غوطه‌وری در آب حین مرحله لیبر و زایمان

موضوع چیست؟

ارزیابی تاثیرات غوطه‌وری در آب (water immersion) (زایمان در آب (waterbirth)) در مرحله لیبر (labour) و/یا زایمان (مرحله اول، دوم و سوم لیبر) روی زنان و نوزادان آنها.

چرا این موضوع مهم است؟

بسیاری از زنان لیبر و زایمان در آب (غوطه‌وری در آب) را انتخاب می‌کنند و این روش در بسیاری از کشورها به ویژه در واحدهای تحت رهبری مامایی (midwifery-led units) شهرت یافته است. بنابراین، درک بیشتر در مورد مزایای غوطه‌وری در آب در مرحله لیبر و زایمان برای زنان و نوزادانشان، همراه با هر گونه خطر، مهم است.

مهم است که بررسی کنیم غوطه‌وری در آب در طول مرحله اول و/یا دومین مرحله لیبر، می‌تواند توانایی بالقوه زن را برای مدیریت درد مرحله لیبر به حداکثر برساند و زایمان طبیعی را بدون افزایش خطر حوادث جانبی (آسیب‌زا) به انجام برساند یا خیر. حوادث جانبی ممکن است خطر عفونت برای زنان و/یا نوزاد آنها را افزایش دهند؛ و با افزایش احتمال پارگی جدی پارینئوم (perineum) (ناحیه بین مقعد و واژن) همراه بوده و تخمین مقدار خون از دست رفته را در صورت خونریزی سخت‌تر کند. در ارزیابی مزایا، بهزیستی (well-being) را برای پوشش سلامت جسمی و روانی در نظر می‌گیریم.

ما چه شواهدی به دست آوردیم؟

ما 15 کارآزمایی (3663 زن) را وارد کردیم. همه کارآزمایی‌ها غوطه‌وری در آب را با عدم غوطه‌وری در آب مقایسه کردند: هشت کارآزمایی در طول مرحله اول لیبر، دو مورد فقط در مرحله دوم لیبر (زایمان در آب)، چهار مورد در مرحله اول و دوم لیبر و یک مورد غوطه‌وری زودهنگام در برابر دیرهنگام در طول مرحله اول لیبر. کیفیت شواهد متوسط تا بسیار پائین بودند. هیچ کارآزمایی‌ای به مقایسه غوطه‌وری در آب در برابر دیگر فرم‌های مدیریت درد نپرداخت.

غوطه‌وری در آب در مرحله اول لیبر احتمالا منجر به کمتر شدن زنانی می‌شود که اپیدورال دارند اما به احتمال زیاد تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد زنانی ایجاد خواهد کرد که زایمان واژینال طبیعی، زایمان با کمک ابزار، زایمان سزارین یا پارگی جدی پرینه‌آل خواهند داشت. در مورد تاثیر این روش بر میزان خون از دست رفته بعد از زایمان نامطمئن هستیم چون کیفیت شواهد بسیار پائین است. وقوع مرحله لیبر در آب نیز ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نوزادان پذیرش شده در واحد مراقبت‌های ویژه نوزادان (neonatal intensive care unit; NICU) یا ابتلا به عفونت ایجاد کند. مرده‌زایی (stillbirths) و مرگ‌و‌میر کودکان گزارش نشده است.

دو کارآزمایی غوطه‌وری در آب در مرحله دوم (زایمان) را با عدم غوطه‌وری مقایسه کردند. ما مشاهده کردیم که غوطه‌وری ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد زنانی ایجاد کند که تولد واژینال طبیعی دارند. این موضوع که غوطه‌وری در آب تفاوتی در زایمان‌های واژینال با کمک ابزار، زایمان‌های سزارین، تعداد نوزادان بستری شده در NICU، دمای بدن نوزادان در هنگام تولد و تب در نوزادان در هفته اول ایجاد می‌کند نامطمئن است، زیرا کیفیت شواهد برای همه این پیامدها بسیار پائین است. اپیدورال‌ها با این مرحله از لیبر مرتبط نبودند. در هر دو کارآزمایی، پارگی‌های شدید پرینه‌آل و از دست رفتن خون پس از زایمان گزارش نشده است.

فقط یک کارآزمایی (200 زن) به مقایسه زنانی پرداخت که در مراحل اولیه یا پایانی لیبر وارد آب شدند، اما اطلاعات کافی برای نشان دادن تفاوت‌های آشکار بین گروه‌ها وجود نداشت.

این یافته‌ها چه معنایی دارند؟

وقوع لیبر در آب ممکن است باعث کاهش تعداد زنانی شود که اپیدورال خواهند داشت. به نظر نمی‌رسد که زایمان در آب تاثیری بر روش زایمان، یا تعداد زنانی داشته باشد که پارگی جدی پرینه‌آل خواهند داشت. این مرور هیچ شواهدی را دال بر افزایش خطر پیامدهای جانبی برای زنان و نوزادانشان بر اثر وقوع مرحله لیبر در آب پیدا نکرد. کیفیت کارآزمایی‌ها متنوع بود و پژوهش بیشتر به خصوص برای زایمان در آب و استفاده آن در شرایط زایمان در خارج از بخش‌های زایمان بیمارستانی، پیش از اینکه ما بتوانیم به قطعیت این تاثیرات پی ببریم، مورد نیاز است. در مورد تجربیات زنان و مراقبان از مرحله لیبر و زایمان در آب نیز پژوهش‌هایی مورد نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

در زنان سالم با خطر کم عوارض، شواهدی با کیفیت متوسط تا پائین وجود داشت که نشان می‌داد غوطه‌ور شدن در آب در مرحله اول لیبر احتمالا تاثیر کمی بر روش زایمان یا ترومای پری‌ناتال دارد، اما ممکن است استفاده از آنالژزی موضعی را کاهش دهد. شواهدی که برای غوطه‌وری حین مرحله دوم لیبر وجود دارد، محدود است و تفاوت‌های آشکاری را بر پیامدهای مادری و نوزادی دربخش مراقبت‌های ویژه نشان نمی‌دهد. هیچ شواهدی دال بر افزایش عوارض جانبی برای جنین/نوزاد یا زن از وقوع مرحله لیبر یا زایمان در آب وجود ندارد. شواهد موجود با توجه به تنوع بالینی و ناهمگونی در سراسر کارآزمایی‌ها، محدود است و هیچ کارآزمایی‌ای در محیط تحت رهبری مامایی انجام نشده‌ است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

غوطه‌وری در آب (water immersion) در طول مرحله لیبر و زایمان بسیار رایج است و به طور گسترده‌ای در بسیاری از کشورها، به ویژه در مراکز مراقبت سلامت تحت رهبری مامایی (midwifery-led care) پذیرفته می‌شود. با این حال، نگرانی‌هایی در مورد استنشاق آب در نوزادان، افزایش نیاز برای پذیرش در واحد مراقبت‌های ویژه نوزادان (neonatal intensive care unit; NICU)، عفونت مادران و/یا نوزادان و صدمات اسفنکتر آنال زایمانی (obstetric anal sphincter injuries; OASIS) وجود دارد. این یک نسخه به‌روز از مروری است که در 2011 منتشر شد.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات غوطه‌وری در آب حین مرحله لیبر و/یا زایمان (مرحله اول، دوم و سوم لیبر) روی زنان و نوزادان آنها.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (18 جولای 2017) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه غوطه‌ور شدن در آب با عدم غوطه‌وری یا دیگر فرم‌های غیر-فارماکولوژیک مدیریت درد در طول مرحله لیبر و/یا زایمان در زنان کم-خطر سالم در بارداری ترم با جنین تک‌قلویی پرداخته بودند. شبه-RCTها و RCTهای خوشه‌ای برای ورود واجد شرایط بودند اما هیچ موردی شناسایی نشدند. کارآزمایی‌های متقاطع برای ورود واجد شرایط نبودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود و خطر سوگیری (bias) بررسی کردند، داده‌ها را استخراج و دقت آنها را ارزیابی کردند. دو نویسنده مرور کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند.

نتایج اصلی: 

این مرور شامل 15 کارآزمایی انجام شده بین سال‌های 1990 و 2015 (3663 زن) است: هشت کارآزمایی غوطه‌وری در آب در مرحله اول لیبر؛ دو مورد در طول فقط مرحله دوم لیبر، چهار مورد در طول مرحله اول و دوم لیبر و یک مورد به مقایسه غوطه‌وری زودهنگام در برابر دیرهنگام در طول مرحله اول لیبر پرداختند. هیچ کارآزمایی، حمام/استخرهای متفاوت یا مدیریت مرحله سوم لیبر را مورد ارزیابی قرار نداد. همه کارآزمایی‌ها در محیط بخش زایمان بیمارستانی، با میزان متفاوتی از مداخله پزشکی که به عنوان روال عادی در نظر گرفته می‌شود، انجام شدند. هیچ مطالعه‌ای در مجموعه مراقبت سلامت به رهبری مامایی انجام نشد. بسیاری از نویسندگان کارآزمایی‌ها، تعداد دفعات زایمان (parity) زنان را مشخص نکرده‌ بودند. کارآزمایی‌ها در معرض درجات مختلفی از سوگیری (bias) بودند: مداخله نمی‌توانست کورسازی شده باشد و فقدان اطلاعات در مورد تصادفی‌سازی وجود داشت، و اینکه تجزیه‌و‌تحلیل‌ها بر اساس قصد درمان (intention-to-treat) انجام شده‌ یا خیر.

غوطه‌وری در آب در برابر عدم غوطه‌وری در آب (مرحله اول لیبر)

احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در زایمان واژینال خودبه‌خودی بین غوطه‌وری در آب در برابر عدم غوطه‌وری (83% در برابر 82%، خطر نسبی (RR): 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.97 تا 1.04؛ 6 کارآزمایی؛ 2559 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط)، زایمان واژینال به کمک ابزار (12% در برابر 14%؛ RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.05؛ 6 کارآزمایی؛ 2559 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) و زایمان سزارین (5% در برابر 4%؛ RR: 1.27؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.79؛ 7 کارآزمایی؛ 2652 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود دارد. شواهد در مورد تعیین تاثیرات غوطه‌ور شدن در آب بر مقدار خون دست از رفته (تفاوت میانگین (MD): 14.33- میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 63.03- تا 34.37؛ 2 کارآزمایی؛ 153 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و پارگی درجه سه یا چهار (3% در برابر 3%؛ RR: 1.36؛ 95% CI؛ 0.85 تا 2.18؛ 4 کارآزمایی؛ 2341 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط) کافی نبود. کاهش مختصری در خطر استفاده از آنالژزی موضعی برای زنان اختصاص داده شده به گروه غوطه‌وری در آب از 43% تا 39% وجود داشت (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.83 تا 0.99؛ 5 کارآزمایی؛ 2439 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). مرگ‌ومیر پری‌ناتال گزارش نشد و شواهد کافی برای تعیین تاثیر بر پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (6% در برابر 6%؛ میانگین RR؛ 1.30؛ 95% CI؛ 0.42 تا 3.97؛ 2 کارآزمایی؛ 1511 نوزاد؛ I² = 36%، شواهد با کیفیت پائین) یا میزان عفونت نوزادان (1% در برابر 1%؛ RR: 2.00؛ 95% CI؛ 0.50 تا 7.94؛ 5 کارآزمایی؛ 1295 نوزاد؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت.

غوطه‌وری در آب در برابر عدم غوطه‌وری در آب (مرحله دوم لیبر)

تفاوت‌های آشکاری بین گروه‌ها برای زایمان واژینال خودبه‌خودی (98% در برابر 97%؛ RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.08؛ 1 کارآزمایی؛ 120 زن؛ شواهد با کیفیت پائین)، زایمان واژینال با کمک ابزار (2% در برابر 2%؛ RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.06 تا 15.62؛ 1 کارآزمایی؛ 120 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، زایمان سزارین (0% در برابر 2%؛ RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 8.02؛ 1 کارآزمایی؛ 120 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و پذیرش در NICU (8% در برابر 11%؛ RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.59؛ 2 کارآزمایی؛ 291 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت. استفاده از آنالژزی موضعی به مرحله دوم لیبر مرتبط نبود. پارگی‌های درجه سه یا چهار و مقدار خون از دست رفته در هیچ کارآزمایی گزارش نشده بود. هیچ کارآزمایی گزارشی از عفونت‌های نوزادی ارائه نداد اما در مورد دمای کمتر از 36.2 درجه سانتی‌گراد نوزادان در زمان تولد (9% در برابر 9%؛ RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.30 تا 3.20؛ 1 کارآزمایی؛ 109 نوزاد؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، دمای بیشتر از 37.5 درجه سانتی‌گراد در زمان تولد (15% در برابر 6%؛ RR: 2.62؛ 95% CI؛ 0.73 تا 9.35؛ 1 کارآزمایی؛ 109 نوزاد؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و تب در هفته اول (2% در برابر 5%؛ RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.10 تا 2.82؛ 1 کارآزمایی؛ 171 نوزاد؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، با عدم تاثیر آشکار بین گروه‌ها گزارش دادند. یک مورد مرگ‌ومیر پری‌ناتال در گروه غوطه‌وری در آب در یک کارآزمایی گزارش شد (RR: 3.00؛ 95% CI؛ 0.12 تا 72.20؛ 1 کارآزمایی؛ 120 نوزاد؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). این نوزاد از مادر مبتلا به HIV متولد شده و علت مرگ‌ومیر، عفونت داخل رحمی بوده است.

شواهدی از افزایش عوارض جانبی برای مادر یا نوزاد از مرحله اول یا دوم لیبر دیده نشد.

فقط یک کارآزمایی (200 زن) غوطه‌ور شدن زودهنگام در برابر دیرهنگام هنگام زایمان را مقایسه کرد و داده‌های کافی برای نشان دادن هیچ گونه تفاوت روشنی وجود نداشت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری