «مطالعات در انتظار طبقه‌بندی» اضافه کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای که به ارزیابی پیامدهای پرستاران به عنوان جانشین پزشکان پرداختند. این مرور محدود به خدمات مراقبت سلامت اولیه بود که در اولین مراجعه و مراقبت مداوم به بیماران دارای تمام انواع مشکلات سلامت، به استثنای مشکلات سلامت روان ارائه می‌شود. مطالعاتی که به ارزیابی پرستاران مکمل برای کار مراقبت‌های اولیه توسط پزشکان پرداختند، از مرور خارج شدند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده را انجام دادند. در صورت امکان، نتایج مطالعه را ترکیب و تخمین کلی این تاثیر را تعیین کردیم. پیامدهای دیگر را از طریق تکمیل ترکیب ساختاری ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

برای این مرور، 18 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را به منظور بررسی تاثیر پرستارانی که به عنوان جانشین پزشکان کار می‌کردند، شناسایی کردیم. یک مطالعه در کشوری با سطح درآمد متوسط، و تمام مطالعات دیگر در کشورهای با سطح درآمد بالا انجام شدند. سطح پرستاری بین مطالعات و حتی درون مطالعات اغلب نامطمئن یا متغیر بود. این مطالعات پرستارانی را مورد بررسی قرار دادند که در مراقبت نخستین تماس (از جمله مراقبت‌های فوری)، مراقبت‌های مداوم برای شکایت‌های فیزیکی و پیگیری بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن خاص مانند دیابت حضور داشتند. در بسیاری از مطالعات، پرستاران توانستند از یک پزشک حمایت یا مشاوره اضافی دریافت کنند. جانشین پرستار-پزشک برای خدمات پیشگیرانه و آموزش بهداشت در مراقبت‌های اولیه کم‌تر مورد مطالعه قرار گرفته است.

یافته‌های مطالعه نشان می‌دهد که مراقبت‌های ارائه شده توسط پرستاران، در مقایسه با مراقبت‌های ارائه شده توسط پزشکان، احتمالا موجب پیامدهای سلامت مشابه یا بهتری برای طیف وسیعی از شرایط بیمار می‌شود (شواهد با قطعیت پائین یا متوسط):

- مراقبت اولیه به رهبری پرستار در مقایسه با مراقبت به رهبری پزشک، ممکن است منجر به مرگ‌و‌میرهای نسبتا کم‌تری میان گروه‌های خاصی از بیماران شود. با این حال، نتایج متفاوت است و اینکه مراقبت اولیه به رهبری پرستار تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد مرگ‌و‌میرها ایجاد کند، امکان‌پذیر است (شواهد با قطعیت پائین).

- پیامدهای فشار خون در مراقبت اولیه به رهبری پرستار احتمالا کمی ‌بهبود می‌یابد. سایر پیامدهای بالینی یا وضعیت سلامت احتمالا مشابه هستند (شواهد با قطعیت متوسط).

- رضایت بیمار در مراقبت اولیه به رهبری پرستار احتمالا کمی ‌بالاتر است (شواهد با قطعیت متوسط). کیفیت زندگی ممکن است کمی ‌بالاتر باشد (شواهد با قطعیت پائین).

از تاثیر مراقبت به رهبری پرستار بر روند مراقبت نامطمئن هستیم زیرا قطعیت این شواهد بسیار پائین است.

تاثیر مراقبت به رهبری پرستار بر استفاده از مراقبت متفاوت است و به نوع پیامد بستگی دارد. مشاوره‌ها احتمالا در مراقبت اولیه به رهبری پرستار طولانی‌تر هستند (شواهد با قطعیت متوسط) و تعداد بازگشت برای ویزیت توسط مراقب (attended return visits) برای پرستاران کمی ‌بیشتر از پزشکان است (شواهد با قطعیت بالا). ما تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین پرستاران و پزشکان از نظر تعداد نسخه‌ها یا دستورالعمل‌ها و حضور در بخش حوادث و اورژانس یافتیم (شواهد با قطعیت بالا). ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت از نظر تعداد تست‌ها و تحقیقات، ارجاع به بیمارستان و پذیرش در بیمارستان بین پرستاران و پزشکان وجود داشته باشد (شواهد با قطعیت پائین).

از تاثیر مراقبت به رهبری پرستار بر هزینه‌های مراقبت نامطمئن هستیم زیرا قطعیت این شواهد بسیار پائین ارزیابی شد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save