هدف این مطالعه مروری چیست؟
پشهبندهای آغشته به حشره‌کش (Insecticide-treated nets; ITNs) مداخله اصلی برای کنترل مالاریا هستند. نسخه قبلی این مرور کاکرین نشان داد که آنها در کاهش مرگ‌ومیر و بیماری مرتبط با مالاریا بسیار موثر هستند. از زمان انتشار این مرور، بسیاری از مناطق آلوده به مالاریا، جمعیت پشه‌هایی را گزارش کرده‌اند که به حشره‌کش‌های مورد استفاده در ITNها مقاومت نشان می‌دهند. هدف از به‌روز کردن این مرور این بود که شواهد موجود را ارزیابی کرده و بدانیم که ITNها در کنترل بیماری هم‌چنان موثر هستند یا خیر. محققان کاکرین، مطالعات مرتبط را گردآوری و تجزیهوتحلیل کردند و به ارزیابی قطعیت کلی شواهد پرداختند.
در این مطالعه مروری چه چیزی مورد بررسی قرار گرفت؟
این مرور، خلاصه کارآزمایی‌های منتشرشده را از مرور قبلی به‌روز می‌کند که تاثیر ITNها را بر مرگ‌ومیرها و بیماری‌های مرتبط با مالاریا، در مقایسه با عدم استفاده از پشه‌بندها و پشهبندهای آغشته نشده به حشره‌کش، بررسی کردند. پس از جست‌وجو برای یافتن کارآزمایی‌های مرتبط تا 18 اپریل 2018، سه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعاتی که در آن شرکت‌کنندگان با استفاده از یک روش تصادفی، به یک گروه درمان اختصاص داده شدند) جدید را یافتیم. به‌طور کلی، 23 کارآزمایی را وارد کردیم که بیش از 275,000 بزرگسال و کودک را، برای ارزیابی اثربخشی ITNها برای کاهش بار (burden) مالاریا، به کار گرفتند. مطالعات وارد شده، شواهدی را از تاثیر ITNها بر عفونت از دو نوع انگل مالاریا ارائه کردند، پلاسمودیوم فالسیپاروم (Plasmodium falciparum) و پلاسمودیوم ویواکس (Plasmodium vivax).
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
دوازده کارآزمایی (نه کارآزمایی در آفریقا؛ یک کارآزمایی در کامبوج؛ یک کارآزمایی در میانمار و یک کارآزمایی در پاکستان) تاثیر ITNها را در مقایسه با عدم استفاده از پشه‌بندها بررسی کردند. از این کارآزمایی‌ها، نتیجه گرفتیم که ITNها مورتالیتی به هر علتی را در کودکان کاهش می‌دهند، که معادل است با نجات سالانه جان 5.6 کودک از هر 1000 کودک محافظت شده با ITN (شواهد با قطعیت بالا). ITNها هم‌چنین تعداد موارد پ. فالسیپاروم را در هر نفر در سال و نسبت افراد آلوده به انگل پ. فالسیپاروم را کاهش می‌دهند (شواهد با قطعیت بالا). ITNها احتمالا تعداد موارد پ. ویواکس را به ازای هر فرد در سال کاهش داده و ممکن است نسبت افراد آلوده به انگل پ. ویواکس را کاهش دهند (شواهد با قطعیت متوسط).
یازده کارآزمایی (سه کارآزمایی در جنوب صحرای آفریقا؛ شش کارآزمایی در آمریکای لاتین؛ دو کارآزمایی در تایلند) تاثیر ITNها را در مقایسه با پشهبندهای آغشته نشده به حشره‌کش بررسی کردند. از این کارآزمایی‌ها، نتیجه گرفتیم که ITNها مورتالیتی به هر علتی را در کودکان کاهش می‌دهند، که معادل است با نجات سالانه جان 3.5 کودک از هر 1000 کودک محافظت شده با ITNها (شواهد با قطعیت متوسط). ITNها هم‌چنین تعداد موارد پ. فالسیپاروم را به ازای هر شخص در هر سال کاهش داده (شواهد با قطعیت بالا)، و احتمالا نسبت افراد آلوده به انگل پ. فالسیپاروم را کاهش می‌دهند (شواهد با قطعیت متوسط). در حالی که ممکن است ITNها تعداد موارد پ. ویواکس را به ازای هر شخص در هر سال نیز کاهش دهند (شواهد با قطعیت پائین)، مشخص نیست که نسبت افراد آلوده به انگل پ. ویواکس در استفاده کنندگان از ITN، کم‌تر از استفاده کنندگان از پشه‌بند آغشته نشده به حشره‌کش باشد (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
در تفسیر این نتایج، در نظر داشتیم که جمعیت رو به افزایشی از پشه‌ها وجود دارند که ثابت شده می‌توانند در مواجهه با حشره‌کش‌های مورد استفاده در ITNها زنده بمانند. با این حال، در حال حاضر مشخص نیست که این موضوع به لحاظ کمّی چقدر مهم است، و به نظر می‌رسد که برای کاهش رتبه شواهد موجود در مورد تاثیرات ITNها در پیشگیری از مورتالیتی و بیماری مرتبط با مالاریا کافی نباشد.
پیام‌های کلیدی
ITNها، در مقایسه با عدم استفاده از پشه‌بند یا پشهبندهای آغشته نشده به حشره‌کش، در کاهش مورتالیتی کودکان و بیماری‌های مرتبط با مالاریا در مناطق آلوده هم‌چنان موثر هستند.
با توجه به وجود شواهد اندک مبنی بر این‌که فراوانی مقاومت به حشره‌کش‌ها تاثیرات اندکی بر مورتالیتی پشه دارد، مشخص نیست که این کمیّت چقدر مهم است. به نظر می‌رسد این موضوع برای کاهش رتبه شواهد محکم به دست آمده در مورد مزیت این مداخله برای مورتالیتی و بیماری مالاریا از کارآزمایی‌های انجام شده پیشین، کافی نیست.
نسخه قبلی این مرور کاکرین دریافت که پشهبندهای آغشته به حشره‌کش (insecticide-treated nets; ITNs) در کاهش مورتالیتی کودکان، شیوع انگل و اپیزودهای بدون عارضه و شدید مالاریا موثر هستند. پشهبندهای آغشته به حشره‌کش از آن زمان تبدیل به مداخله اصلی برای کنترل مالاریا شده‌اند و از زمان شروع هزاره به شدت به کاهش چشمگیر بروز بیماری و مرگ‌ومیرهای مرتبط با مالاریای دیده شده کمک کرده است. با این حال، این دوره زمانی شاهد افزایش مقاومت به پیرتروئید‌ها (pyrethroid) (حشره‌کش استفاده شده در ITNها) بوده، و این سوالات مطرح است که شواهد حاصل از کارآزمایی‌های انجام شده پیش از گسترش مقاومت، می‌تواند امروزه برای تخمین تاثیر ITNها در انتقال مالاریا اعمال شود یا خیر.
هدف اولیه این مرور، ارزیابی تاثیر ITNها بر مورتالیتی و موربیدیتی مالاریا، شامل هر شواهدی بود که از زمان به‌روز شدن قبلی در تجزیه‌و‌تحلیل‌های جدید و موجود منتشرشده، و ارزیابی قطعیت شواهد به دست آمده با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE).
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) که در کتابخانه کاکرین منتشر شدند؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO)؛ ClinicalTrials.gov و ISRCTN registry را برای یافتن کارآزمایی‌های جدید منتشرشده از سال 2004 تا 18 اپریل 2018 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مجزا و RCTهای خوشه‌ای را وارد کردیم که به مقایسه پشهبندهای تختخواب یا پرده‌های آغشته به یک حشره‌کش پیرتروئید صناعی با حداقل دوز هدف آغشته‌سازی توصیه شده توسط WHO، با عدم استفاده از پشه‌بند یا پشهبندهای آغشته نشده به حشره‌کش پرداختند.
یک نویسنده مرور، کارآزمایی‌های شناسایی شده را از نظر واجد شرایط بودن و خطر سوگیری (bias) ارزیابی و داده‌ها را استخراج کرد. داده‌های مداخله و کنترل را با استفاده از خطرات نسبی (RRs)، نسبت‌های میزان و تفاوت‌های میانگین مقایسه کرده، و تمام نتایج را با 95% فواصل اطمینان (CIs) مرتبط با آنها ارائه کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE ارزیابی کردیم. شواهدی را از یک متاآنالیز (meta‐analysis) پیامدهای انتومولوژیکی (entomological outcomes) از سال 2014 که بر اساس مقاومت به حشره‌کش طبقه‌بندی شدند، به منظور آگاهی از ارزیابی GRADE به‌دست آوریم.
جست‌وجوی به‌روز شده ما، سه کارآزمایی جدید را شناسایی کرد. در مجموع 23 کارآزمایی، معیارهای ورود را داشتند که بیش از 275,793 بزرگسال و کودک را به کار گرفتند. مطالعات وارد شده بین سال‌های 1987 و 2001 انجام شدند.
ITN در برابر عدم استفاده از پشه‌بند
پشهبندهای آغشته به حشره‌کش منجر به کاهش مورتالیتی کودک به هر علت تا 17% در مقایسه با عدم استفاده از پشه‌بندها می‌شود (نسبت میزان: 0.83؛ 95% CI؛ 0.77 تا 0.89؛ 5 کارآزمایی؛ 200,833 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). این یافته متناظر است با حفظ جان 5.6 کودک (95% CI؛ 3.6 تا 7.6) در هر سال برای هر 1000 کودک محافظت شده با ITNها. پشهبندهای آغشته به حشره‌کش، بروز اپیزودهای بدون عارضه را از مالاریای پلاسمودیوم فالسیپاروم (Plasmodium falciparum) تقریبا به نصف نیز کاهش داده (نسبت میزان: 0.55؛ 95% CI؛ 0.48 تا 0.64؛ 5 کارآزمایی؛ 35,551 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) و احتمالا بروز اپیزودهای بدون عارضه را از مالاریای پلاسمودیوم ویواکس (Plasmodium vivax) کاهش می‌دهد (خطر نسبی (RR): 0.61؛ 95% CI؛ 0.48 تا 0.77؛ 2 کارآزمایی؛ 10,967 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
پشهبندهای آغشته به حشره‌کش، کاهش شیوع مالاریای پ. فالسیپاروم را تا 17% در مقایسه با عدم استفاده از پشه‌بند نشان دادند (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.71 تا 0.98؛ 6 کارآزمایی؛ 18,809 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا)، اما ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر شیوع مالاریای پ. ویواکس داشته باشند (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.34؛ 2 کارآزمایی؛ 10,967 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). کاهش 44% در بروز اپیزودهای مالاریای شدید در گروه ITN (نسبت میزان: 0.56؛ 95% CI؛ 0.38 تا 0.82؛ 2 کارآزمایی؛ 31,173 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا)، هم‌چنین افزایش در میانگین هموگلوبین (به‌صورت میانگین حجم سلول پک شده بیان شد) در مقایسه با گروه بدون پشه‌بند مشاهده شد (تفاوت میانگین (MD): 1.29؛ 95% CI؛ 0.42 تا 2.16؛ 5 کارآزمایی؛ 11,489 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا).
ITN در برابر پشهبندهای آغشته نشده به حشره‌کش
پشهبندهای آغشته به حشره‌کش احتمالا منجر به کاهش مورتالیتی کودک به هر علت تا یک-سوم در مقایسه با پشهبندهای آغشته نشده به حشره‌کش می‌شود (نسبت میزان: 0.67؛ 95% CI؛ 0.36 تا 1.23؛ 2 کارآزمایی؛ 25,389 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). این عدد معادل است با حفظ جان 3.5 کودک (95% CI؛ 2.4- تا 6.8) در سال برای هر 1000 کودک محافظت شده با ITNها. پشهبندهای آغشته به حشره‌کش، میزان بروز اپیزودهای مالاریای پ. فالسیپاروم بدون عارضه را نیز کاهش می‌دهند (نسبت میزان: 0.58؛ 95% CI؛ 0.44 تا 0.78؛ 5 کارآزمایی؛ 2036 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) و ممکن است بروز اپیزودهای مالاریای پ. ویواکس بدون عارضه را کاهش می‌دهد (نسبت میزان: 0.73؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.05؛ 3 کارآزمایی؛ 1535 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).
استفاده از ITN احتمالا موجب کاهش شیوع پ. فالسیپاروم تا یک-دهم در مقایسه با استفاده از پشهبندهای آغشته نشده به حشره‌کش می‌شود (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.05؛ 3 کارآزمایی؛ 2,259 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، بر اساس شواهد موجود مشخص نیست که ITN تاثیری بر شیوع پ. ویواکس (1 کارآزمایی؛ 350 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا میانگین حجم سلول پک شده (2 کارآزمایی؛ 1,909 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) دارد یا خیر.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.