پیام‌های کلیدی
- ممیزی و بازخورد در حوزه مراقبت سلامت به این معناست که عملکرد یک متخصص سلامت ارزیابی شده و با استانداردهای حرفه‌ای مقایسه می‌شود (ممیزی (audit)). سپس نتایج این مقایسه به متخصصان سلامت داده می‌شوند (بازخورد (feedback))، با این امید که ممکن است به آن‌ها در بهبود عملکردشان کمک کنند.
- ممیزی و بازخورد به بهبود عملکرد حرفه‌ای متخصصان سلامت به میزان اندک تا متوسط کمک می‌کند. این روش زمانی بهترین عملکرد را دارد که به متخصصان سلامت نشان دهد چگونه با بهترین اجراکنندگان مقایسه می‌شوند، بر زمینه‌های مهم برای بهبود تمرکز کرده، و شامل راهکارهایی برای ایجاد تغییرات باشد. ممیزی و بازخورد، هنگامی که با دیگر حمایت‌ها مانند یادآورها یا آموزش‌های تکمیلی ترکیب شوند، می‌توانند حتی مفیدتر باشند.
- پژوهش‌های آتی باید بر یافتن بهترین راه‌ها برای بهبود مداخلات ممیزی و بازخورد تمرکز کنند.
منظور از ممیزی و بازخورد در حوزه مراقبت سلامت چیست؟
ممیزی و بازخورد اغلب در سازمان‌های مراقبت سلامت برای بهبود عملکرد متخصصان مراقبت سلامت مورد استفاده قرار می‌گیرد. در فرایند ممیزی و بازخورد، عملکرد یا اجرای حرفه‌ای فرد اندازه‌گیری شده و سپس با استانداردها یا اهداف حرفه‌ای مقایسه می‌شود. به عبارت دیگر، عملکرد حرفه‌ای آن‌ها مورد «ممیزی» قرار می‌گیرد. سپس طی فرایند «بازخورد»، نتایج این مقایسه در اختیار متخصصان سلامت قرار می‌گیرد. هدف از این فرایند، تشویق متخصصان مراقبت سلامت به انجام یک اقدام یا ایجاد تغییرات برای پیروی از استانداردها است.
ما چه‌کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی تمام مطالعاتی بودیم که در آن‌ها متخصصان مراقبت سلامت برای دریافت ممیزی و بازخورد تصادفی‌سازی شدند و نتایج مربوط به عملکرد حرفه‌ای آن‌ها اندازه‌گیری شدند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 292 مطالعه را پیدا کردیم که با معیارهای لازم مطابقت داشتند. ما دریافتیم که ممیزی و بازخورد اغلب همراه با راهبردهای دیگر برای بهبود کیفیت مراقبت، مانند جلسات آموزشی یا یادآورها، استفاده می‌شود. اکثر مطالعات، تاثیر ممیزی و بازخورد را بر پزشکان اندازه‌گیری کردند، اگرچه برخی از مطالعات به اندازه‌گیری تاثیر آن بر پرستاران یا داروسازان پرداختند. ممیزی و بازخورد برای تاثیرگذاری بر عملکرد آن‌ها در زمینه‌های مختلف، از جمله استفاده صحیح از درمان‌های تجویزی یا درخواست انجام تست، به کار گرفته شد.
روش دقیق ارائه ممیزی و بازخورد در مطالعات مختلف، تنوع بسیار زیادی داشت. گاهی ارائه بازخورد به متخصصان سلامت به‌صورت شفاهی، و در مواقع دیگر به‌صورت کتبی، از طریق داشبورد الکترونیکی یا با استفاده از روش‌های متعدد ارائه شد. در برخی مطالعات، این بازخورد توسط پژوهشگران مسوول مطالعه ارائه شد، درحالی‌که در مطالعات دیگر، بازخورد توسط سرپرستان یا همکاران ارائه شد. در برخی مطالعات، بازخورد فقط یک‌بار به متخصصان سلامت ارائه شد، در حالی که در برخی دیگر، بازخورد به‌صورت ماهانه داده شد. هم‌چنین گاهی، به آن‌ها یک برنامه عملی با پیشنهادها یا توصیه‌هایی در مورد چگونگی بهبود عملکردشان داده شد یا برای ایجاد آن حمایت شدند.
نتایج اصلی: وقتی متخصصان سلامت مورد ممیزی قرار می‌گیرند و بازخورد دریافت می‌کنند، چه اتفاقی می‌افتد؟
تاثیر استفاده از ممیزی و بازخورد میان مطالعات واردشده بسیار متفاوت بود، اما اغلب منجر به بهبودهای کوچک تا متوسط در کیفیت مراقبت می‌شود.
ممیزی و بازخورد ممکن است زمانی موثرتر باشد که دریافت‌کنندگان بتوانند نحوه عملکرد خود را در مقایسه با همتایان خود که عملکرد بالا دارند، ببینند، زمانی‌که به متخصص سلامت کمک می‌کند تا مسائل بالینی با اولویت بالا را شناسایی و در مورد آن‌ها اقدام کند، و زمانی‌که بر حوزه‌هایی تمرکز دارد که متخصصان سلامت در آن‌ها فضای قابل توجهی برای بهبود دارند. دیگر ویژگی‌های ممیزی و بازخورد که با تاثیرات بیشتر همراه هستند، عبارتند از: زمانی که شامل اندازه‌گیری عملکرد فرد دریافت‌کننده باشد (نه تیم یا سازمان آن‌ها)؛ از طرف یک همکار محترم با رابطه موجود با دریافت‌کننده ارائه شود؛ شامل روش‌های متعدد باشد (برای مثال، شفاهی و کتبی)؛ و شامل یک برنامه عملی با توصیه‌هایی برای بهبود باشد.
علاوه‌بر این، تاثیر ممیزی و بازخورد ممکن است در ترکیب با راهبردهای دیگری که از بهبود کیفیت مراقبت حمایت می‌کنند، مانند آموزش یا یادآورها، تغییر کند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
کیفیت شواهد متوسط است و برای تائید ویژگی‌های ممیزی و بازخورد که به احتمال زیاد بیشترین تاثیر را در موقعیت‌های مختلف دارند، انجام پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مطالعه، در واقع مرور قبلی را به‌روز می‌کند. شواهد آنالیز شده تا جون 2020 به‌روز است.
A&F می‌تواند در بهبود عملکرد حرفه‌ای موثر باشد، اما اندازه تاثیرات متفاوت است. A&F اغلب همراه با مداخلات هم‌زمان ارائه می‌شود که می‌تواند تاثیرات افزایشی داشته باشد. به نظر می‌رسد A&F زمانی موثرتر است که برای کمک به اولویت‌بندی گیرندگان و اقدام در مورد مسائل بالینی با اولویت بالا طراحی شده و دارای ویژگی‌های زیر باشد:
1. معیارهای عملکرد مهمی را هدف قرار دهد که متخصصان سلامت در آن‌ها فضای قابل توجهی برای بهبودی دارند ( ممیزی )؛
2. عملکرد فرد دریافت‌کننده را اندازه‌گیری کند، نه عملکرد تیم یا سازمان آن‌ها ( ممیزی )؛
3. شامل یک قهرمان محلی دارای رابطه با دریافت‌کننده باشد ( بازخورد )؛
4. شامل روش‌های تعاملی و چندگانه مانند کلامی و نوشتاری باشد ( بازخورد )؛
5. عملکرد را با همتایان برتر یا یک معیار مقایسه کند ( بازخورد )؛
6. تعامل با بازخورد را تسهیل می‌کند ( عمل )؛
7. شامل یک برنامه عملی با توصیه‌های خاص برای بهبودی باشد ( اقدام ).
این نتیجه‌گیری‌ها مستلزم انجام پژوهش‌های تائیدی بیشتری است؛ پژوهش‌های آتی باید بر یافتن راه‌های مشخص برای مطلوب کردن اثربخشی مداخلات A&F تمرکز کنند.
ممیزی و بازخورد (audit and feedback; A&F) یک استراتژی پُرکاربرد برای بهبود عملکرد حرفه‌ای (professional practice) است. این موضوع با مرورهای قبلی کاکرین و نظریه‌های رفتاری تائید می‌شود که توضیح می‌دهند چگونه متخصصان مراقبت سلامت هنگام دریافت داده‌هایی که نشان می‌دهد عملکرد بالینی آن‌ها با یک هدف مطلوب ناسازگار است، و برای اصلاح رویه خود ترغیب می‌شوند. بااین‌حال، هنوز هم در مورد تاثیرات A&F بر بهبود عملکرد مراقبت سلامت و ویژگی‌های A&F که منجر به تاثیرگذاری بیشتر آن‌ها می‌شوند، تردید وجود دارد.
ارزیابی تاثیرات A&F بر عملکرد حرفه‌ای متخصصان مراقبت سلامت و بررسی عواملی که ممکن است تنوع در اثربخشی A&F را توضیح دهند.
با کمک متخصص اطلاعات در گروه عملکرد موثر و سازمان‌‌دهی مراقبت در کاکرین (EPOC)، روش‌های جست‌وجوی خود را به‌روز کردیم تا شامل مطالعات منتشرشده از سال 2010 تا جون 2020 شوند. این جست‌وجوها در 28 فوریه 2019 و 11 جون 2020 به‌روز شدند. پایگاه‌های MEDLINE (Ovid)؛ Embase (Ovid)؛ CINAHL (EBSCO)؛ کتابخانه کاکرین؛ clinicaltrials.gov (همه تاریخ‌ها تا جون 2020)؛ WHO ICTRP (همه تاریخ‌ها تا هفته 3 فوریه 2019، به دلیل همه‌گیری کووید-19، هیچ اطلاعاتی در سال 2020 موجود نیست) را جست‌وجو کردیم. یک جست‌وجوی به‌روز شده و غربالگری موارد تکراری در 14 فوریه 2022 به پایان رسید؛ مطالعاتی که معیارهای ورود را داشتند، در بخش «مطالعات در انتظار طبقه‌بندی» وارد شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، شامل کارآزمایی‌های خوشه‌ای (cluster) و طراحی‌های متقاطع (cross-over) و فاکتوریل (factorial)، که مداخله A&F (که به‌صورت اندازه‌گیری عملکرد بالینی طی یک دوره زمانی مشخص ( ممیزی ) و ارائه داده‌های به‌دست آمده به متخصصان یا تیم‌های بالینی ( بازخورد ) تعریف شد) را در هر بازوی کارآزمایی‌ای وارد کردند که پیامدهای عملکرد حرفه‌ای متخصصان سلامت را به‌طور عینی اندازه‌گیری کردند.
برای این مرور به‌روز شده، داده‌ها را برای هر بازوی مطالعه مجددا استخراج کردیم، از جمله متغیرهای مبتنی بر فرضیه در مورد نحوه انجام A&F و تکنیک‌های تغییر رفتار برای هر مداخله، و هم‌چنین ویژگی‌های سطح مطالعه (level) از جمله خطر سوگیری (bias). برای هر مطالعه، داده‌های پیامد را برای هر عملکرد حرفه‌ای متخصصان مراقبت سلامت که توسط A&F هدف قرار گرفتند، استخراج کردیم. تمامی داده‌ها توسط حداقل دو نویسنده مرور به‌طور جداگانه استخراج شدند.
برای مطالعاتی با پیامدهای دوحالتی (dichotomous outcome) که شامل بازوهایی با و بدون A&F بودند، تفاوت‌های خطر (risk difference; RDs) (تفاوت مطلق میان بازوها در نسبتی از روش مورد نظر کامل‌شده) و هم‌چنین نسبت‌های شانس (ORs) را محاسبه کردیم. میانه (median) مقادیر RDها و دامنه بین چارکی (interquartile range) را در تمام کارآزمایی‌ها سنتز کردیم. سپس با در نظر گرفتن پیامدهای متعدد از یک مطالعه معین و وزن‌دهی بر اساس حجم نمونه موثر، با استفاده از ضرایب همبستگی درون-خوشه‌ای (intra-cluster correlation coefficients) گزارش‌شده (یا برآوردشده، در صورت لزوم)، متاآنالیز را انجام دادیم. در مرحله بعد، نقش عملکرد را در ابتدای مطالعه، مداخلات هم‌زمان، رفتار هدفمند، و عوامل طراحی مطالعه را بر تاثیرات تخمینی A&F بررسی کردیم. در نهایت، متارگرسیون‌های اکتشافی را برای تست کردن متغیرهای از پیش انتخاب‌شده که ممکن بود با اندازه تاثیرگذاری (effect size) A&F مرتبط باشند، انجام دادیم: ویژگی‌های ممیزی (تعداد شاخص‌ها، تجمیع داده‌ها)؛ ارائه بازخورد (فرمت چندوجهی، وجود رهبر محلی، ماهیت مقایسه‌کننده، ارائه مکرر)؛ و مولفه‌های حمایت‌کننده از اقدام (action) (تسهیل، ارائه برنامه‌های خاص برای بهتر شدن، توسعه مشترک برنامه‌های اقدام).
تعداد 292 مطالعه را با 678 بازو وارد این مرور کردیم؛ 133 مورد (46%) با خطر پائین سوگیری (bias)، 41 مورد (14%) با خطر نامشخص سوگیری، و 113 مورد (39%) مورد با خطر بالای سوگیری مواجه بودند. تعداد 26 مطالعه (9%) در کشورهایی با سطح درآمد پائین یا متوسط انجام شدند. در اکثر مطالعات (237، 81%)، دریافت‌کنندگان A&F، پزشکان بودند. عملکرد حرفه‌ای که اغلب در مطالعات هدف قرار گرفتند، تجویز (138 مطالعه، 47%) و درخواست انجام تست (103 مطالعه، 35%) بودند. بیشتر مطالعات، مداخلات چندوجهی را بررسی کردند: شایع‌ترین مداخلات هم‌زمان، آموزش متخصصان بالینی (377 بازوی مطالعه، 56%) و ارسال یادآورها (100 بازوی مطالعه، 15%) بودند. چهل و هشت تکنیک منحصربه‌فرد تغییر رفتار درون بازوهای مطالعه شناسایی شدند (میانگین: 5.2، انحراف معیار (standard deviation; SD): 2.8، محدوده: 1 تا 29).
سنتز 558 پیامد دوحالتی (dichotomous outcome) برای اندازه‌گیری عملکرد حرفه‌ای از 177 مطالعه‌ای که A&F را در مقایسه با عامل کنترل تست کردند، نشان داد که میانه بهبودی مطلق در عملکرد مطلوب معادل 2.7%، و IQR بین 0.0 و 8.6 بود. متاآنالیز این مطالعات، با در نظر گرفتن پیامدهای متعدد از یک مطالعه واحد و وزن‌دهی براساس حجم نمونه موثر برای خوشه‌بندی، نشان داد که میانگین افزایش مطلق در عملکرد مطلوب برابر با 6.2% (95% فاصله اطمینان (CI): 4.1 تا 8.2؛ شواهد با قطعیت متوسط) و OR معادل 1.47 (95% CI؛ 1.31 تا 1.64؛ شواهد با قطعیت متوسط) است. تاثیرات مداخله برای آنالیز‌های از پیش برنامه‌ریزی‌شده زیرگروه با تمرکز بر پیامدهای تجویز و درخواست انجام تست، مشابه بودند. عملکرد پائین‌تر در ابتدای مطالعه و افزایش تعداد مداخلات هم‌زمان، هر دو با تاثیرات بزرگتر مداخله همراه بودند.
متارگرسیون‌هایی که حضور در مقایسه با عدم حضور مولفه‌های خاص A&F را برای بررسی ناهمگونی (heterogeneity)، با در نظر گرفتن عملکرد در ابتدای مطالعه و تعداد مداخلات هم‌زمان مقایسه کردند، نشان دادند که تاثیرات A&F با داده‌های سطح فردی گیرنده (individual-recipient-level) به‌جای داده‌های سطح تیمی (team-level)، مقایسه عملکرد با همتایان برتر (top-peers) یا معیار (benchmark)، که شامل استفاده از فقط یک قهرمان محلی که گیرنده با او رابطه داشت، استفاده از روش‌های تعاملی به‌جای صرفا آموزشی یا صرفا نوشتاری، و با تسهیل برای حمایت از مشارکت، و برنامه‌های عملی برای بهبود عملکرد، بیشتر بود. متارگرسیون‌ها تاثیرات معنی‌داری را با تعداد شاخص‌ها در ممیزی، مقایسه با میانگین عملکرد همه همتایان، یا توسعه مشترک برنامه‌های اقدام، پیدا نکردند. برخلاف انتظارات، ارائه مکرر با اندازه تاثیرگذاری پائین‌تری همراه بود. مقایسه‌های مستقیم حاصل از کارآزمایی‌های پایاپای (head-to-head)، استفاده از مقایسه‌های همتا در مقایسه با عدم مقایسه و استفاده از عناصر طراحی در بازخورد که شناسایی و عملکرد را در موارد بالینی با اولویت بالا تسهیل می‌کنند، تائید می‌کنند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.