Esta revisión consideró adultos y adolescentes con VIH que presentaban signos y síntomas de tuberculosis. El diagnóstico se puede realizar mediante muestras respiratorias (líquidos o mucosidad recogidos al toser o con sondas para eliminar el líquido de la garganta, los pulmones o el estómago) u orina. Se quería saber si el uso de dos pruebas rápidas a la vez (una prueba automatizada en una muestra respiratoria [LC-aNAAT] y unas tiras reactivas de orina [LF-LAM]) es mejor que el uso de la LC-aNAAT sola. El uso de estas dos pruebas juntas se denomina prueba paralela.
Mensajes clave
- La prueba paralela encuentra más casos de tuberculosis que el uso de la LC-aNAAT sola.
- Sin embargo, la prueba paralela también podría dar lugar a más falsos diagnósticos de tuberculosis en personas que en realidad no tienen tuberculosis, y este efecto negativo es probablemente más pronunciado en contextos donde la tuberculosis es menos frecuente.
- En los lugares donde la tuberculosis es frecuente, el beneficio de la prueba paralela (es decir, detectar más personas que en realidad tienen tuberculosis) podría superar a los efectos perjudiciales (es decir, diagnósticos erróneos, tratamiento innecesario y diagnóstico tardío de otras enfermedades).
¿Por qué es importante mejorar el diagnóstico de la tuberculosis en las personas con VIH?
Las personas con VIH tienen un riesgo mayor de desarrollar tuberculosis que las que no tienen VIH. En los pacientes con VIH la tuberculosis a menudo aparece con síntomas inespecíficos, y puede ser difícil detectar la bacteria ( Mycobacterium tuberculosis ) con las pruebas estándar de esputo. Lo anterior se debe en parte a los desafíos que supone obtener una muestra de esputo, que puede contener muy pocas bacterias, y a que la tuberculosis puede ocurrir en partes del cuerpo que no sean los pulmones. Debido a diagnósticos tardíos o erróneos, la tuberculosis es la causa principal de ingreso hospitalario y muerte en las personas con VIH en todo el mundo.
¿Qué es la prueba paralela?
La prueba paralela se refiere al uso de más de una prueba al mismo tiempo. Si cualquiera de las pruebas arroja un resultado positivo, se considera que la prueba paralela tiene un resultado positivo. La prueba paralela estudiada incluyó la LC-aNAAT en muestras respiratorias en combinación con LF-LAM en orina.
¿Qué se quiso averiguar?
- ¿Qué precisión tiene la prueba paralela en todas las formas de tuberculosis en adultos y adolescentes (a partir de los 10 años de edad) con VIH que presentan signos o síntomas de tuberculosis?
- ¿Qué precisión tiene la prueba paralela para identificar la tuberculosis en comparación con el uso de la LC-aNAAT respiratoria sola?
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que hubieran investigado la exactitud de la LC-aNAAT respiratoria y la LF-LAM en orina para la tuberculosis en adultos y adolescentes con VIH, y se combinaron los resultados de estos estudios.
¿Qué se encontró?
La revisión incluyó 27 estudios con 12 651 participantes, de los cuales 2368 (19%) tenían tuberculosis confirmada.
Los participantes incluidos procedían de 19 países de ingresos bajos y medios donde el VIH y la tuberculosis son frecuentes. Muchos estudios procedían de países del África subsahariana. Un estudio se realizó con adolescentes, pero los otros estudios incluyeron adultos.
Exactitud de la prueba paralela
Los resultados de estos estudios indican que en un grupo de 1000 personas, de las cuales 200 (20%) tienen realmente tuberculosis, pasaría lo siguiente:
- la prueba paralela identificaría correctamente a 155 personas con tuberculosis, pero pasaría por alto a 45 que la tienen; de las 800 personas restantes que no presentan tuberculosis, la prueba paralela identificarían correctamente a 715 personas sin tuberculosis, pero diagnosticaría erróneamente a 85 de tuberculosis.
Prueba paralela comparada con LC-aNAAT respiratoria sola
Los resultados de estos estudios indican que si se utiliza una estrategia de prueba paralela en lugar de una prueba LC-aNAAT respiratoria sola, en un grupo de 1000 personas, de las cuales 200 (20%) tienen realmente tuberculosis, entonces:
- la prueba paralela diagnosticaría con exactitud 13 pacientes más que en realidad tienen tuberculosis que se habrían pasado por alto con la LC-aNAAT en muestras respiratorias utilizada sola (es decir, 13 "falsos negativos" menos con la prueba paralela). Por otro lado, el uso de la prueba paralela diagnosticaría erróneamente a 54 personas más que no tienen tuberculosis (54 "falsos positivos" más con la prueba paralela), en comparación con la LC-aNAAT sola.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La evidencia para la prueba paralela en adolescentes es limitada. Aunque se incluyó un gran número de adultos de diferentes contextos, solo un pequeño número de adolescentes formó parte de esta revisión.
Algunos estudios de esta revisión excluyeron a los pacientes que no pudieron producir una muestra de esputo u orina. Lo anterior puede haber dado lugar a una subestimación o sobrestimación de la precisión de la prueba paralela.
Debido a que es difícil detectar la tuberculosis en los pacientes con VIH, el método para verificar si una persona realmente tiene tuberculosis o no (lo que se denomina la "prueba de referencia") podría no ser perfecto. Lo anterior significa que es posible que se haya subestimado o sobrestimado la precisión de la prueba paralela. Algunos estudios que utilizaron una prueba de referencia diferente (llamada "prueba de referencia compuesta") mostraron resultados distintos, aunque estos resultados fueron muy poco claros.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia se basa en búsquedas realizadas hasta el 3 de noviembre de 2023.
Leer el resumen científico
Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos automatizadas de complejidad baja (LC-aNAAT de Low-complexity automated nucleic acid amplification) son pruebas moleculares de diagnóstico rápido recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (también conocidas como mWRD, por sus siglas en inglés) y ampliamente utilizadas para diagnosticar la tuberculosis. La OMS recomienda el análisis de flujo lateral de lipoarabinomanano en orina (LF-LAM de lateral flow urine lipoarabinomannan) para ayudar a diagnosticar la tuberculosis en personas con VIH. Anteriores revisiones sistemáticas han evaluado la exactitud diagnóstica de las LC-aNAAT y los LF-LAM utilizados por separado para la detección de la tuberculosis, pero en la práctica clínica las pruebas se pueden utilizar en paralelo (es decir, LC-aNAAT en combinación con LF-LAM).
Objetivos
Comparar la exactitud diagnóstica del uso paralelo de la LC-aNAAT en muestras respiratorias y el LF-LAM en orina versus la LC-aNAAT en muestras respiratorias sola para la detección de la tuberculosis en adultos y adolescentes con VIH con sospecha de tuberculosis.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en Cochrane CENTRAL, MEDLINE, Embase, Science Citation Index-Expanded, Biosis Previews, Conference Proceedings Citation Index – Science, Scopus, WHO Global Index Medicus, ProQuest Dissertations & Theses, ClinicalTrial.gov y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS hasta el 3 de noviembre de 2023.
Criterios de selección
Se incluyeron los estudios que permitieron evaluar la exactitud diagnóstica de la prueba paralela y de la LC-aNAAT en muestras respiratorias en el mismo grupo de estudio. Los participantes fueron adultos y adolescentes (definidos como mayores de 10 años de edad) con VIH con sospecha de tuberculosis. Las pruebas de referencia utilizadas para la detección de la tuberculosis fueron microbiológicas o compuestas.
Además de los estudios publicados, se incluyeron datos no publicados proporcionados por autores de estudios bajo petición si eran los datos finales y se podían utilizar para comparar la exactitud diagnóstica de la prueba paralela con una de las pruebas componentes.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente mediante un formulario estándar y evaluaron la calidad metodológica con las herramientas QUADAS-2 y QUADAS-C. Se realizó un metanálisis bivariante de efectos aleatorios con enfoque bayesiano para calcular la sensibilidad, la especificidad y las diferencias absolutas entre las pruebas índice. Se realizaron análisis de subgrupos basados en la presencia de signos y síntomas, el recuento de células CD4 y el contexto clínico, así como análisis separados para las personas con un cribado positivo para tuberculosis, VIH avanzado o enfermedades graves.
Resultados principales
En 27 estudios con 12 651 participantes, de los cuales 2368 (19%) presentaban tuberculosis según una prueba de referencia microbiológica, el uso paralelo de la LC-aNAAT respiratoria y el LF-LAM en orina tuvo una sensibilidad agrupada del 77,5% (intervalo de credibilidad [ICr] del 95%: 73,4 a 81,3) y una especificidad del 89,4% (ICr del 95%: 85,8 a 92,3). En comparación con la LC-aNAAT respiratoria sola, la prueba paralela tuvo una sensibilidad de 6,7 (ICr del 95%: 3,8 a 10,7) puntos porcentuales mayor (certeza baja) y una diferencia de −6,8 (ICr del 95%: −9,5 a −4,7) puntos porcentuales en la especificidad (evidencia de certeza baja), con el uso de una prueba de referencia microbiológica.
En 23 estudios, 11 109 participantes, de los cuales 3723 (34%) presentaban tuberculosis según una prueba de referencia compuesta, la prueba paralela tuvo una sensibilidad agrupada del 67,6% (ICr del 95%: 59,9 a 74,6) y una especificidad agrupada del 96,2% (ICr del 95%: 92,8 a 98,1). En comparación con la LC-aNAAT respiratoria sola, la prueba paralela tuvo una sensibilidad 16,0 (10,7 a 22,9) puntos porcentuales mayor (evidencia de certeza baja) y una diferencia de −3,5 (ICr del 95%: −6,6 a −1,7) puntos porcentuales en la especificidad (evidencia de certeza muy baja), con el uso de una prueba de referencia compuesta.
Conclusiones de los autores
Para el diagnóstico de la tuberculosis en personas con VIH con sospecha de tuberculosis, la prueba paralela (LC-aNAAT en muestras respiratorias y LF-LAM en orina) mejora la sensibilidad a costa de una reducción de la especificidad en comparación con la LC-aNAAT en muestras respiratorias sola. El aumento de la sensibilidad se debe sopesar con la pérdida de especificidad, teniendo en cuenta la prevalencia variable de tuberculosis en diferentes contextos. En contextos de baja prevalencia, el uso de las pruebas en paralelo podría dar lugar a un gran aumento de los resultados falsos positivos. En contextos de alta prevalencia de tuberculosis, el beneficio de identificar a pacientes adicionales con tuberculosis en el sitio de atención probablemente supere el riesgo relativamente menor de sobretratamiento de los que no presentan tuberculosis.
Financiación
Fuentes internas: Liverpool School of Tropical Medicine (Reino Unido)
Fuentes externas: Foreign, Commonwealth and Development Office (FCDO), Reino Unido. Número de proyecto 300342-104; OMS, Prevención, diagnóstico, tratamiento, atención e innovación de la tuberculosis (PCI), Programa mundial de tuberculosis
Registro
Protocolo disponible en https://doi.org/10.1002/14651858.CD016070, versión publicada el 13 de mayo de 2024
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