سوال مطالعه مروری
هدف ما ارزیابی تاثیر دو رژیم درمانی آنتی‌بیوتیک موضعی (ضد-عفونی کننده انتخابی دستگاه گوارش (selective digestive decontamination; SDD) و ضد-عفونی کننده انتخابی اوروفارنژیال (selective oropharyngeal decontamination; SOD)) در پیشگیری از مرگ‌ومیر و ابتلا به عفونت‌های تنفسی در بیمارانی بود که حداقل 48 ساعت در بخش‌های مراقبت ویژه (intensive care units; ICUs) ونتیلاسیون مکانیکی دریافت می‌کنند. در SDD، آنتی‌بیوتیک‌های غیر-قابل جذب برای ناحیه اوروفارنکس (یک-سوم پشت زبان، کام نرم، دیواره‌های جانبی و پشتی گلو و لوزه‌ها)، مری، معده و روده تجویز می‌شود. SOD فقط استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های غیر-قابل جذب در ناحیه اوروفارنکس است. این رژیم‌های درمانی ممکن است به‌تنهایی یا در ترکیب با آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک تجویز شوند.
پیشینه
عفونت‌های اکتسابی در ICU از عوارض مهم درمان با ونتیلاسیون (پشتیبانی مکانیکی تنفس به صورت تهاجمی) در بیماران به شدت بیماری هستند که به چنین درمانی نیاز دارند. برخی از این افراد به دلیل ابتلا به این عفونت‌ها فوت خواهند کرد. یکی از روش‌هایی که برای کاهش این عوارض ارزیابی شده، استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها به عنوان یک اقدام پیشگیرانه است.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا 5 فوریه 2020 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه:
ما 41 کارآزمایی را شامل 11,004 بیمار تحت ونتیلاسیون مکانیکی در ICU وارد کردیم تا بفهمیم تجویز آنتی‌بیوتیک موضعی، به‌تنهایی یا همراه با آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک، از عفونت‌های دستگاه تنفسی پیشگیری می‌کند و مرگ‌ومیر را کاهش می‌دهد یا خیر. آنتی‌بیوتیک‌ها به صورت موضعی (به عنوان مثال مستقیما وارد ناحیه اوروفارنکس شده یا از طریق لوله بینی-معده به معده می‌رسند) یا سیستمیک (مثلا داخل وریدی) تجویز می‌شوند.
منابع تامین مالی مطالعه
بیست‌ودو مطالعه (52.4%) منبع مالی خود را گزارش نکردند؛ 6 مطالعه (14.3%) توسط کمک‌های مالی موسسات پشتیبانی شدند؛ و 13 مطالعه (30.1%) به‌طور کامل یا نسبی توسط شرکت‌های دارویی تأمین شدند.
نتایج کلیدی
در بیمارانی که ترکیبی را از آنتی‌بیوتیک‌های موضعی و سیستمیک دریافت کردند، در مقایسه با افرادی که عدم درمان یا دارونما (placebo) گرفتند، مرگ‌ومیر کمتری دیده شد (داده‌های 18 مطالعه با 5290 بیمار) و احتمالا بیماران کمتری به عفونت دستگاه تنفسی مبتلا شدند (داده‌های 17 مطالعه با 2951 بیمار)، اگرچه نمی‌توانیم احتمال اینکه مولفه سیستمیک درمان‌ها در کاهش مرگ‌ومیرها نقش داشته باشد را کنار بگذاریم. با فرض خطر بارز بروز 303 مورد مرگ‌ومیر و 417 مورد عفونت دستگاه تنفسی در 1000 بیمار تحت ونتیلاسیون مکانیکی، انتظار می‌رود در بیمارانی که ترکیبی را از آنتی‌بیوتیک‌های موضعی و سیستمیک دریافت می‌کنند، 48 مورد مرگ‌ومیر کمتر و 238 مورد عفونت‌های دستگاه تنفسی کمتر دیده شود. تعداد مرگ‌ومیرها در مقایسه بیمارانی که فقط آنتی‌بیوتیک موضعی دریافت کرده و بیمارانی که هیچ درمانی را دریافت نکردند، یا در مقایسه میان بیمارانی که آنتی‌بیوتیک موضعی را همراه با آنتی‌بیوتیک سیستمیک دریافت کرده و بیمارانی که فقط با آنتی‌بیوتیک سیستمیک درمان شدند، احتمالا مشابه بود (داده‌های 22 مطالعه با 4213 بیمار)، اگرچه ممکن است بیماران کمتری با عفونت دستگاه تنفسی در گروه دریافت کننده پروفیلاکسی موضعی وجود داشته باشد (داده‌های 19 مطالعه؛ 2698 بیمار). حوادث جانبی به صورت ضعیف و با داده‌های محدودی گزارش شدند.
قطعیت شواهد
سطح قطعیت شواهد را برای مرگ‌ومیرها و عفونت‌های دستگاه تنفسی بالا تا متوسط و برای عوارض جانبی پائین تا بسیار پائین قضاوت کردیم.
درمان‌های مبتنی بر پروفیلاکسی موضعی احتمالا باعث کاهش عفونت‌های تنفسی می‌شوند، اما تاثیری بر مورتالیتی در بیماران بزرگسالی که به مدت حداقل 48 ساعت از ونتیلاسیون مکانیکی استفاده می‌کنند، ندارد، در حالی که ترکیبی از آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک موضعی و سیستمیک هم مورتالیتی کلی و هم RTI را کاهش می‌دهد. با این حال، نمی‌توانیم تاثیر مولفه سیستمیک را در درمان ترکیبی رد کنیم که نقش مهمی در کاهش مورتالیتی مشاهده شده دارد. در مورد عوارض جانبی نمی‌توان نتیجه گرفت زیرا آنها با داده‌های اندکی گزارش شدند.
بیمارانی که با ونتیلاسیون مکانیکی در بخش‌های مراقبت ویژه (intensive care unit; ICU) تحت درمان قرار می‌گیرند، در معرض خطر بالای ابتلا به عفونت‌های دستگاه تنفسی (respiratory tract infection; RTI) هستند. تخمین زده شده که پنومونی مرتبط با ونتیلاتور (ventilator-associated pneumonia; VAP) حدود 5% تا 40% از بیماران تحت درمان با ونتیلاسیون مکانیکی را برای حداقل 48 ساعت، متاثر می‌کند. نرخ مرگ‌ومیر ناشی از VAP حدود 9% تخمین زده شده است. ضد-عفونی کننده‌های انتخابی دستگاه گوارش (selective digestive decontamination; SDD)، که شامل تجویز موضعی عوامل ضد-میکروبی غیر-قابل جذب در ناحیه اوروفارنکس و دستگاه گوارش در طول دوره استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی است، اغلب برای کاهش خطر VAP استفاده می‌شود. درمان دیگر مرتبط با آن ضد-عفونی کننده‌های انتخابی ناحیه اوروفارنژیال (selective oropharyngeal decontamination; SOD) است، که در آن آنتی‌بیوتیک‌های موضعی فقط در ناحیه اوروفارنکس به کار می‌رود. این یک به‌روزرسانی از مروری است که نخستین بار در سال 1997 منتشر شده و در سال‌های 2002؛ 2004 و 2009 به‌روز شد.
ارزیابی تاثیر رژیم‌های آنتی‌بیوتیکی موضعی (SDD و SOD)، به‌تنهایی یا همراه با آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک، برای پیشگیری از بروز مرگ‌ومیر و ابتلا به عفونت‌های تنفسی در بیمارانی که ونتیلاسیون مکانیکی را به مدت حداقل 48 ساعت در ICU دریافت می‌کنند.
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، را که شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه عفونت‌های حاد تنفسی (ARI) در کاکرین، PubMed، و Embase بود، در 5 فوریه 2020 جست‌وجو کردیم. همچنین WHO ICTRP و ClinicalTrials.gov را برای یافتن مطالعات در حال انجام و منتشر نشده در 5 فوریه 2020 بررسی کردیم. همه جست‌وجوها شامل منابع علمی غیر-انگلیسی زبان نیز می‌شدند. فهرست منابع مرورهای سیستماتیک و مطالعات وارد شده و مرتبط با موضوع را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و خوشه‌ای-RCT که به ارزیابی کارآیی و ایمنی رژیم‌های آنتی‌بیوتیکی موضعی پروفیلاکتیک در بزرگسالان تحت مراقبت‌های ویژه و ونتیلاسیون مکانیکی پرداختند. مطالعات وارد شده آنتی‌بیوتیک‌های موضعی و سیستمیک را در مقابل دارونما (placebo) یا عدم درمان؛ آنتی‌بیوتیک‌های موضعی را در مقابل عدم درمان؛ و آنتی‌بیوتیک‌های موضعی را همراه با آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک در مقابل آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.
ما 41 کارآزمایی را در مجموع شامل 11,004 شرکت‌کننده وارد کردیم (پنج مطالعه جدید در این به‌روزرسانی وارد شدند). حداقل مدت زمان استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی از 2 (19 مطالعه) تا 6 (یک مطالعه) روز گزارش شد. سیزده مطالعه متوسط طول مدت بستری را در ICU از 11 تا 33 روز گزارش کردند. درصد بیماران مبتلا به نقص ایمنی از 0% (10 مطالعه) تا 22% (1 مطالعه) متغیر بود.
کیفیت گزارش‌دهی اکثر مطالعات وارد شده بسیار ضعیف بود، بنابراین بیش از 40% از مطالعات را در معرض خطر نامشخص سوگیری (bias) انتخاب قرار دادیم. بر اساس قضاوت ما، تمامی مطالعات در معرض خطر پائین سوگیری عملکرد قرار داشتند، اگرچه 47.6% برچسب-باز بودند، زیرا بیمارستان‌ها معمولا برنامه‌های استاندارد کنترل عفونت دارند، و در شرایط ICU اخذ تصمیمات سابجکتیو احتمالی در مورد افرادی كه باید از نظر وجود یا عدم وجود RTI آزمایش شوند، بعید است. در مورد سوگیری تشخیص، تمام مطالعات وارد شده را در معرض خطر پائین برای پیامد مورتالیتی قضاوت کردیم. برای پیامد RTI، تمام مطالعات دوسو-کور را در معرض خطر پائین سوگیری تشخیص قرار دادیم. پنج مطالعه برچسب-باز را در معرض خطر بالایی از سوگیری تشخیص قرار دادیم، زیرا تشخیص RTI بر اساس آزمایشات میکروبیولوژیکی نبود؛ مطالعات برچسب-باز باقی مانده در معرض خطر پائین سوگیری تشخیص قرار داشتند، زیرا از مجموعه‌ای استاندارد از معیارهای تشخیصی، از جمله نتایج آزمایشات میکروبیولوژی، استفاده شد.
پروفیلاکسی با آنتی‌بیوتیک موضعی به علاوه سیستمیک، میزان مورتالیتی کلی را در مقایسه با دارونما یا عدم درمان کاهش می‌دهد (نسبت خطر (RR): 0.84؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.73 تا 0.96؛ 18 مطالعه؛ 5290 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). بر اساس خطر بارز بروز 303 مورد مرگ‌ومیر در 1000 بیمار، این عدد برابر است با 48 (95% CI؛ 15 تا 79) مورد مرگ‌ومیر کمتر با پروفیلاکسی انجام شده با آنتی‌بیوتیک موضعی و سیستمیک. پروفیلاکسی با آنتی‌بیوتیک موضعی به علاوه آنتی‌بیوتیک سیستمیک احتمالا RTI را کاهش می‌دهد (RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.35 تا 0.53؛ 17 مطالعه؛ 2951 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). بر اساس خطر قابل مشاهده بروز 417 مورد RTI در 1000 بیمار، این عدد معادل است با 238 (95% CI 196 تا 271) مورد RTI کمتر با پروفیلاکسی انجام شده با آنتی‌بیوتیک موضعی و سیستمیک.
پیشگیری از آنتی‌بیوتیک موضعی احتمالا میزان مرگ‌ومیر کلی را در مقایسه با عدم پیشگیری از آنتی‌بیوتیک موضعی کاهش می‌دهد (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.05؛ 22 مطالعه، 4213 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). بر اساس خطر بارز بروز 290 مورد مرگ‌ومیر در 1000 بیمار، این عدد معادل است با 19 (95% CI؛ 37 مورد کمتر تا 15 مورد بیشتر) مورد مرگ‌ومیر کمتر با پروفیلاکسی انجام شده با آنتی‌بیوتیک موضعی و سیستمیک. پروفیلاکسی انجام شده با آنتی‌بیوتیک موضعی و سیستمیک ممکن است RTIها را کاهش دهد (RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.44 تا 0.74؛ 19 مطالعه، 2698 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). بر اساس خطر قابل توجه بروز 318 مورد RTI در 1000 بیمار، این عدد معادل است با 137 (95% CI؛ 83 تا 178) مورد RTI کمتر با پروفیلاکسی انجام شده با آنتی‌بیوتیک موضعی و سیستمیک.
شانزده مطالعه، عوارض جانبی و ترک مطالعه را ناشی از عوارض جانبی گزارش کردند، که با داده‌های اندک و به‌طور ضعیفی گزارش شدند. سطح قطعیت شواهد، از پائین تا بسیار پائین رتبه‌بندی شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.