طب سوزنی برای پیشگیری از حملات میگرن

نکته مهم

شواهد در دسترس پیشنهاد می‌کند که یک دوره طب سوزنی (acupuncture) شامل حداقل شش جلسه درمانی می‌تواند یک گزینه ارزشمند برای افراد مبتلا به میگرن (migraine) به حساب آید.

پیشینه

افراد مبتلا به میگرن دچار حملات تکرار شونده از سردردهای شدید و معمولا فقط در یک طرف سر به همراه تهوع می‌شوند. طب سوزنی یک روش درمانی است که در آن سوزن‌های نازک داخل پوست در نقاط خاصی از بدن فرو برده می‌شوند. منشاء این روش به کشور چین بازمی‌گردد، و در حال حاضر در بسیاری از کشورها برای درمان افراد مبتلا به میگرن مورد استفاده قرار می‌گیرد. ما احتمال کاهش تعداد اپیزودهای میگرن را به واسطه استفاده از طب سوزنی مورد ارزیابی قرار دادیم. تعداد افرادی را که در آنها تعداد روزهای توام با میگرن در ماه به اندازه نیم یا بیشتر از آن کاهش یافته بود مد نظر قرار دادیم.

‌نتایج کلیدی

برای این نسخه به‌روز شده، ما 22 کارآزمایی را با 4985 نفر که تا ژانویه 2016 منتشر شده بودند، مرور کردیم. پنج کارآزمایی شناسایی شده را در مرور اصیل به دلیل آنکه شامل افرادی بود که برای کمتر از 12 ماه میگرن داشتند، از مرور حذف کردیم. پنج کارآزمایی جدید را در این نسخه به‌روز شده وارد کردیم.

در چهار کارآزمایی، طب سوزنی که فقط به شروع درمان یا مراقبت روتین میگرن (معمولا با انواع داروی مسکّن) اضافه شده بود؛ منجر به کاهش فراوانی سردردها حداقل به میزان پنجاه درصد در 41 نفر از 100 نفر در مقایسه با 17 نفر از 100 نفر شرکت‌کننده‌ای شد که فقط مراقبت روتین دریافت کرده بودند.

در 15 کارآزمایی، استفاده از طب سوزنی با استفاده از طب سوزنی ساختگی مقایسه شده بود، به طوری که سوزن‌ها در نقاط غیر-صحیحی از بدن فرو برده شده یا اصلا به داخل پوست فرو برده نمی‌شدند. فراوانی سردردها در 50 نفر از 100 نفر دریافت ‌کننده طب سوزنی واقعی، در مقایسه با 41 نفر از 100 نفر دریافت کننده طب سوزنی «ساختگی» به میزان پنجاه درصد کاهش یافت. نتایج حاصل از سه کارآزمایی‌ بزرگ و با کیفیت خوب (با حدود 1200 نفر) نشان دادند که تاثیر طب سوزنی واقعی کماکان بعد از شش ماه باقی مانده بود. هیچ تفاوتی به لحاظ تعداد موارد بروز عوارض جانبی ناشی از طب سونی واقعی و «ساختگی» یا تعداد موارد کناره‌گیری کرده از ادامه درمان به دلیل بروز عوارض جانبی میان گروه دریافت کننده طب سوزنی واقعی و ساختگی وجود نداشت.

در پنج کارآزمایی، استفاده از طب سوزنی با یک داروی شناخته شده برای کاهش فراوانی حملات میگرن مقایسه شده بود، اما فقط سه کارآزمایی اطلاعات مفیدی ارائه کرده بودند. حملات سردرد در سه ماه در 57 نفر از 100 نفر دریافت کننده طب سوزنی در مقایسه با 46 نفر از 100 نفر دریافت کننده دارو به میزان پنجاه درصد کاهش یافته بود. بعد از شش ماه، فراوانی سردرد در 59 نفر از 100 نفر دریافت کننده طب سوزنی در مقایسه با 54 نفر از 100 نفر دریافت کننده دارو به میزان پنجاه درصد کاهش یافته بود. افرادی که طب سوزنی دریافت کرده بودند نسبت به افرادی که دارو دریافت کرده بودند، اغلب موارد کمتری را از بروز عوارض جانبی گزارش و احتمالا به میزان کمتری از ادامه درمان کناره‌گیری کردند.

یافته‌های ما درباره تعداد روزهای توام با میگرن در ماه می‌تواند بدین ترتیب خلاصه شود. در صورتی که افراد پیش از شروع درمان به طور میانگین شش روز در ماه میگرن داشته باشند، آن‌گاه این میزان در صورت دریافت فقط یک نوع مراقبت روتین به پنج روز، در صورت دریافت طب سوزنی ساختگی یا داروی پروفیلاکتیک به چهار روز و در صورت دریافت طب سوزنی واقعی به سه روز و نیم کاهش خواهد یافت.

کیفیت شواهد

در مجموع کیفیت شواهد متوسط بود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد در دسترس پیشنهاد می‌کنند که افزودن طب سوزنی به درمان علامت‌دار حملات (symptomatic treatment of attacks) فراوانی سردردها را کاهش می‌دهد. بر خلاف یافته‌های قبلی، شواهد به‌روز شده نیز پیشنهاد می‌کنند که این روش درمانی نسبت به درمان ساختگی اثربخش هستند، اما این تاثیر محدود است. کارآزمایی‌های در دسترس نیز پیشنهاد می‌کنند که طب سوزنی ممکن است حداقل به اندازه درمان با داروهای پروفیلاکتیک اثربخش باشد. طب سوزنی را می‌توان یک گزینه درمانی برای بیمارانی دانست که مایل به انجام آن هستند. در مورد سایر درمان‌های میگرن، مطالعات طولانی‌مدت، با طول دوره بیش از یک سال، انجام نشده است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

طب سوزنی (acupuncture) اغلب برای پیشگیری از میگرن استفاده می‌شود اما اثربخشی آن هنوز محل بحث است. ما یک نسخه به‌روز شده را از مرور کاکرین که در سال 2009 به اجرا درآمده بود، ارائه می‌کنیم.

اهداف: 

بررسی اینکه طب سوزنی الف) نسبت به درمان پروفیلاکتیک (prophylactic)/مراقبت روتین به تنهایی موثرتر است یا خیر؛ ب) نسبت به طب سوزنی ساختگی (دارونما (placebo)) موثرتر است یا خیر؛ ج) به اندازه درمان پروفیلاکتیک با داروها در کاهش فراوانی سردرد در بزرگسالان مبتلا به میگرن اپیزودیک موثرتر است یا خیر.

روش‌های جست‌وجو: 

ما در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL: شماره 1؛ 2016)؛ MEDLINE؛ (via Ovid؛ از 2008 تا ژانویه 2016)؛ Ovid EMBASE (از 2008 تا ژانویه 2016)؛ و Ovid AMED (از 1985 تا ژانویه 2016) به جست‌وجو پرداختیم. PubMed را برای دستیابی به انتشارات اخیرا تا اپریل 2016 بررسی کردیم. برای دستیابی به کارآزمایی‌های منتشر نشده و در حال انجام تا فوریه 2016، در پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO) به جست‌وجو پرداختیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای را با حداقل طول دوره هشت هفته‌ای که به مقایسه یک مداخله بر پایه طب سوزنی با یک مداخله کنترل غیر-طب سوزنی (عدم درمان پروفیلاکتیک یا مراقبت روتین به تنهایی)، یک مداخله بر پایه طب سوزنی ساختگی، یا داروی پروفیلاکتیک در شرکت‌کنندگان مبتلا به میگرن اپیزودیک پرداخته بودند، وارد مرور کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور واجد شرایط بودن مطالعات را برای ورود به مرور بررسی کردند؛ اطلاعات مربوط به شرکت‌کنندگان، مداخلات، روش‌ها و نتایج را استخراج و خطر سوگیری (bias) و کیفیت مداخله بر پایه طب سوزنی را ارزیابی کردند. پیامد اولیه عبارت بود از فراوانی میگرن (ترجیحا روزهای مبتلا به میگرن، روزهای توام با حملات یا سردرد در صورتی که روزهای توام با میگرن اندازه‌گیری/گزارش نشده باشند) بعد از درمان و در دوره پیگیری. پیامد ثانویه عبارت بود از واکنش به درمان (حداقل 50% کاهش در فراوانی). پیامدهای مربوط به ایمنی عبارت بودند از تعداد شرکت‌کنندگانی که به دلیل بروز عوارض جانبی از ادامه درمان کناره‌گیری کرده بودند و تعداد شرکت‌کنندگانی که حداقل یک عارضه جانبی را گزارش کرده بودند. اندازه تاثیرگذاری تجمعی را با استفاده از یک مدل اثر-ثابت محاسبه کردیم. شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرده و جداول مربوط به «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را طراحی کردیم.

نتایج اصلی: 

بیست‌ودو کارآزمایی شامل 4985 شرکت‌کننده در مجموع (با میانه 71، در یک بازه 30 تا 1715 نفری) با معیارهای ورود به‌روز ما مطابقت داشتند. ما پنج کارآزمایی وارد شده قبلی را به دلیل اینکه شامل افرادی بودند که برای یک دوره زمانی کمتر از 12 ماه مبتلا به میگرن بودند، از این نسخه به‌روز شده حذف و پنج کارآزمایی جدید را وارد مرور کردیم. پنج کارآزمایی دارای یک گروه کنترل بدون طب سوزنی (درمان حملات به تنهایی یا مراقبت روتین غیر-منظم (non-regulated routine care)) بودند، 15 کارآزمایی دارای گروه کنترل طب سوزنی ساختگی (sham-acupuncture)، و پنج کارآزمایی دارای گروه مقایسه کننده دریافت کننده درمان دارویی پروفیلاکتیک بودند. در مقایسه با گروه‌های کنترل غیر-طب سوزنی و گروه‌های دریافت کننده درمان دارویی پروفیلاکتیک، از آنجایی که کورسازی امکان‌پذیر نبود خطر سوگیری عملکرد و تشخیص وجود داشت. در مجموع کیفیت شواهد متوسط بود.

مقایسه با عدم استفاده از طب سوزنی

استفاده از طب سوزنی نسبت به عدم استفاده از طب سوزنی با کاهش متوسطی در فراوانی سردرد بعد از درمان رابطه داشت (چهار کارآزمایی؛ 2199 شرکت‌کننده؛ تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.56-؛ 95% CI؛ 0.48- تا 0.65-)؛ یافته‌ها به لحاظ آماری ناهمگون بودند (I² = 57%؛ شواهد با کیفیت متوسط). فراوانی سردرد بعد از اتمام دوره درمان، در 41% از شرکت‌کنندگان دریافت کننده طب سوزنی و 17% از شرکت‌کنندگانی که طب سوزنی دریافت نکرده بودند به اندازه حداقل پنجاه درصد کاهش یافت (خطر نسبی (RR) تجمعی: 2.40؛ 95% CI؛ 2.76 تا 2.08؛ 4 مطالعه؛ 2519 شرکت‌کننده) به طوری که تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) برابر 4 بود (95% CI؛ 6 تا 3)؛ هیچ اندیکاسیونی مبنی بر ناهمگونی آماری وجود نداشت (I² = 7%؛ شواهد با کیفیت متوسط). تنها، کارآزمایی با دوره پیگیری بعد از درمان، 12 ماه بعد از تصادفی‌سازی، یک مزیت کوچک اما معنی‌دار به دست داد (RR: 2.16؛ 95% CI؛ 3.45 تا 1.35؛ NNT: 7؛ 95% CI؛ 25 تا 4؛ 377 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).

مقایسه با طب سوزنی ساختگی

استفاده از طب سوزنی نسبت به نوع ساختگی، هم بعد از اتمام دوره درمان (12 کارآزمایی، 1646 شرکت‌کننده) و هم در دوره پیگیری (10 کارآزمایی، 1534 شرکت‌کننده) با کاهش اندک اما دارای اهمیت آماری در فراوانی سردرد رابطه داشت (شواهد با کیفیت متوسط). SMD بعد از درمان 0.18-؛ (95% CI؛ 0.08- تا 0.28-؛ I² = 47%) و در دوره پیگیری 0.19-؛ (95% CI؛ 0.09- تا 0.30-؛ I² = 59%) بود. فراوانی سردرد بعد از درمان در 50% از شرکت‌کنندگان دریافت کننده طب سوزنی و 41% از شرکت‌کنندگان دریافت کننده طب سوزنی ساختگی (RR تجمعی: 1.23؛ 95% CI؛ 1.36 تا 1.11؛ I² = 48%؛ 14 کارآزمایی؛ 1825 شرکت‌کننده) و در دوره پیگیری در 53% از شرکت‌کنندگان دریافت کننده طب سوزنی و 42% از دریافت کنندگان طب سوزنی ساختگی (RR تجمعی: 1.25؛ 95% CI؛ 1.39 تا 1.13؛ I² = 61%؛ 11 کارآزمایی؛ 1683 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) حداقل به میزان پنجاه درصد با کاهش همراه بود. NNTBها به ترتیب 11؛ (95% CI؛ 20.00 تا 7.00 ) و 10؛ (95% CI؛ 18.00 تا 6.00) بود. تعداد شرکت‏‌کنندگانی که به دلیل بروز عوارض جانبی از ادامه درمان کناره‌گیری کردند (نسبت شانس (OR): 2.84؛ 95% CI؛ 18.71 تا 0.43؛ 7 کارآزمایی؛ 931 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و تعداد شرکت‌کنندگانی که بروز عوارض جانبی را گزارش کردند (OR: 1.15؛ 95% CI؛ 1.56 تا 0.85؛ 4 کارآزمایی؛ 1414 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) بین گروه‌های طب سوزنی و درمان ساختگی تفاوت معنی‌داری نداشت.

مقایسه با درمان دارویی پروفیلاکتیک

استفاده از طب سوزنی نسبت به داروی پروفیلاکسی بعد از اتمام دوره درمان، فراوانی میگرن را به طور معنی‌داری بیشتر کاهش داد (SMD: -0.25؛ 95% CI؛ 0.10- تا 0.39-؛ 3 کارآزمایی؛ 739 شرکت‌کننده)، اما این معنی‌داری در طول دوره پیگیری پایدار نبود (SMD: -0.13؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.28-؛ 3 کارآزمایی؛ 744 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). بعد از سه ماه فراوانی بروز سردرد در 57% از شرکت‌کنندگان دریافت کننده طب سوزنی و 46% از شرکت‌کنندگان دریافت کننده داروهای پروفیلاکتیک (RR تجمعی: 1.24؛ 95% CI؛ 1.44 تا 1.08) و بعد از شش ماه در 59% از شرکت‌کنندگان دریافت کننده طب سوزنی و 54% از شرکت‌کنندگان دریافت کننده داروهای پروفیلاکتیک (RR تجمعی: 1.11؛ 95% CI؛ 1.26 تا 0.97؛ شواهد با کیفیت متوسط) حداقل به میزان پنجاه درصد کاهش یافته بود. یافته‌ها در تمامی تجزیه‌وتحلیل‌ها میان کارآزمایی‌ها هم‌سو و سازگار بودند (0% =I²). احتمال کمتری وجود داشت که شرکت‌کنندگان دریافت کننده طب سوزنی نسبت به شرکت‌کنندگان دریافت کننده داروهای پروفیلاکتیک به دلیل بروز عوارض جانبی از ادامه درمان کناره‌گیری کرده (OR: 0.27؛ 95% CI؛ 0.86 تا 0.08؛ 4 کارآزمایی؛ 451 شرکت‌کننده) و عوارض جانبی را گزارش کنند (OR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.62 تا 0.10؛ 5 کارآزمایی؛ 931 شرکت‌کننده) (شواهد با کیفیت متوسط).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری